腫瘤整形外科技術(shù)在頭皮腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

張茂紅， 杜慶安， 李 侃

由于頭皮是一特殊的組織結(jié)構(gòu)區(qū)域，對于較大的頭皮腫瘤切除后繼發(fā)缺損創(chuàng)面的修復(fù)與重建歷來是困擾臨床?？漆t(yī)生的一大難題。繼發(fā)缺損創(chuàng)面最好應(yīng)得到與原來組織相近的外形和功能修復(fù)，否則不但影響整體外觀形態(tài)，也直接使正常的生活和社會(huì)交往受到限制[1]。隨著臨床多學(xué)科專業(yè)技術(shù)的不斷整合與發(fā)展，應(yīng)用整形外科技術(shù)處理頭皮腫瘤切除后的繼發(fā)缺損創(chuàng)面逐漸顯示其獨(dú)特的優(yōu)勢和巨大的發(fā)展?jié)摿?。本文回顧性總結(jié)1999年至今我院收治的38例頭皮腫瘤切除與創(chuàng)面修復(fù)、重建的臨床體會(huì)，并探討其優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例患者，男21例，女17例；年齡17～84歲，平均55歲。其中，鱗狀細(xì)胞癌7例，基底細(xì)胞癌6例，脂溢性角化病5例，海綿狀血管瘤5例，巨大疣狀痣3例，頭皮巨大神經(jīng)纖維瘤3例，腦回樣病變2例，惡性黑色素瘤2例，毛根鞘癌2例，纖維肉瘤2例，慢性潰瘍癌變1例。缺損面積范圍為3.5 cm×3.0 cm～18.0 cm×10.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

對良性腫瘤均沿病變邊緣切除病灶；基底細(xì)胞癌切緣一般距病變緣0.5～1.0 cm；其他惡性腫瘤切緣距瘤緣一般為1.0～3.0 cm。惡性腫瘤均經(jīng)冰凍切片初步確定切緣陰性。另有3例行同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。對繼發(fā)缺損創(chuàng)面的修復(fù)方法根據(jù)缺損的位置、范圍、毀損深度、患者年齡、全身狀況、經(jīng)濟(jì)承受能力及是否能保證后續(xù)復(fù)查與體檢等情況選擇。本組的修復(fù)方法分別為植皮修復(fù)缺損4例；行分次切除病灶5例(脂溢性角化病3例，巨大疣狀痣2例)；皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)7例；鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)21例(其中滑行推進(jìn)皮瓣3例、“O-Z”形皮瓣5例、單向或雙向舌形“S”鄰位皮瓣13例)；1例頭皮巨大缺損行吻接血管的游離大網(wǎng)膜+游離皮片移植修復(fù)。切取皮瓣的大小范圍為2.5 cm×2.0 cm～15.0 cm×8 cm；植皮者切取皮片大小范圍為2.0 cm×1.6 cm～18.0 cm×10.0 cm，采用中厚皮片或全厚皮片移植。對皮膚惡性腫瘤術(shù)后根據(jù)病理類型輔以化學(xué)治療或放射治療。

2 結(jié)果

本組38例手術(shù)過程順利。術(shù)后1例皮膚軟組織擴(kuò)張器外露；4例皮瓣遠(yuǎn)端小部分壞死，創(chuàng)面延期愈合；1例因游離移植之大網(wǎng)膜壞死而經(jīng)顱骨鉆孔，待肉芽生長后重新植皮修復(fù)；3例移植的皮片小部分表皮壞死(10%～15%)或水皰形成，經(jīng)換藥后延期愈合。其余29例傷口均Ⅰ期愈合，術(shù)后10～14天拆線。20例經(jīng)3個(gè)月～12年隨訪，1例因所植皮片部分菲薄而出現(xiàn)小面積潰瘍，經(jīng)再次植皮后痊愈；2例死于腫瘤肺部轉(zhuǎn)移；1例死于腦溢血；其余16例創(chuàng)面修復(fù)與重建部位形態(tài)均非常滿意。

