微導(dǎo)管超選擇化療栓塞治療肝癌的臨床研究

吳繼營， 劉賢團(tuán)， 嚴(yán)金柱， 劉偉波

肝癌的發(fā)病隱匿，早期常無癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多已至中晚期，喪失了手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。雖經(jīng)外科半個(gè)世紀(jì)的努力，但目前能手術(shù)切除者也只有10%～15%，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高[1]。介入治療是肝癌非手術(shù)療法中最常用的方法，目前主要以經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemotherapy embolization,TACE)為主，其中又包括超選擇性化療栓塞和選擇性化療栓塞兩種方法[2]。超選擇性化療栓塞部位為肝段或亞段血管，即可提高療效，同時(shí)又可減輕副反應(yīng)，故目前臨床更多的傾向于使用微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性插管化療。我院自2010年1月至2011年3月共對(duì)141例原發(fā)性肝癌行介入栓塞治療，分別采用超選擇性化療栓塞和選擇性化療栓塞兩種方法，比較兩種方法的優(yōu)劣，分析微導(dǎo)管超選擇化療栓塞治療肝癌的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入本研究的141例是2010年1月至2011年3月入住我院，其中男83例，女58例。年齡41～78歲，中位年齡63歲。全部病例均經(jīng)臨床，影像學(xué)(超聲、CT、MRI、肝動(dòng)脈造影)，AFP等檢查確診為原發(fā)性肝癌。臨床分期均為Ⅲ期或Ⅳ期，肝功能為Child A級(jí)或B級(jí)。141例中隨機(jī)分組，63例采用5F導(dǎo)管行選擇栓塞治療(普通栓塞組)，78例采用3F同軸微導(dǎo)管行超選擇栓塞治療(微導(dǎo)管栓塞組)。兩組患者的年齡、性別、臨床分期、肝功能等差異不明顯，具有一定的可比性。

1.2 介入治療方法

患者平臥手術(shù)臺(tái)，常規(guī)消毒鋪巾，腹股溝區(qū)局麻后采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管。

1.2.1 普通插管組 將5F導(dǎo)管選擇性插至肝固有動(dòng)脈，以低壓流控法注入碘油化療乳劑(碘化油+表阿霉素+絲裂霉素+5-氟尿嘧啶)，最后注入明膠海綿行栓塞至滿意。藥物用量依據(jù)肝癌病灶大小、數(shù)量及患者的肝腎功能情況適當(dāng)調(diào)節(jié)。生理鹽水沖管后退出導(dǎo)管，拔出鞘管，穿刺點(diǎn)手壓15～20 min后再彈力繃帶局部加壓包扎送回病房。術(shù)后穿刺側(cè)肢體需制動(dòng)，臥床8～12 h，觀察生命體征、穿刺點(diǎn)有無出血和雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

1.2.2 微導(dǎo)管栓塞組 在選擇性插管的基礎(chǔ)上，將3F微導(dǎo)管同軸進(jìn)入5F導(dǎo)管內(nèi)，經(jīng)腹主動(dòng)脈逆行向上，管頭在主動(dòng)脈弓處塑形，向下選擇插入腹腔干動(dòng)脈，行腹腔干動(dòng)脈DSA造影，觀察肝動(dòng)脈走行及有無血管變異，若發(fā)現(xiàn)肝臟某區(qū)域血管稀少或缺乏則探查其他血管，此時(shí)常需行選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影以發(fā)現(xiàn)異位起源的肝動(dòng)脈或側(cè)支供養(yǎng)血管。在仔細(xì)分析造影表觀，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目及供血?jiǎng)用}及門靜脈是否有癌栓。超選腫瘤所在肝葉動(dòng)脈，或直接超選腫瘤供血?jiǎng)用}，再次DSA造影，顯示腫瘤血管，觀察腫瘤染色情況，有無門靜脈瘺或動(dòng)靜脈瘺。如存在動(dòng)靜脈瘺，則將微導(dǎo)管插越過瘺口行病灶栓塞化療，然后退管至瘺口附近栓塞瘺口，這樣可避免碘油引起肺梗死和顯著降低門靜脈壓。所用藥物及術(shù)后處理同普通插管組。

1.3 療效評(píng)定

觀察患者臨床癥狀及體征改善情況，術(shù)后2周測(cè)定血清甲胎蛋白(AFP)，通過其值的變化來評(píng)價(jià)近期療效。定期檢查肝功能、血常規(guī)，評(píng)價(jià)肝功能的損傷程度和化療副反應(yīng)。復(fù)查B超及CT以觀察腫瘤大小變化、碘油聚積情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。所測(cè)數(shù)據(jù)應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表1可見，微導(dǎo)管栓塞組的插管成功率、化療反應(yīng)、肝功能指標(biāo)、瘤體縮小程度、1年生存率等均好于普通栓塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

