三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究

胡麗紅，劉冰熔，關(guān)景明，曲　波，陳 晶，裴鳳華，趙 磊，邵　晶

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院，黑龍江 哈爾濱 150086）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱“規(guī)培”）是指醫(yī)學(xué)生完成學(xué)?；窘逃?，通過(guò)嚴(yán)格的規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床工作訓(xùn)練，具備臨床工作基本素質(zhì)和醫(yī)師職業(yè)道德，掌握臨床工作必需的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、操作技能和臨床思維方法，成為合格的臨床醫(yī)學(xué)人才[1]。規(guī)培是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育不可缺少的重要組成部分。在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)規(guī)培的導(dǎo)師多為醫(yī)療組長(zhǎng)或主治醫(yī)師，而規(guī)培醫(yī)師多被分配到導(dǎo)師所在的醫(yī)療組，由醫(yī)療組的三級(jí)醫(yī)師共同完成培訓(xùn)工作。如何在規(guī)培工作中更好地發(fā)揮三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的優(yōu)勢(shì)，提高規(guī)培質(zhì)量，值得我們進(jìn)一步探索和研究。基于上述情況，我們制定了一套三級(jí)醫(yī)師分級(jí)負(fù)責(zé)分期考核培訓(xùn)制度，并取得了初步成效。

1　對(duì)象與方法

1.1　對(duì)象

研究對(duì)象為我院2016年1月至2017年10月的規(guī)培醫(yī)師78人。其中男35人，女43人；碩士在讀人員32人，外院規(guī)培人員46人；年齡23～30歲；培訓(xùn)時(shí)間1～3個(gè)月。將規(guī)培醫(yī)師分為兩組：（1）實(shí)驗(yàn)組：選取兩個(gè)實(shí)施三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的醫(yī)療組，對(duì)醫(yī)療組的三級(jí)醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)進(jìn)組的規(guī)培醫(yī)師采用分級(jí)負(fù)責(zé)分期考核培訓(xùn)方法。（2）對(duì)照組：隨機(jī)選取兩個(gè)其他醫(yī)療組，對(duì)進(jìn)組的規(guī)培醫(yī)師采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方法。實(shí)驗(yàn)組38人，對(duì)照組40人，兩組性別、學(xué)歷、年齡、培訓(xùn)時(shí)間均無(wú)顯著性差異。

1.2　實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)方法

（1）制定培訓(xùn)細(xì)則。由三級(jí)醫(yī)師共同制定，確保內(nèi)容的全面性，且要滿足或略高于培訓(xùn)基地的要求，并發(fā)放給實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師。

（2）建立規(guī)培微信群。邀請(qǐng)每一位規(guī)培醫(yī)師加入微信群，告知其微信群的作用，鼓勵(lì)其隨時(shí)匯報(bào)工作中的問(wèn)題、討論疑難病例、分享新知識(shí)新進(jìn)展，以增進(jìn)情感交流。

（3）分3個(gè)階段開展規(guī)培活動(dòng)。①初期：見習(xí)期。通過(guò)入科教育了解培訓(xùn)要求；熟悉科室基本情況，如發(fā)展和現(xiàn)狀、人員組成、常見疾病種類、常規(guī)操作、醫(yī)囑執(zhí)行流程、電腦操作方法等；認(rèn)真閱讀并初步了解培訓(xùn)細(xì)則；學(xué)習(xí)其他規(guī)培醫(yī)師的管床方法。經(jīng)住院醫(yī)師建議、主治醫(yī)師考核進(jìn)入中期培訓(xùn)。②中期：臨床知識(shí)積累期。協(xié)助培訓(xùn)基地住院醫(yī)師管理患者，在查房和管床過(guò)程中學(xué)習(xí)相關(guān)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療方案及新進(jìn)展，將理論知識(shí)與臨床工作緊密結(jié)合，提高與患者溝通能力及應(yīng)變能力。規(guī)培醫(yī)師基本掌握培訓(xùn)細(xì)則要求的內(nèi)容后，經(jīng)主治醫(yī)師建議、醫(yī)療組長(zhǎng)考核進(jìn)入后期培訓(xùn)。③后期：獨(dú)立完成醫(yī)療工作期。獨(dú)立完成接診患者、提出診斷和治療方案、辦理出院等工作；每日自覺(jué)獨(dú)立查房，主動(dòng)向?qū)焻R報(bào)查房結(jié)果及存在的問(wèn)題，并提出自己的意見；按培訓(xùn)細(xì)則查找培訓(xùn)存在的不足并及時(shí)補(bǔ)充，全面牢固地掌握培訓(xùn)細(xì)則規(guī)定的內(nèi)容。每一階段具體培訓(xùn)時(shí)間不固定，由規(guī)培醫(yī)師個(gè)人素質(zhì)及三級(jí)醫(yī)師考核結(jié)果決定。