3 討論

3.1 腫瘤整形外科技術(shù)的產(chǎn)生

隨著腫瘤綜合治療技術(shù)的發(fā)展，大部分患者的生存期得以延長，患者對生存質(zhì)量要求也日趨增高。當(dāng)前，臨床醫(yī)療圍繞著“以患者為中心”這一理念，不斷涌現(xiàn)出多學(xué)科相互融合、共同診治病患的成功案例，腫瘤整形外科技術(shù)的出現(xiàn)與發(fā)展也正是順應(yīng)這個(gè)發(fā)展潮流。應(yīng)用腫瘤外科原則與技術(shù)盡可能地徹底清除體表軟組織腫瘤，再利用整形外科特有的“修殘補(bǔ)缺”?？萍夹g(shù)完美地修復(fù)腫瘤切除后的缺損創(chuàng)面，使其恢復(fù)較好的形態(tài)與功能，尤其是對口腔頜面、頭面部、胸壁乳腺和會(huì)陰部等對外形和功能要求較高部位的腫瘤手術(shù)時(shí)更是如此[2]，為患者治愈腫瘤、提高生存質(zhì)量、減輕或消除心理負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自信心創(chuàng)造了良好的條件。由此，應(yīng)運(yùn)而生了一項(xiàng)新的專業(yè)技術(shù)——腫瘤整形外科技術(shù)(oncoplasty surgery)。頭皮是體表腫瘤中較為常見的發(fā)生部位，因其獨(dú)特的位置與結(jié)構(gòu)特征，頭皮腫瘤切除后往往不能直接縫合。如何修復(fù)腫瘤切除后所遺留的大面積頭皮缺損，是腫瘤整形外科醫(yī)生面臨的一大難題。針對這一難題，理想的解決方式是既完好地修復(fù)缺損創(chuàng)面，又恢復(fù)顱面的原始外觀及良好的毛發(fā)覆蓋。在制定手術(shù)方案時(shí)，即應(yīng)根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位、類型及侵犯深度，按無菌、無創(chuàng)及無播散的腫瘤外科操作原則徹底清除腫瘤；同時(shí)遵循對稱、協(xié)調(diào)、微創(chuàng)、隱蔽的整形美容技術(shù)理念[3]，最大限度地恢復(fù)術(shù)區(qū)原有外形，盡可能在頭面部不留下任何形式的不良隱患。

3.2 腫瘤切除范圍與深度

由于皮膚惡性腫瘤大都邊界不清，如浸潤皮下軟組織者，不徹底切除，極易復(fù)發(fā)，這與其生物學(xué)特性有關(guān)，腫瘤可形成假包膜，浸潤生長范圍可超出包膜外，若切除范圍和深度不足，則易導(dǎo)致復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前即確診為良性腫瘤者，則可在術(shù)前評估腫瘤切除后繼發(fā)創(chuàng)面需采取何種修復(fù)方式，可以一次全部切除或分次切除，單純直接縫合，本組3例脂溢性角化病，2例巨大疣狀痣即采取此種方式。對于惡性腫瘤者，安全的切除范圍是防止局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。切除范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤的類型、大小、周圍皮膚活動(dòng)性及腫瘤距周圍組織器官的遠(yuǎn)近程度來決定。對于分化較好的基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌切除范圍應(yīng)包括周緣0.5～2.0 cm的正常皮膚；分化程度差、惡性程度高的肉瘤、黑色素瘤切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣至少3 cm。病灶切除的深度也應(yīng)根據(jù)病灶所在部位、腫瘤類型和侵犯深度而定。頭皮的腫瘤應(yīng)切至帽狀腱膜層，若為惡性腫瘤，則需一并切除受侵犯的骨膜、顱骨和硬腦膜等[4]。可利用 Mohs外科技術(shù)經(jīng)快速病理檢查確定安全切緣，以最大程度達(dá)到既完全切除病變組織，又減少對正常周緣組織的損傷，以利缺損創(chuàng)面的修復(fù)。是否做淋巴結(jié)清掃應(yīng)根據(jù)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而定，目前大多不主張做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃[4]。實(shí)施前哨淋巴結(jié)檢測對實(shí)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃與否有指導(dǎo)作用。

