論新醫(yī)改形勢(shì)下的成本核算問(wèn)題

　　摘 要：文章分析了新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景和醫(yī)院實(shí)行成本核算的必要性以及存在的問(wèn)題，同時(shí)提出了相關(guān)的解決方法。
　　關(guān)鍵詞：新醫(yī)改形勢(shì) 醫(yī)院 成本核算
　　中圖分類(lèi)號(hào)：F234.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1004-4914（2011）07-182-02
　　
　　一、新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新醫(yī)改)的背景
　　當(dāng)前，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》已正式發(fā)布，相關(guān)醫(yī)改配套文件也正在陸續(xù)出臺(tái)。此次新醫(yī)改是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生改革發(fā)展中具有里程碑意義的一件大事。新醫(yī)改集中體現(xiàn)了黨的十七大精神，始終貫穿公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性這條主線，首次提出“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，這是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理念到體制的重大變革?！胺e極穩(wěn)妥開(kāi)展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)”，這是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容之一，也是解決群眾反映強(qiáng)烈的看病就醫(yī)問(wèn)題的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，國(guó)家擬在三年內(nèi)投入8500億元于這項(xiàng)惠民的新政策。
　　新醫(yī)改摒棄市場(chǎng)化路線，回歸公益性，提出了基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會(huì)和個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用，承諾政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生體制中的責(zé)任，不斷增加投入，使居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)有效減輕。為維護(hù)公立醫(yī)院公益性，緩解老百姓看病就醫(yī)難的問(wèn)題，實(shí)施方案還明確，要推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。政府負(fù)責(zé)對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)。公立醫(yī)院屬于差額撥款醫(yī)院，醫(yī)院要得到長(zhǎng)足發(fā)展，根本上還是要依靠自身通過(guò)改革。
　　二、新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院實(shí)行成本核算的必要性
　　醫(yī)院現(xiàn)在推行的仍然是不完全成本核算，是一種粗放型的成本核算形式，沒(méi)有固定模式，缺乏一個(gè)準(zhǔn)確的量化標(biāo)準(zhǔn)，與現(xiàn)行財(cái)務(wù)制度不配套?，F(xiàn)行的成本核算只是簡(jiǎn)單地將科室的各項(xiàng)支出直接計(jì)入科室醫(yī)療成本，還有許多應(yīng)計(jì)入成本的項(xiàng)目未計(jì)入成本，這種不完全成本核算制度下的成本數(shù)據(jù)，因缺少重要的成本內(nèi)容而難免失真，不能完整反映各科室在醫(yī)療活動(dòng)中所消耗的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)的價(jià)值，不利于成本分析和考核。目前“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的運(yùn)作模式已被公認(rèn)為是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的主要方向，醫(yī)院在“低費(fèi)率、保大病“的全民醫(yī)保政策的情況下，只有增強(qiáng)自身的積累和發(fā)展能力，才能繼續(xù)生存和發(fā)展。新醫(yī)改的基本方向、思路和政策框架，對(duì)現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度及其改革將產(chǎn)生重要影響。在這種大環(huán)境下醫(yī)院實(shí)行成本核算，對(duì)醫(yī)院本身和衛(wèi)生事業(yè)來(lái)說(shuō)，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。
