中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌圍手術(shù)期肺功能的保護

楊魯民， 矯文捷， 陳 巖， 申瑞娟， 劉慧松

肺癌是人類常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率逐年增加，臨床上慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)合并肺癌并不少見。近十年來隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，使一些中重度COPD合并肺癌的患者獲得了手術(shù)治療的機會。從2004年1月至2011年10月，我科對26例中重度COPD合并早期肺癌的患者在圍手術(shù)期給予適當?shù)木C合治療以改善肺功能的基礎(chǔ)上，實施肺癌切除術(shù)，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從中重度COPD合并肺癌的住院患者中選出經(jīng)術(shù)前綜合治療肺功能有所改善的26例，其中男19例，女7例。年齡45～70歲，平均60.6歲。全組初診時經(jīng)肺功能測定和動脈血氣分析，均有不同程度的肺通氣功能障礙，按中華醫(yī)學會呼吸病學分會COPD嚴重程度分級標準[1]評估，中度通氣功能障礙22例，重度4例。肺癌病理類型：鱗癌14例，腺癌11例，肺泡細胞癌1例。根據(jù)國際抗癌協(xié)會(UICC)2009年修訂的第七版肺癌TNM分期標準[2]進行肺癌分期：ⅠA 期2例，ⅠB 期5例，ⅡA期12例，ⅡB期7例。

1.2 手術(shù)方式 采用胸腔鏡輔助小切口9例，后外側(cè)切口8例，腋下Muscle-Sparing切口5例，腋下改良小切口4例。行單肺葉切除術(shù)15例(右上葉6例，左上葉2例，右中葉3例，右下葉1例，左下葉3例)，肺段切除術(shù)6例，肺楔形切除術(shù)5例。

1.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前針對性給予支氣管擴張劑異丙托溴銨500 μg霧化吸入，4次/日；或噻托溴銨18 μg，干粉吸入，1次/日。對長期使用抗膽堿能藥物且病情較重的患者聯(lián)合應(yīng)用沙美特羅/替卡松粉吸入劑，50 μg/250 μg，2次/日。同時給予氧療和呼吸康復(fù)訓(xùn)練，不少于2周，酌情抗感染，以改善術(shù)前肺功能，增加手術(shù)耐受性。術(shù)中嚴格掌握切除范圍，盡可能減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間。術(shù)后繼續(xù)使用支氣管擴張劑，輔以布地奈德混懸液和氨溴索，以利于通氣和排痰，酌情給予機械輔助通氣，盡早開始呼吸和呼吸肌訓(xùn)練，促進術(shù)后肺功能康復(fù)。

1.4 評價指標 分別記錄手術(shù)前綜合治療前后以及手術(shù)后第1個月和第3個月的每分鐘最大通氣量(maximal voluntary ventilation, MVV)、第一秒用力呼氣量 (forced expiratory volume in one second, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)及血氧飽和度(SpO2)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前綜合治療后肺功能和血氣分析情況 26例患者術(shù)前經(jīng)綜合治療，肺功能各項指標如MVV、FEV1、FVC均明顯改善(P<0.01)，動脈血氣分析亦顯示PaO2、SpO2上升(P<0.05)，PaCO2顯著下降(P<0.01)，見表1。

表1 術(shù)前綜合治療后肺功能和血氣分析的變化±s)

2.2 術(shù)后肺功能和血氣分析隨訪情況 因術(shù)后早期切口因素的影響，造成肺功能測定困難，故于術(shù)后第1個月測定肺功能，結(jié)果顯示MVV、FEV1和FVC仍低于術(shù)前綜合治療后水平(P<0.05)；恢復(fù)至第3個月時，三項指標均達術(shù)前綜合治療后水平(P>0.05)，見表2。因術(shù)后早期采用機械輔助通氣或持續(xù)吸氧使PaO2和SpO2人為增高，數(shù)據(jù)無統(tǒng)計價值，故亦于術(shù)后第1個月進行動脈血氣分析，結(jié)果顯示PaO2和SpO2與術(shù)前綜合治療后相比已無顯著差異(P>0.05)，PaCO2則高于術(shù)前(P<0.05)；至術(shù)后第3個月，三項指標均已達術(shù)前綜合治療后水平(P>0.05)，見表3。至術(shù)后第6個月，受訪5例各項指標較穩(wěn)定，因例數(shù)較少，故未入表。