（4）三級(jí)醫(yī)師分級(jí)負(fù)責(zé)制。①住院醫(yī)師：在規(guī)培初期起主要作用，指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師了解科室基本情況，對(duì)醫(yī)療組制定的培訓(xùn)方案予以基本解釋和細(xì)節(jié)指導(dǎo)，進(jìn)行基本知識(shí)和技能培訓(xùn)；在中期帶領(lǐng)規(guī)培醫(yī)師接診患者，簡(jiǎn)單糾正規(guī)培醫(yī)師診治過(guò)程中的錯(cuò)誤；在后期規(guī)培醫(yī)師獨(dú)立管理患者時(shí)，由住院醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)督。②主治醫(yī)師：規(guī)培初期協(xié)助住院醫(yī)師對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行基本培訓(xùn)；在中期帶領(lǐng)規(guī)培醫(yī)師對(duì)住院患者進(jìn)行系統(tǒng)問(wèn)診，使規(guī)培醫(yī)師在問(wèn)診過(guò)程中培養(yǎng)臨床思維，示范規(guī)范的查體方法，圍繞醫(yī)療組培訓(xùn)細(xì)則結(jié)合臨床實(shí)際對(duì)相關(guān)知識(shí)和技能進(jìn)行詳細(xì)講解，對(duì)疑難病例進(jìn)行分析，隨時(shí)根據(jù)臨床實(shí)際情況對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行考核，向醫(yī)療組長(zhǎng)提出考核建議；在后期協(xié)助醫(yī)療組長(zhǎng)開展培訓(xùn)工作，監(jiān)督規(guī)培醫(yī)師獨(dú)立管床情況。③醫(yī)療組長(zhǎng)：培訓(xùn)初期及中期主要監(jiān)督主治醫(yī)師和住院醫(yī)師對(duì)規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)情況，不足之處及時(shí)予以補(bǔ)充，在疑難病例討論過(guò)程中逐一剖析復(fù)雜的臨床現(xiàn)象，并針對(duì)具體病例提出一些富有啟發(fā)性的建議；在中期對(duì)主治醫(yī)師提出的考核人員進(jìn)行考查，決定其是否進(jìn)入后期培訓(xùn)；在后期培訓(xùn)中加強(qiáng)對(duì)疾病深層次的講解，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療新進(jìn)展的講解，對(duì)規(guī)培醫(yī)師隨時(shí)進(jìn)行查房考核，請(qǐng)規(guī)培醫(yī)師發(fā)言、匯報(bào)病史、提出診治措施和存在的問(wèn)題，并組織討論，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，以調(diào)動(dòng)規(guī)培醫(yī)師的積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，形成師生互動(dòng)、教學(xué)相長(zhǎng)的氛圍。三級(jí)醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程各有側(cè)重，在提高規(guī)培醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的同時(shí)注重其素質(zhì)教育。

1.3　評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）出科考核成績(jī)：主要包括專業(yè)理論知識(shí)、病歷質(zhì)量、臨床技能3個(gè)方面。

（2）問(wèn)卷調(diào)查：培訓(xùn)結(jié)束后就規(guī)培醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)教師的滿意度、對(duì)常見疾病和疑難病例診治能力提高的滿意度、對(duì)急診急救能力和醫(yī)患溝通能力提高的滿意度，以及對(duì)專業(yè)知識(shí)掌握的全面系統(tǒng)性等進(jìn)行調(diào)查。