　　三、醫(yī)院實(shí)行成本核算存在的問(wèn)題
　　成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)工作，核算工作的深度和層次直接影響醫(yī)院成本管理的成效。當(dāng)前，許多醫(yī)院實(shí)行以科室為單位的核算方式，開(kāi)展科室核算的醫(yī)院大多按收支結(jié)余提取獎(jiǎng)金。通過(guò)這種核算方法，較為有效地控制了支出和科室之間獎(jiǎng)金發(fā)放的過(guò)度失衡問(wèn)題，卻存在以下種種弊端。由于受科室本身業(yè)務(wù)性質(zhì)的影響，科室之間人均收支節(jié)余相差懸殊，如果各科室提獎(jiǎng)比例相同，將注定某些科室獎(jiǎng)金高，某些科室獎(jiǎng)金低。如果采用各科室不同的提獎(jiǎng)比例來(lái)解決科室之間的收入水平差異問(wèn)題，由于不同的提獎(jiǎng)比例只能主觀確定，必然使方法失去其客觀公正性和科學(xué)性。對(duì)各科室的成本約束并不嚴(yán)格。收入高的科室即使在支出方面存在著較大的浪費(fèi)，也很容易拿到相當(dāng)高的獎(jiǎng)金，而收入低的小科室即使在支出上相當(dāng)節(jié)約，對(duì)提高科室獎(jiǎng)金也意義不大。
　　并且很多醫(yī)院對(duì)于管理、后勤、服務(wù)科室沒(méi)有進(jìn)行分科室核算，造成上述科室管理者對(duì)本科室的支出漠不關(guān)心，管理費(fèi)用缺乏有效控制和監(jiān)督機(jī)制。不知道一段時(shí)間本科室的支出都有哪些，人員支出有多少，物資消耗有多少，占用的固定資產(chǎn)折舊有多少，業(yè)務(wù)及公務(wù)支出有多少，支出隨意性較強(qiáng)，容易造成損失浪費(fèi)，缺乏對(duì)管理費(fèi)用的控制和監(jiān)管體系。同時(shí)由于管理費(fèi)用在醫(yī)院總成本中占有較大比重，攤?cè)肟剖页杀境蔀榭剖也粷M(mǎn)的焦點(diǎn)。
　　實(shí)踐中醫(yī)院的實(shí)物管理不規(guī)范，影響了成本核算的準(zhǔn)確性和完整性。由于藥劑科和器械科在會(huì)計(jì)核算中要等發(fā)票報(bào)銷(xiāo)完畢，辦理了出入庫(kù)手續(xù)后才計(jì)入當(dāng)月科室成本，加之個(gè)別科室在淡、旺季收入水平不同，在上報(bào)成本時(shí)把一部分成本隱瞞不報(bào)，留作下期使用。在醫(yī)院的財(cái)務(wù)報(bào)表中，就會(huì)發(fā)生各月份收支配比相差很大的現(xiàn)象，造成會(huì)計(jì)信息的失真。
　　醫(yī)院財(cái)務(wù)未進(jìn)行規(guī)范的固定資產(chǎn)折舊核算，雖然符合醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的要求，但不符合醫(yī)院全成本核算的要求。由于行政事業(yè)單位的會(huì)計(jì)制度不要求對(duì)固定資產(chǎn)計(jì)提折舊，長(zhǎng)期以來(lái)許多醫(yī)院對(duì)在用的各類(lèi)固定資產(chǎn)在財(cái)務(wù)賬上未進(jìn)行折舊核算，而是計(jì)提修購(gòu)基金。很難如實(shí)按每件固定資產(chǎn)反映出其原值、已提折舊及凈值情況，更難做到準(zhǔn)確全面。
　　四、醫(yī)院成本核算問(wèn)題的解決方法
　　首先，必須提高對(duì)醫(yī)院全成本核算及預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)，尤其是增強(qiáng)院領(lǐng)導(dǎo)及各科室主任的認(rèn)識(shí)。使他們認(rèn)識(shí)到醫(yī)院全成本核算及預(yù)算管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作科學(xué)化、制度化、規(guī)范化的基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)院今后發(fā)展有著重要意義。