表2 術(shù)后第1個月及第3個月的肺功能

表3 術(shù)后第1個月及第3個月的動脈血氣分析

2.3 術(shù)后情況 26例手術(shù)均較順利，術(shù)后7例(26.9%) 發(fā)生肺及心血管并發(fā)癥，其中出現(xiàn)2 種以上并發(fā)癥者4 例。包括心律失常4例，肺部感染3 例，呼吸衰竭2 例，肺不張1 例，支氣管胸膜瘺1例，肺栓塞1例。4例重度及9例中度呼吸功能障礙者術(shù)后帶氣管插管回監(jiān)護室，給予呼吸機輔助呼吸，最長9天，平均2.3天。24例成功拔管后給予面罩無創(chuàng)性序貫雙水平氣道正壓通氣(BiBAP)3～16天，平均6.7天。術(shù)后死亡2例(7.7%)，分別于術(shù)后第4和第6 天死于呼吸衰竭和肺栓塞，另24例康復(fù)出院。術(shù)后平均住院時間25天，最長169天。

3 討論

3.1 病例選擇 目前，肺減容術(shù)可有效改善中重度COPD的肺功能已被廣泛證實[3-4]， 近年來隨著圍手術(shù)期內(nèi)外科綜合醫(yī)護水平的提高，對中重度COPD合并肺癌患者的手術(shù)治療已逐漸開展[5-6]。我院從2000年起開展此項手術(shù)，出于安全考慮，病例選擇的原則為：(1)Ⅰ～Ⅱ期外周型肺癌且不伴有糖尿病、肝腎功能障礙、營養(yǎng)不良的患者。(2)術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療肺功能有所改善，并在肺功能檢查的基礎(chǔ)上，進一步行吸氧前、后動脈血氣的檢測，靜息時吸氧前PaO2>60 mmHg，PaCO2<50 mmHg，SpO2>90 %；吸純氧10 min后PaO2>200 mmHg，PaCO2<50 mmHg，SpO2>95 %時，可考慮手術(shù)。(3)對于癥狀、氣流受限、運動耐量等未得到有效改善的COPD患者，應(yīng)暫不手術(shù)。

3.2 圍手術(shù)期支氣管擴張劑的應(yīng)用 開胸手術(shù)可導(dǎo)致肺功能下降，且術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的可能會增加2.7～ 4.7倍[7]。因此，圍手術(shù)期的肺功能保護尤顯重要。保護措施應(yīng)從術(shù)前開始，并貫穿術(shù)中和術(shù)后。我們的體會是在圍手術(shù)期綜合治療中最重要的是支氣管擴張劑適量適時的應(yīng)用。

圍手術(shù)期霧化吸入型抗膽堿藥物可有效降低迷走神經(jīng)張力，緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)，預(yù)防支氣管痙攣及其他圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥，是保障患者“快速康復(fù)”的重要措施之一。2007年以前我們主要選用異丙托溴銨，其有見效快，可迅速降低肺阻力，改善肺順應(yīng)性，預(yù)防和解除支氣管痙攣，提升COPD患者的肺功能和血氧濃度的優(yōu)勢。缺點是作用時間短，會出現(xiàn)較大的晝夜氣道壓差變化。近年部分患者選用噻托溴銨，該藥物可通過選擇性阻斷氣道平滑肌上M3受體而發(fā)揮長達24 h的支氣管擴張效應(yīng)，比異丙托溴銨的支氣管擴張作用更強且持久，特別是在 FEV1谷值反應(yīng)方面明顯優(yōu)于異丙托溴銨，消除了夜間支氣管因藥效下降而出現(xiàn)回縮甚至痙攣現(xiàn)象，減少了肺功能的反復(fù)波動[8]。此外，噻托溴銨對膽堿能受體的阻滯不僅可使支氣管平滑肌舒張，亦可減少杯狀細胞分泌黏液，減少痰量，咳痰癥狀隨之改善。有研究報道，噻托溴銨用藥后FEV1均值曲線在第8天與第92天、第344天大致相同。這說明噻托溴銨的支氣管擴張效能在7天后基本穩(wěn)定，且有持久的改善肺功能作用[9]。沙美特羅是β2受體激動劑，通過與受體外點的結(jié)合，抑制組胺等肥大細胞介質(zhì)的釋放，起到針對組胺誘導(dǎo)的支氣管收縮的保護作用，產(chǎn)生至少持續(xù)12小時的支氣管擴張作用。Johnson等[10]推薦沙美特羅可作為臨床治療中重度穩(wěn)定期COPD的一線藥物。本組對部分長期使用抗膽堿能藥物且病情較重的患者交替或聯(lián)合應(yīng)用沙美特羅/替卡松粉吸入劑，以圖在圍手術(shù)期最大程度的改善肺功能。