1.4　統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示具有顯著性差異。

2　結(jié)果

2.1　出科考核成績(jī)

專業(yè)理論知識(shí)出科考核成績(jī)實(shí)驗(yàn)組（95.74±2.27）分，對(duì)照組（91.25±3.24）分；病歷質(zhì)量考核成績(jī)實(shí)驗(yàn)組（92.61±4.28）分，對(duì)照組（88.45±3.20）分；臨床技能考核成績(jī)實(shí)驗(yàn)組（91.47±3.57）分，對(duì)照組（85.23±4.88）分。兩組各項(xiàng)成績(jī)比較差異具有顯著性。由此可知，三級(jí)醫(yī)師分級(jí)負(fù)責(zé)分期考核方法效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)培訓(xùn)方法。

2.2　問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)教師的滿意度、對(duì)常見疾病和疑難病例診治能力提高的滿意度、對(duì)急診急救能力和醫(yī)患溝通能力提高的滿意度等均高于對(duì)照組，差異具有顯著性（見表1）。

表1　兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較（人）

3　討論

3.1　我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀及面臨的問(wèn)題

2009年，中共中央國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確提出“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度”[2]。我省根據(jù)要求及本省實(shí)際情況進(jìn)一步完善了培訓(xùn)基本要求、組織管理、帶教師資要求、考核制度等。然而在具體規(guī)培活動(dòng)中仍存在以下問(wèn)題，不僅影響了培訓(xùn)的規(guī)范化，還影響到培訓(xùn)內(nèi)容的落實(shí)和培訓(xùn)效果。（1）臨床科室對(duì)規(guī)培的重要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為其對(duì)臨床的支持作用不大；（2）臨床科室更多地把規(guī)培醫(yī)師作為臨床基本人力來(lái)使用，沒(méi)有把規(guī)培放在重要位置；（3）將臨床工作與規(guī)培工作對(duì)立起來(lái)，甚至認(rèn)為規(guī)培影響了正常醫(yī)療工作的開展；（4）缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)方法，影響培訓(xùn)效果。鑒于這種情況，探索切實(shí)可行的培訓(xùn)方法非常必要[3，4]。

3.2　三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制存在的問(wèn)題

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制是指按醫(yī)師的資質(zhì)層次組成診療小組，組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上職稱人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，并指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師解決疑難病例，審查新入院和急危重癥患者的診療計(jì)劃，做出重大決策。主治醫(yī)師對(duì)具體分管患者定期進(jìn)行系統(tǒng)查房，對(duì)新入院、急危重癥、診斷未明、治療效果不好的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師工作。住院醫(yī)師由完成規(guī)培的高年資住院醫(yī)師或低年資主治醫(yī)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)制訂分管患者的診療計(jì)劃，及時(shí)接管新進(jìn)患者，按時(shí)完成住院病歷書寫，實(shí)施各項(xiàng)診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況等[5，6]。

規(guī)培導(dǎo)師多為醫(yī)療組長(zhǎng)或主治醫(yī)師，而規(guī)培醫(yī)師多被分配到導(dǎo)師所在的醫(yī)療組，由醫(yī)療組的三級(jí)醫(yī)師共同完成培訓(xùn)工作。然而，這種培訓(xùn)方式存在一定的問(wèn)題。（1）醫(yī)療組長(zhǎng)工作重心往往放在重大疾病的治療上，加之來(lái)自科研、教學(xué)、行政等方面的壓力，真正用于規(guī)培的精力有限；而基地住院醫(yī)師雖有時(shí)間帶教，但受學(xué)歷、臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的限制不能勝任規(guī)培指導(dǎo)工作。（2）規(guī)培內(nèi)容多而復(fù)雜，醫(yī)療技術(shù)不斷更新和發(fā)展，對(duì)規(guī)培醫(yī)師的要求不斷提高，加之各組醫(yī)師收治的病種不盡相同以及地域、時(shí)間等因素的影響，規(guī)培醫(yī)師接觸的病種不齊全。（3）醫(yī)療安全性使得規(guī)培醫(yī)師無(wú)法立即進(jìn)行獨(dú)立管床活動(dòng)。（4）規(guī)培醫(yī)師水平參差不齊，“一刀切”的培訓(xùn)方法不利于個(gè)人能力的培養(yǎng)。（5）繁忙的臨床工作使得導(dǎo)師與規(guī)培醫(yī)師之間缺乏足夠的交流。（6）出科考試后無(wú)法對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行繼續(xù)教育。對(duì)培訓(xùn)基地承擔(dān)具體培訓(xùn)任務(wù)的科室來(lái)說(shuō)，解決這些問(wèn)題是提高規(guī)培效果的先決條件。而目前對(duì)于規(guī)培中如何充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)師的作用、制訂完善的培訓(xùn)計(jì)劃、細(xì)化分工、協(xié)調(diào)配合以取得最佳培訓(xùn)效果國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)研究，值得教學(xué)管理者和每位培訓(xùn)基地教師深入探索。

