原發(fā)性惡性食管黑色素瘤一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李 斌， 胡承江， 李久蕊， 湯顯斌， 李紅華

原發(fā)性食管惡性黑色素瘤(primary malignant melanoma of the esophagus, PMME)是一種較為罕見的食管惡性腫瘤，僅占食管原發(fā)性惡性腫瘤的0.1 %～ 0.2%[1]。我院于2011年2月收治PMME 1 例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對(duì)其臨床及病理特點(diǎn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者×××，男性，62歲，因胸骨后隱痛3個(gè)月，進(jìn)食后梗噎感1周入院。發(fā)病以來無惡心、嘔吐、嘔血等癥狀，既往體健，無吸煙、飲酒史，否認(rèn)任何慢性疾病及傳染病史。入院查體：一般狀態(tài)良好，全身皮膚、甲床、足底、肛門、口腔、鼻咽部黏膜未見色素斑及色素沉著，全身未觸及腫大淺表淋巴結(jié)，胸腹四肢未見異常。纖維胃鏡示進(jìn)鏡距門齒31～35 cm處食管前壁有一約2.5 cm×2.5 cm×2.0 cm不規(guī)則隆起，表面黏膜糜爛伴有淺潰瘍，質(zhì)脆易出血。內(nèi)鏡下鉗取3塊灰白粟粒大小黏膜組織活檢，鏡下見腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀彌漫性分布于鱗狀上皮下(見圖1)，細(xì)胞大小不等，呈圓形、多角形及不規(guī)則形，核大染色深，核仁明顯，胞質(zhì)少。免疫組織化學(xué)檢查：HMB45(+)(見圖2)，S-100(+)(見圖3)，Vimentin(+)，CK(-)，LCA(-)，CgA(-)，Syn(-)，CD99(-)，病理診斷為惡性黑色素瘤。

2011年2月15日在全麻下行腫物切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃及食管胃吻合術(shù)。術(shù)后組織標(biāo)本大體檢查：食管切段長7 cm，距上切緣1.5 cm處見一突向食管腔的隆起型腫塊，大小為2.5 cm×2.5 cm×2.0 cm，切面灰白實(shí)性，腫物主要位于黏膜下，肌層未見侵犯。顯微鏡下見：腫瘤細(xì)胞緊貼局部黏膜上皮基底層，主要位于黏膜下層，未達(dá)肌層，腫瘤細(xì)胞呈巢片狀或條索狀分布，排列松散，細(xì)胞中等大小，卵圓形或多角形，胞漿較少紅染，少數(shù)腫瘤細(xì)胞呈漿細(xì)胞樣；細(xì)胞核卵圓形，居中或偏位，核仁明顯(見圖4)。送檢食管周圍淋巴結(jié)3枚未見腫瘤轉(zhuǎn)移。免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果示HMB45(+)，S-100(+)，Vimentin(+)，CK(-)。確診為食管原發(fā)性惡性黑色素瘤，浸潤至食管黏膜下層，未見淋巴轉(zhuǎn)移。

圖1 腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀彌漫性分布于鱗狀上皮下(HE ×100)

圖2 腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)彌漫HMB45陽性(IHC SP法 ×200)

圖3 腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)彌漫S-100陽性(IHC SP法 ×200)

圖4 腫瘤細(xì)胞緊貼局部黏膜上皮基底層(HE ×100)