3.3 整形技術(shù)是修復(fù)頭皮缺損的必要手段

修復(fù)腫瘤切除后所遺留的缺損創(chuàng)面方式有多種選擇，應(yīng)根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)條件、治療時(shí)間的長短、病損部位和缺損的程度來進(jìn)行選擇?？傮w原則是盡可能采用就近取材、操作簡便及損傷較小的修復(fù)方式。皮瓣因有自身的供血體系，切取組織的厚度可與腫瘤切除后創(chuàng)傷缺損的深度相似而得到廣泛應(yīng)用，其中又以鄰近隨意皮瓣最為常用，其取材方便；皮瓣成活后的顏色、質(zhì)地與周圍相近，無攣縮；抗感染能力強(qiáng)；又不破壞身體其他部位組織與外形[1]。另外，當(dāng)缺損較小、周圍皮膚較為松弛、創(chuàng)面對合無過大張力時(shí)，在注意瘢痕隱蔽性的同時(shí)可行直接拉攏縫合[5]。對于缺損創(chuàng)面巨大、無法用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，若創(chuàng)面平坦，無顱骨外露者，可選用中厚皮片或全厚皮片修復(fù)，供區(qū)一般選擇在腹部或大腿部等相對隱蔽處。

3.3.1 鄰近頭皮瓣修復(fù)頭皮缺損 由于頭皮有毛發(fā)這一獨(dú)特性，人體無其他足量的相似組織可替代[6]。當(dāng)頭皮惡性腫瘤及較大的良性腫瘤行橢圓形或圓形切除后，頭皮出現(xiàn)較大范圍的創(chuàng)傷缺損，又因頭皮松動(dòng)性較差，創(chuàng)面往往不能直接縫合封閉。從操作難易、療程長短、美容效果等方面綜合考慮，即時(shí)采用鄰近皮瓣修復(fù)最為可行。邢新等[7]介紹了應(yīng)用O-Z皮瓣修復(fù)面積小于6 cm×6 cm的頭皮腫瘤切除后創(chuàng)面缺損的成功經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為這是一種簡單易行、效果可靠的修復(fù)方法。本組有5例采用此法，但由于切取“Z”形皮瓣時(shí)瓣端過于“銳利”，易出現(xiàn)銳角瓣端因缺血而造成的表皮部分壞死，雖不影響愈合，但仍顯不足(見圖1)。我們采用單向或雙向“舌形”鄰近皮瓣(亦稱“S”形皮瓣)轉(zhuǎn)移修復(fù)較大頭皮缺損，皮瓣切取最大面積為15 cm×8 cm，修復(fù)缺損最大面積為9 cm×8 cm，傷口愈合后毛發(fā)生長完全覆蓋了手術(shù)瘢痕，效果較好(見圖2)。亦有報(bào)道[8-9]利用經(jīng)吻合支跨區(qū)供血的反流軸型皮瓣一次性修復(fù)大面積復(fù)雜性頭皮缺損，最大可修復(fù)近全頭皮1/2的缺損面積，但供瓣區(qū)需用植皮來解決，且有時(shí)需要二次修復(fù)，才能達(dá)到生理外觀的再塑造。當(dāng)缺損面積巨大、伴骨骼缺損或洞穿性缺損時(shí)，則需進(jìn)行吻接血管的遠(yuǎn)位皮瓣游離移植來修復(fù)，但此修復(fù)手段更為復(fù)雜且并發(fā)癥較多，因此僅在其他方法不適用時(shí)才予以考慮。本組有1例頭皮鱗狀細(xì)胞癌切除后造成頭皮巨大缺損(12 cm×11 cm)，應(yīng)用大網(wǎng)膜+皮片游離移植后，出現(xiàn)了大網(wǎng)膜壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