3.3 圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 COPD是一種慢性炎癥性疾病，2009慢性阻塞性肺病全球倡議推薦的COPD治療策略提示，反復(fù)急性加重的COPD患者可加用吸入型糖皮質(zhì)激素[11]。替卡松和布地奈德可作用于炎癥的多個環(huán)節(jié)，有效抑制氣道中免疫細胞的活性，抑制多種炎癥細胞的活化和炎性因子的生成，減少炎性介質(zhì)的釋放和腺體分泌，減輕黏膜水腫，降低氣道高反應(yīng)性。有研究證實，霧化吸入布地奈德可快速改善FEV1和PaO2，是一種安全有效的替代全身性激素治療COPD急性發(fā)作的方法[12]。我們體會：對術(shù)后患者應(yīng)盡早在霧化液中聯(lián)合使用布地奈德，可起到防治COPD急性發(fā)作和減輕術(shù)中氣管插管所導(dǎo)致的黏膜水腫等多重作用。

3.4 手術(shù)方法及切除范圍 對肺功能較差的中重度COPD合并肺癌患者應(yīng)盡量選擇小切口術(shù)式，避免肋椎關(guān)節(jié)過度牽拉受損，減少呼吸肌破壞，這有利于胸式呼吸的恢復(fù)，且可縮短手術(shù)時間。切除腫瘤及腫瘤鄰近的過度充氣肺組織后，理論上可達到肺減容的效果，切除范圍除腫瘤外以15%～30%肺組織為宜[13]，以利于肺功能的改善。對合并肺大皰的患者，則在楔形切除腫瘤后應(yīng)另行肺大皰減容切除。

3.5 呼吸康復(fù)訓(xùn)練與呼吸機支持 呼吸康復(fù)訓(xùn)練包括呼吸訓(xùn)練和呼吸肌訓(xùn)練，術(shù)前應(yīng)不少于2周，具體的過程我們曾撰文[14]詳述，在此基礎(chǔ)上我們又增加了適應(yīng)性下肢訓(xùn)練。本組最長者呼吸康復(fù)訓(xùn)練達5個月，肺功能改善明顯。

對術(shù)后呼吸困難者應(yīng)給予呼吸機輔助呼吸，可迅速糾正缺氧和排出CO2，呼吸機通?？刹捎脡毫χС滞?PSV)、同步間歇指令通氣(SIMV)或呼氣末正壓通氣(PEEP)等模式。拔除氣管插管后，可酌情采用BiPAP過渡。BiPAP為無創(chuàng)面罩通氣，與自主呼吸可同步進行，避免了人機對抗現(xiàn)象，減少了氣壓傷和鎮(zhèn)靜藥的使用，使患者感覺較為舒適。術(shù)后自主呼吸良好但血氣分析仍表現(xiàn)為呼吸衰竭的患者可用BiPAP連續(xù)或間歇輔助通氣，可避免重復(fù)氣管插管或氣管切開，有效縮短恢復(fù)時間[15]。