2 討論

2.1 PMME的臨床、病理特點(diǎn) Pava在1963年報(bào)道了食管黏膜有典型的黑色素細(xì)胞存在，從而為PMME的診斷提供了組織學(xué)依據(jù)，提示惡性黑色素瘤可作為一種原發(fā)腫瘤發(fā)生于食管。組織學(xué)上，正常食管黏膜基底層與固有層交界處的黑色素細(xì)胞可以異常增殖而發(fā)展為惡性黑色素瘤，故臨床上食管惡性黑色素瘤絕大多數(shù)是原發(fā)性的，轉(zhuǎn)移者極為罕見，文獻(xiàn)少見報(bào)道[2]。PMME多見于中老年人，男女比例為2∶1。PMME術(shù)前確診率非常低，其臨床特點(diǎn)為：(1)無特異癥狀，均經(jīng)食管鏡下活檢或術(shù)后病理證實(shí)。(2)上消化道造影多有典型表現(xiàn)，息肉樣充盈缺損，局部管腔擴(kuò)張，類似腔內(nèi)型食管癌，黏膜多光整，也有少數(shù)不光整，后者提示黏膜受侵破壞[3]。(3)食管鏡檢查腔內(nèi)黑色息肉樣腫物為其典型表現(xiàn)。PMME的病理特點(diǎn)為[4-5]：(1)多發(fā)于食管中、下段，常見單個(gè)或多個(gè)息肉狀，有蒂或廣基無蒂。多有色素沉著，也可無色素沉著。(2)鏡下見腫瘤細(xì)胞大小不等，呈圓形、多角形及不規(guī)則形，胞質(zhì)內(nèi)均可見黑色素顆粒。腫瘤細(xì)胞呈輻射狀生長，可侵入黏膜下層。

2.2 PMME的診斷與鑒別診斷 目前較為公認(rèn)的PMME診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)有典型的惡性黑色素瘤組織學(xué)圖像，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含有黑色素顆粒，或經(jīng)特殊染色或免疫組化證實(shí)；(2)腫瘤細(xì)胞來自鄰近的鱗狀上皮；(3)腫瘤附近的正常黏膜鱗狀上皮基底層含有黑色素顆粒細(xì)胞。(4)轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤和原發(fā)于食管的惡性黑色素瘤的組織學(xué)表現(xiàn)相同，光鏡下難以鑒別。須排除其他部位如皮膚、眼、肛門等處惡性黑色素瘤的轉(zhuǎn)移，方可診斷為PMME。本例鏡下具有惡性黑色素瘤的組織學(xué)圖像，免疫組織化學(xué)HMB45(+)，S-100(+)，Vimentin(+)，在腫瘤鄰近黏膜上皮的基底層內(nèi)觀察到黑色素顆粒的存在，臨床查體也未發(fā)現(xiàn)皮膚、眼、肛門及黏膜等部位有惡性黑色素瘤的可疑病灶，與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)基本相符。PMME在臨床上多表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難和胸骨后疼痛，因此首先要注意與食管癌的鑒別診斷，此外PMME具有多樣的細(xì)胞形態(tài)和組織學(xué)類型，需與發(fā)生于食管的其他疾病相鑒別：(1)低分化食管癌。臨床上多為鱗癌，少數(shù)為腺癌、小細(xì)胞未分化癌等，由于癌細(xì)胞分化程度低，形態(tài)學(xué)上有時(shí)很難與惡性黑色素瘤鑒別，但免疫組織化學(xué)顯示低分化癌CK(+)、HMB45(+)，而PMME則CK(-)、HMB45(+)。(2)原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neurotodermal tumour, PNET)。PNET是一種高度惡性小圓形細(xì)胞腫瘤，與PMME的鑒別主要借助免疫組化，前者CD99(+)，NSE(+)，HMB45(-)，而PMME則CD99(-)，NSE(-)，HMB45(+)。(3)淋巴瘤。當(dāng)PMME的腫瘤細(xì)胞小并呈彌漫性分布時(shí)，形態(tài)與淋巴瘤極為相似，但淋巴瘤LCA(+)、S-100(-)、HMB45(-)，而PMME LCA(-)、S-100(+)、HMB45(+)，以此可將兩者鑒別。

2.3 PMME的治療 惡性黑色素瘤早期可發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根治性切除加食管旁淋巴結(jié)清掃術(shù)是PMME的主要治療方法[6-7]，且首次手術(shù)最為重要。其他還有放療、化療及免疫治療，但確切療效報(bào)道不一[6, 8]。

綜上，PMME惡性程度高，預(yù)后差，確診須依靠組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)標(biāo)記，HMB45和S-100是PMME較為敏感的標(biāo)記物，行免疫組織化學(xué)檢查可提高PMME的術(shù)前確診率。

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