因?yàn)獒t(yī)院全成本核算涉及到各種間接費(fèi)用的分配標(biāo)準(zhǔn)，如水電費(fèi)、垃圾清運(yùn)費(fèi)、對(duì)外宣傳費(fèi)、綠化費(fèi)、保潔費(fèi)、洗滌費(fèi)等是以各科室占用的建筑面積為標(biāo)準(zhǔn)，還是以人員數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)或是以其他項(xiàng)目為標(biāo)準(zhǔn)，這要經(jīng)過(guò)院領(lǐng)導(dǎo)及科室主任根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況充分協(xié)商共同確定。醫(yī)院的非盈利性質(zhì)決定了醫(yī)院服務(wù)收費(fèi)不可能完全市場(chǎng)化，因此醫(yī)院提高效益的重點(diǎn)是通過(guò)實(shí)現(xiàn)成本核算，從而達(dá)到減少浪費(fèi)，降低消耗和提高工作效率。其次，應(yīng)加強(qiáng)成本費(fèi)用控制，嚴(yán)格審核費(fèi)用開(kāi)支，降低運(yùn)行成本，提高效益。醫(yī)院應(yīng)精簡(jiǎn)機(jī)構(gòu)，合理設(shè)置工作崗位，以崗定責(zé)、定員及定酬，通過(guò)實(shí)施績(jī)效考評(píng)和激勵(lì)機(jī)制控制人工成本。財(cái)務(wù)部門(mén)協(xié)助醫(yī)院制定成本費(fèi)用的開(kāi)支范圍、標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用開(kāi)支的申請(qǐng)、審核、審批、支付程序，嚴(yán)格控制各項(xiàng)費(fèi)用的開(kāi)支。降低衛(wèi)生材料成本，加強(qiáng)對(duì)各科室衛(wèi)生材料購(gòu)進(jìn)、領(lǐng)用、分配等環(huán)節(jié)的管理和控制。結(jié)合業(yè)務(wù)量的波動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理、水電能源消耗管理，對(duì)辦公費(fèi)用進(jìn)行動(dòng)態(tài)定額、定量管理。最后，醫(yī)院應(yīng)定期分析、考核成本管理的效果。將實(shí)際發(fā)生的成本費(fèi)用與目標(biāo)成本、上年實(shí)際成本、同行業(yè)成本進(jìn)行縱向和橫向比較，查明成本升降的原因，對(duì)有效降低成本的經(jīng)驗(yàn)要予以合理推廣，對(duì)實(shí)際發(fā)生和預(yù)算定額存在的差異要認(rèn)真分析，尋求降低成本的方向和途徑。對(duì)不適宜的成本定額指標(biāo)要進(jìn)行及時(shí)修訂，保證指標(biāo)本身的先進(jìn)性和合理性。為調(diào)動(dòng)職工主動(dòng)控制成本、節(jié)約資源的積極性，促使醫(yī)院各科室合理有效地配置醫(yī)療資源，應(yīng)將各個(gè)科室期間內(nèi)的費(fèi)用、控制指標(biāo)、服務(wù)效率指標(biāo)等納入績(jī)效評(píng)估，對(duì)其作出客觀公正的評(píng)價(jià)，并將科室成本管理的效果直接與個(gè)人效益掛鉤。
　　只有切實(shí)實(shí)行醫(yī)院的成本核算，才能適應(yīng)新醫(yī)改政策下的醫(yī)療環(huán)境，合理有效地利用現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，增加醫(yī)院的原始積累，降低醫(yī)療服務(wù)成本，減輕患者負(fù)擔(dān)，推動(dòng)醫(yī)院資金的良性循環(huán)，提高資金的使用效率，最終有效地提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。
　　
　　參考文獻(xiàn)：
　　1.晁芙蓉.公立醫(yī)院成本核算問(wèn)題研究[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2008（8）
　　2.齊慶祝，魏亞平，郝云蓮.創(chuàng)新醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，提升醫(yī)院管理水平[J].中華醫(yī)院管理雜志，2007（6）
　　3.謝鋼.完善財(cái)務(wù)管理制度促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2006（2）
　　4.李靜，張秀偉.公立醫(yī)院開(kāi)展成本核算工作的現(xiàn)實(shí)環(huán)境分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008（1）
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