目前對惡性腫瘤切除后皮膚缺損的修復(fù)方法尚存爭議。因?yàn)槠つw惡性腫瘤切除后極易出現(xiàn)局部病灶復(fù)發(fā)，行皮瓣修復(fù)后，不易早期發(fā)現(xiàn)其下方的復(fù)發(fā)病灶；而行薄中厚皮游離植皮術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，可更早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，以便早期處理。

圖1 頭皮疣狀痣切除后O-Z皮瓣修復(fù)效果

圖2 頭皮鱗癌切除后舌形皮瓣修復(fù)效果

3.3.2 皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù) 自1976年Radovan發(fā)明可控式擴(kuò)張器以來，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床。使用擴(kuò)張器可以增加“額外”的頭皮，既補(bǔ)充了供區(qū)的不足，又滿足了缺損創(chuàng)面的修復(fù)，為缺損頭皮組織修復(fù)開辟了一條新途徑[10]。正如張滌生院士所說：“組織擴(kuò)張技術(shù)是整形外科歷史上最有創(chuàng)造性的成就，其改變了整形外科拆東墻補(bǔ)西墻的一貫做法，許多患者得到了前所未有的滿意結(jié)果。”目前皮膚擴(kuò)張術(shù)的適應(yīng)證有[11]：(1)片狀的瘢痕性禿發(fā)或部分顱骨外露；(2)面頸部瘢痕(包括增生與攣縮)；(3)體表良惡性腫瘤(巨痣、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、基底細(xì)胞癌、鱗癌等)及文身；(4)耳、鼻、陰囊、乳房、拇指再造；(5)身體各部的瘢痕、皮膚缺損、骨外露及深部需要修復(fù)重建者。通過臨床觀察，在皮膚軟組織擴(kuò)張期間并未出現(xiàn)腫瘤快速生長及擴(kuò)散現(xiàn)象。本組早期對2例頭皮基底細(xì)胞癌患者實(shí)施了皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)，其中1例已生存12年。但也應(yīng)注意皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)存在的兩個(gè)主要缺點(diǎn)，一是療程較長，需二次手術(shù)，有延誤腫瘤治療之嫌；二是擴(kuò)張器可能外露(本組1例)及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高。

3.4 術(shù)中注意事項(xiàng)

在對頭皮腫瘤切除與缺損修復(fù)中應(yīng)注意：(1)術(shù)前做好周密的設(shè)計(jì)，術(shù)者應(yīng)具有扎實(shí)的腫瘤整形外科專業(yè)技術(shù)。(2)雖然頭皮血供豐富，但在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)仍應(yīng)盡可能沿主要血管走行方向考慮，長寬比例可為1.5∶1～4∶1。同時(shí)應(yīng)考慮毛發(fā)生長方向的一致性。(3)術(shù)中在切除惡性腫瘤后應(yīng)更換手術(shù)器械和手套，以避免腫瘤醫(yī)源性種植于皮瓣及肌皮瓣供區(qū)[12]。(4)皮瓣剝離層次要準(zhǔn)確，動(dòng)作應(yīng)輕柔。(5)較大的皮瓣下應(yīng)常規(guī)放置引流，并適當(dāng)加壓包扎，以防皮瓣下積血導(dǎo)致皮瓣壞死或繼發(fā)感染。

總之，頭皮腫瘤切除后缺損創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)治療的總體原則是：“寧簡勿繁，寧近勿遠(yuǎn)，能同勿異，寧帶蒂勿游離”，爭取Ⅰ期完成切除和修復(fù)手術(shù)，根據(jù)不同的病因及缺損部位的解剖生理特點(diǎn)，靈活運(yùn)用整形美容外科的技術(shù)進(jìn)行修復(fù)。在選擇修復(fù)方式上，應(yīng)注意個(gè)體差異與人性化理念，以不增加并發(fā)癥及繼發(fā)畸形為前提，同時(shí)應(yīng)最大限度地減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間。

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