循證醫(yī)學(xué)思維方法在臨床醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

閆芳然,蔣宗濱

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530007)

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-BasedMedicine EBM)即“遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)”,其最新的定義為:“慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好的研究證據(jù),同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗,考慮病人的價值和愿望,將三者完美地結(jié)合起來,制定每個病人最佳的診治措施”[1]。

一、循證醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)教育模式的影響

(一)循證醫(yī)學(xué)促進教育觀念的更新。

我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn),由傳統(tǒng)教學(xué)方法培養(yǎng)出來的臨床醫(yī)學(xué)生,盡管理論基礎(chǔ)和基本訓(xùn)練較好,但創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力不足[2]。教育要發(fā)展,就需要改變原有僵化的教育模式,這必須要有科學(xué)的理論的指導(dǎo)。面對新的醫(yī)療模式的客觀需求,醫(yī)學(xué)教育模式的更新首先要經(jīng)過觀念的轉(zhuǎn)變,循證醫(yī)學(xué)剛好滿足了這一點。

(二)循證醫(yī)學(xué)促進教育內(nèi)容和方法的改革。

在醫(yī)學(xué)教育中,我們一直強調(diào)臨床思維能力的培養(yǎng)。EBM培養(yǎng)學(xué)生學(xué)會利用網(wǎng)絡(luò)、圖書館等資源進行檢索的方法,提高自行解決問題的能力,尋找最可靠的治療方案。循證醫(yī)學(xué)教育理念的引入,改變了傳統(tǒng)的教育模式,在教育內(nèi)容和教育方法上產(chǎn)生了新的變革[3]。

二、循證醫(yī)學(xué)在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展

EBM強調(diào)了以人為本的現(xiàn)代思想,是解決多因素疾病診斷和預(yù)后以及有效治療方案的有力指導(dǎo)[4]。雖然直到20世紀90年代循證醫(yī)學(xué)才正式建立,但其樸素的哲學(xué)思想早已貫穿了醫(yī)學(xué)發(fā)展的整個過程,推動了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。

(一)循證醫(yī)學(xué)在國外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展。

目前全球已有包括中國在內(nèi)的13個國家成立了循證醫(yī)學(xué)中心,許多發(fā)達國家都在改進教學(xué)目的和方法,強調(diào)循證醫(yī)療和以問題為基礎(chǔ)的自我教育式的學(xué)習(xí)方式[5]。

(二)循證醫(yī)學(xué)在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展。

在我國,首家循證醫(yī)學(xué)中心于1997年在華西醫(yī)科大學(xué)成立,少部分高等醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)在本科生、七年制醫(yī)學(xué)生和研究生中引入循證醫(yī)學(xué)課程。此外,全科醫(yī)生及臨床各科醫(yī)生必須接受循證醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育。循證醫(yī)學(xué)已滲透到日常醫(yī)療工作之中。

三、循證醫(yī)學(xué)在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的具體應(yīng)用

(一)培養(yǎng)學(xué)生的循證思維。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)療決策大多依據(jù)臨床醫(yī)生的個人經(jīng)驗、高年資醫(yī)師及專家指導(dǎo)、教科書等,在證據(jù)收集方面很難系統(tǒng)全面,也沒有對證據(jù)進行評價。而循證思維做為臨床思維的基石,注重知識的系統(tǒng)性、人體的整體觀,克服了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的不足,不斷產(chǎn)生問題從而不斷激勵創(chuàng)新,創(chuàng)新思維的成果在解決問題的同時又能成為新的證據(jù),由此推動臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的良性發(fā)展。