3.3　三級(jí)醫(yī)師分級(jí)負(fù)責(zé)分期考核培訓(xùn)方法的作用

本研究在臨床科室醫(yī)療組層面探索如何在保證醫(yī)療安全的同時(shí)提高規(guī)培質(zhì)量。（1）建立分期培訓(xùn)、組內(nèi)考核制度：將規(guī)培分為3個(gè)階段，即初期（見習(xí)期）、中期（知識(shí)積累期）、后期（獨(dú)立管床期），只有完成前期學(xué)習(xí)和考核才可進(jìn)入下一階段，循序漸進(jìn)，既避免因住院醫(yī)師個(gè)人素質(zhì)導(dǎo)致的醫(yī)療差錯(cuò)，保證醫(yī)療質(zhì)量，也有助于教師在考核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不足，及時(shí)予以補(bǔ)充。在這個(gè)過(guò)程中，規(guī)培醫(yī)師根據(jù)個(gè)人能力的不同，在不同培訓(xùn)階段適當(dāng)參與疑難、危重癥患者診治活動(dòng)，逐步提高臨床能力。（2）三級(jí)醫(yī)師分級(jí)負(fù)責(zé)：明確臨床醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師在培訓(xùn)中的作用和具體工作，充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)師的優(yōu)勢(shì)。（3）制定醫(yī)療組培訓(xùn)細(xì)則：根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》細(xì)則，結(jié)合醫(yī)療工作實(shí)際以及診治新進(jìn)展，制訂需要規(guī)培醫(yī)師掌握的疾病種類及診療規(guī)范，常見藥物的具體用法用量、作用機(jī)制、副作用列表，臨床操作列表及規(guī)范。這既有利于規(guī)培醫(yī)師自學(xué)、自檢，也有利于教師發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中的不足，避免知識(shí)遺漏，使每一位規(guī)培醫(yī)師按輪轉(zhuǎn)要求學(xué)習(xí)，保證基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能培訓(xùn)的全面性和系統(tǒng)性。（4）建立規(guī)培微信群：邀請(qǐng)醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師和規(guī)培醫(yī)師加入，及時(shí)匯報(bào)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題并提出解決措施，共同討論疑難病例，分享臨床新知識(shí)、新進(jìn)展，充分發(fā)揮新媒體的優(yōu)越性，加強(qiáng)情感交流，提高知識(shí)水平。出科后繼續(xù)關(guān)注微信群聊，可達(dá)到繼續(xù)教育的目的。（5）培訓(xùn)過(guò)程中教師的言傳身教以及適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)也明顯提高了規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力。

本研究證實(shí)，三級(jí)醫(yī)師分級(jí)負(fù)責(zé)分期考核培訓(xùn)方法可以應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，使規(guī)培醫(yī)師在有限的時(shí)間內(nèi)按輪轉(zhuǎn)要求全面學(xué)習(xí)臨床技能，掌握扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，在此基礎(chǔ)上提高疑難、危重癥病例綜合分析能力和醫(yī)患溝通能力，取得明顯優(yōu)于傳統(tǒng)規(guī)培模式的效果。本研究結(jié)果可為本基地乃至本省臨床科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供有價(jià)值的參考，使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)取得更滿意的效果。

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