3 討論

原發(fā)性肝癌(HCC)是一種惡性程度很高的腫瘤，大多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時(shí)已無外科手術(shù)指征，不能手術(shù)切除的中晚期肝癌患者的平均生存期僅為3～6個(gè)月。肝動(dòng)脈灌注化療栓塞(TACE)是目前公認(rèn)的原發(fā)性肝癌非手術(shù)療法的首選方法。微導(dǎo)管肝內(nèi)動(dòng)脈超選擇性化療栓塞術(shù)是在普通經(jīng)導(dǎo)管肝內(nèi)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)、創(chuàng)新而成。因肝段動(dòng)脈細(xì)小，采用3F同軸微導(dǎo)管行超選擇肝段、肝亞段或腫瘤供血?jiǎng)用}插管，可把導(dǎo)管放置在腫瘤供血肝段以下動(dòng)脈，碘油可經(jīng)末梢動(dòng)脈-靜脈或動(dòng)脈-門靜脈間的潛在吻合達(dá)到栓塞肝動(dòng)脈和末梢門靜脈的雙重栓塞目的[3]。栓塞是針對(duì)腫瘤所在的肝段，因此能夠最大程度地減少肝實(shí)質(zhì)損傷，使肝功能損害程度最小[4]。本研究結(jié)果顯示，微導(dǎo)管超選擇性化療栓塞組術(shù)后反應(yīng)輕微，栓塞綜合征(如惡心、嘔吐、發(fā)熱等)及肝功能損傷均較普通選擇性化療栓塞組輕微。同時(shí)由于阻斷了腫瘤周邊的門靜脈供血，從而造成瘤體及包膜浸潤更完全的壞死，減少了腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。而抗癌藥物與碘化油共同濃聚在腫瘤局部并緩慢釋放，又起到長期化療的作用，進(jìn)一步提高了抗癌效果[5]。本研究結(jié)果顯示，微導(dǎo)管超選擇性化療栓塞組患者術(shù)后的AFP水平明顯下降，瘤體縮小明顯，患者帶瘤 1年生存率明顯提高。

表1 普通栓塞組和微導(dǎo)管栓塞組各項(xiàng)觀察指標(biāo)的對(duì)比

微導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，不會(huì)對(duì)血管壁產(chǎn)生張力而適應(yīng)其走行[6]，微導(dǎo)管肝內(nèi)動(dòng)脈超選擇插管技術(shù)造影，可避免部分乏血型、位于肝周邊臨床小癌的漏診，進(jìn)一步了解瘤灶形態(tài)以便準(zhǔn)確分型。肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)和中晚期肝癌，腫瘤的供血?jiǎng)用}常迂曲移位或異常供血，僅使用常規(guī)導(dǎo)管和泥鰍導(dǎo)絲，不能完成超選擇性插管。如用常規(guī)導(dǎo)管強(qiáng)行超選擇插管，可引起動(dòng)脈痙攣或血管內(nèi)膜剝脫而影響進(jìn)一步操作。而微導(dǎo)管對(duì)血管壁的張力極小，有利于增加插管成功率和減少并發(fā)癥。一般超選擇容易時(shí)，可將微導(dǎo)管與微導(dǎo)絲鎖定一起跟進(jìn)。如超選困難時(shí)，則需要先進(jìn)微導(dǎo)絲再跟進(jìn)微導(dǎo)管。行栓塞治療需在熒光屏監(jiān)視下緩慢注入碘油，注射過程中，仔細(xì)觀察碘油的流向和聚集情況，碘油若反流和血管持續(xù)鑄型，應(yīng)停止注射。如腫瘤有多條供血?jiǎng)用}或肝外動(dòng)脈寄生供血，應(yīng)同時(shí)分別插管栓塞。力求使腫瘤完全栓塞，腫瘤內(nèi)碘油均勻聚集。栓塞過程中，如患者疼痛明顯，可經(jīng)導(dǎo)管注入少量利多卡因，再行栓塞治療。本研究結(jié)果顯示，微導(dǎo)管超選擇插管化療栓塞組插管成功率及碘油致密充填例數(shù)均比普通選擇性化療栓塞組高。

總之，微導(dǎo)管超選擇插管化療栓塞術(shù)的操作并不復(fù)雜，因?qū)Ч芗?xì)小、柔軟，使超選擇插管的成功率提高，且療效好，術(shù)后并發(fā)癥少，并能最大限度的保護(hù)肝組織，更符合惡性腫瘤的治療原則，即以盡可能小的代價(jià)達(dá)到對(duì)腫瘤的控制。有效地改善了患者的生存質(zhì)量、減輕痛苦和延長生存期?？梢蕴娲?jīng)普通導(dǎo)管肝內(nèi)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，是肝癌綜合治療中不可缺少的治療手段。

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