3.6 輔助排痰 COPD以小氣道病變?yōu)橹?，支氣管及以下的深部痰液和痰痂很難排出，致使患者喘憋癥狀加重，呼吸肌疲勞，呼吸道感染反復(fù)發(fā)生，甚至造成術(shù)后脫機困難。我們認為，(1)對于可自主咳痰的患者，圍手術(shù)期應(yīng)用抗膽堿能藥物常規(guī)聯(lián)合氨溴索霧化吸入，可在舒張并濕化氣道的基礎(chǔ)上，溶解和稀釋氣道內(nèi)黏痰，利于痰液排出。除此而外，氨溴索靜脈注射也是重要的排痰措施。近年有文獻[16]提出在微創(chuàng)胸外科術(shù)后可大劑量應(yīng)用氨溴索靜脈注射排痰， 但對此目前仍存在使用不便和循證依據(jù)不足的問題。本組患者單日最大劑量曾達3 000 mg，多數(shù)患者單日劑量為120～450 mg。臨床上應(yīng)根據(jù)病情、痰的性狀、痰量以及療效等選擇具體用量。(2)對自主咳痰困難的患者，首先應(yīng)強化拍背或胸部擠壓震顫輔助患者咳痰[12]，酌情給予鼻導(dǎo)管吸痰。(3)對術(shù)后帶機或脫機帶管的多痰患者以及個別深部黏痰無力咳出的患者，除化痰和鼻導(dǎo)管吸痰外，可使用纖支鏡對段及段以下支氣管直視下吸痰，對黏稠痰及痰栓進行先灌洗后抽吸，以清除細支氣管及肺泡內(nèi)分泌物，迅速解除氣道阻塞，控制感染，改善通氣和換氣功能。

總之，部分中重度COPD并非肺癌手術(shù)禁忌證，患者的肺功能可能具備潛在的代償能力，對篩選后的病例術(shù)前實施合理有效的呼吸道管理和綜合治療，若肺功能改善符合要求，可對腫瘤部分進行切除。術(shù)中術(shù)后各有關(guān)專業(yè)人員的協(xié)同把關(guān)，是獲得手術(shù)成功，提高患者生存率和生活質(zhì)量的關(guān)鍵。同時，積極嚴謹?shù)膽B(tài)度和客觀的療效也有可能促使現(xiàn)行手術(shù)指征適當改進，以利于患者抉擇及具備較高資質(zhì)的醫(yī)院開展此項工作。

[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志, 2007, 30(1):8-17.

[2] Goldstraw P.The 7th Edition of TNM in Lung Cancer: What Now[J].J Thorac Oncol, 2009,4(6):671-673.

[3] 張倩，殷凱生.肺減容術(shù)治療重度慢性阻塞性肺疾病的現(xiàn)狀[J].國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊, 2004, 24(z1):70-73.

[4] 劉吉福.進一步認識肺減容治療肺氣腫的價值[J].中華醫(yī)學雜志, 2005, 85(9): 577-578.

[5] Koizumi K, Haraguchi S, Hirata T, et al.Surgery treatment for lung cancer patients with poor pulmonary function[J].Ann Thorac Cardiovasc, 2005,11(2): 87-92.

[6] Linden PA, Bueno R, Colson YL,et al.Lung resection in patients with preoperative FEV1< 35% predicted[J].Chest, 2005,127(6):1984-1990.

[7] Smetana GW.Preoperative pulmonary evaluation[J].N Engl J Med, 1999, 340(12): 937-944.

[8] 鄭勁平，康健，蔡柏薔，等.吸入噻托溴銨干粉與異丙托溴銨定量氣霧劑治療慢性阻塞性肺疾病的療效與安全性比較[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006,29(6):363-367.

[9] 王天佑.胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識[J].中華外科雜志, 2009, 47(18):1361-1364.

[10] Johnson M, Rennard S.Alternative mechanisms for long-acting beta2-adrenergic agonists in COPD[J].Chest, 2001, 120(1):258-270.

[11] Global Initiative for COPD (GOLD), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease[OL].2009, www.goldcopd.org

[12] Gunen H, Hacievliyagil SS, Yetkin O, et al.The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD[J].Eur Respir J, 2007,29(4): 660-667.

[13] 丁嘉安, 姜格寧, 周曉, 等.肺切除并肺減容術(shù)治療肺癌及重度肺氣腫[J].中華胸心血管外科雜志, 2000, 16(4): 193-195.

[14] 楊魯民，邢秀民，陳巖，等.COPD開胸手術(shù)后肺功能的改變與康復(fù)治療[J].臨床肺科雜志, 2004, 9(3): 233-235.

[15] 林少芳，彭睿，曹鷹，等.BiPAP呼吸機治療COPD呼吸衰竭的療效觀察[J].臨床肺科雜志，2009,14(3): 295-296.

[16] 劉君，崔飛，何建行，等.大劑量沐舒坦在微創(chuàng)胸外科術(shù)后的臨床應(yīng)用效果[J].實用醫(yī)學雜志, 2006, 22(16):1930-1931.