(二)“以問題為中心”的教學(xué)模式。

循證醫(yī)學(xué)被譽為“21世紀的臨床醫(yī)學(xué)”,循證醫(yī)學(xué)思維的教學(xué)主要包括三方面:(1)如何提出臨床問題;(2)如何發(fā)現(xiàn)證據(jù);(3)如何迅速評價證據(jù)以及用這些證據(jù)做什么。要求教師引導(dǎo)學(xué)生形成“提出問題,尋找證據(jù),系統(tǒng)評估”的臨床邏輯思維能力。開始時,多數(shù)學(xué)生對于如何有效利用專業(yè)的醫(yī)學(xué)搜索引擎較為生疏,有些學(xué)生僅利用普通的搜索引擎如Google、百度等查找文獻,所查出的文獻多數(shù)屬于推薦等級和證據(jù)水平均較低的文獻[6]。通過循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng),學(xué)生可以利用圖書館、網(wǎng)絡(luò)等進行資料檢索,選擇性、批判性地尋找出最佳、最可靠的證據(jù),并分別提交檢索總結(jié)報告,發(fā)表自己認為最佳的治療方案,能力得到了大幅度的提高[7-10]。

四、在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想面臨的問題

雖然循證醫(yī)學(xué)教育模式相比傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式擁有如此多的優(yōu)勢,但國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)教育模式的大面積普及還有待時日。

(一)醫(yī)學(xué)教育體系的問題。

現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育體系大部分仍秉承傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式,教學(xué)效果評估仍然是以教科書內(nèi)容為主的理論考試,學(xué)生會認為實習(xí)無用,只要死記書本就可以了,在實習(xí)中表現(xiàn)不主動、不認真,在這種情況下,推行循證醫(yī)學(xué)理念就變成了一句空話。

(二)教師的素質(zhì)問題。

循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)晶,這就要求帶教老師不僅要有豐富的上述知識,還要有較高的醫(yī)學(xué)英語和計算機水平。而循證醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科,許多臨床醫(yī)生對其接觸不多,在這種情況下,教師就應(yīng)該積極轉(zhuǎn)變觀念,提高自身知識水平,并在教學(xué)中貫穿循證醫(yī)學(xué)教育理念。

綜上所述,推動醫(yī)學(xué)教育的科學(xué)發(fā)展,是21世紀醫(yī)學(xué)發(fā)展對醫(yī)學(xué)教育工作者的要求。實踐證明,要求學(xué)生在短時間內(nèi)嚴格按照循證醫(yī)學(xué)要求去從事一切診療活動并不現(xiàn)實,但向他們灌輸一些新理念、新方法以及培養(yǎng)良好的思維習(xí)慣還是有益的[11]。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的探索才剛剛起步,還需要面對許多現(xiàn)實的問題和困難,只有教師與衛(wèi)生、教育行政部門等的共同努力,才能最終實現(xiàn)教育體制改革的新發(fā)展。

[1]Brody H,Miller F G,Bogdan L E.Evidence based medicine:watching out for its friends[J].Perspect Biol Med,2005,48(4):570-584.

[3]吳 瑾.淺談循證醫(yī)學(xué)與婦產(chǎn)科教學(xué)[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2009,8(11):1389-1391.

[4]徐金耀.循證醫(yī)學(xué)發(fā)展與思考[J].醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究,2007,4(8):3.

[5]Kersten HB,Randis TM,Giardino AP.Evidence-based medicine in pediatric residency programs:where are we now[J].Ambul Pediatr,2005,5(5):302-305.

[6]郁正亞,李志新,梁存河,等.PBL模式結(jié)合循證醫(yī)學(xué)在七年制醫(yī)學(xué)生外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2010,10:102-103.

[7]鄭會賢,陳 進,李幼平,等.循證醫(yī)學(xué)課程對醫(yī)學(xué)生核心能力影響的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2009,9(10):1048-1054.

[8]張國偉.八年制醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)理念的意義[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2011,13(7):644-646.

[9]鄭家偉,葉 晨,徐 菱,等.開展口腔循證醫(yī)學(xué)教育的必要性和可行性探討[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2011,10(1):67-70.

[10]張 伶,朱建軍,宗曉琴.循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2011,31(1):127-129.

[11]張 晶,雷軍榮,杜春玲,等.呼吸內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)中的循證醫(yī)學(xué)實踐[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2010,30(5):751-753.