針?biāo)幫囗氷P(guān)系臨證驗(yàn)案

韓 彬

(中國中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院，北京 100700)

針灸與中藥的作用性質(zhì)和作用環(huán)節(jié)存在較大差異，但其最終的臨床效果卻可能完全相同或高度相似。例如，艾灸百會(huì)穴可以起到益氣升提的作用，而補(bǔ)中益氣湯也被認(rèn)為具有相似的臨床功效。雖然現(xiàn)在還不完全了解二者在實(shí)現(xiàn)這一療效過程中的機(jī)制，但其機(jī)制不同卻是顯而易見的。在臨床實(shí)踐中，有時(shí)需要利用針灸和中藥功效相同而其內(nèi)在機(jī)制有所差異的現(xiàn)象，同時(shí)運(yùn)用針灸和中藥療法以達(dá)到相同的治療目的，此時(shí)針灸和中藥的關(guān)系可稱為同效相須關(guān)系［1］。針?biāo)幫囗毜闹委?，一般多用于以下情況:一是單獨(dú)針灸或中藥治療其功效有所不及，須同時(shí)使用針?biāo)幉⒂玫姆绞剑枚吖π嗨苹蛘呦嗤瑏砑訌?qiáng)功效達(dá)到治療目的;二是通過簡單的增加藥物劑量或增加針灸的刺激量已經(jīng)不能獲得相應(yīng)療效的場合。筆者在臨床實(shí)踐中，以上述治療思想為指導(dǎo)治療多種病例，獲得較好效果，以下列舉4個(gè)病例加以闡述。

1 針?biāo)幉⒂脺匮a(bǔ)脾腎治療泄瀉

案1:埃瑞克，男，46歲，2011年5月19日初診。主訴慢性腹瀉、反復(fù)發(fā)作膿血便25年?；颊咦?5年前開始出現(xiàn)腹瀉、腹痛，漸致下痢膿血、畏寒、手足不溫，在法國醫(yī)院診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。西藥治療效果不顯，病情漸進(jìn)性加重。嚴(yán)重時(shí)每日排便20次以上，便中可見大量黏液膿血。5年前患者到中國上海、北京等地工作學(xué)習(xí)，用中醫(yī)中藥治療頑疾。諸醫(yī)皆診斷為脾腎陽虛，應(yīng)用的方劑為多為四神丸、參苓白術(shù)散、金匱腎氣丸類。服藥略有療效，便次有所減少，繼續(xù)服用則療效減弱?？滔掳Y:腹瀉每日10次以上，便中夾有黏液膿血，臍周臍下冷痛，腹部喜溫喜按，畏寒，多著衣被，手足不溫，腰膝冷痛，陽痿，陰部濕冷。舌淡胖、脈沉細(xì)弱，診斷為泄瀉(潰瘍性結(jié)腸炎)，辨證屬脾腎陽虛證。治療以四神丸合參苓白術(shù)散加減以溫補(bǔ)脾腎:制附子9g，補(bǔ)骨脂10g，吳茱萸 5g，肉豆蔻 5g，五味子 5g，生曬參 5g，茯苓12g，白術(shù) 10g，芡實(shí) 10g，山藥 20g，蓮子 10g，木香5g，砂仁5g，珍珠粉0.9g(沖服)，5劑水煎服，每日1劑。二診:服上劑后便次減少至每日7～8次，腹痛腹冷癥狀減輕，微覺口干咽痛，口渴欲飲?？紤]為溫補(bǔ)之藥助陽，效不更方，原方附子加至12g，再入5劑。三診:服后便次減至每日3～5次，但口干咽痛癥狀加重，煩躁，舌紅。附子減至5g，吳茱萸減至3g，再入5劑。同時(shí)加入針灸治療，艾條溫和灸法灸神闕穴，溫針灸腎俞(雙)、關(guān)元、天樞(雙)、命門、足三里(雙)，每周3次，10次為1個(gè)療程。四診:按上述治療方案治療1個(gè)月后，便次減至每日1～2次，膿血便消失，且口干咽燥、舌紅心煩等癥未見。停止湯藥、針灸治療，囑其繼續(xù)每日分3次服用珍珠粉0.9g(沖服)及參苓白術(shù)丸1個(gè)月鞏固療效。1年后隨訪諸癥平穩(wěn)，體力恢復(fù)，體重增加5kg。

按:張介賓謂:“泄瀉之本，無不由脾胃?！庇衷?“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰……陰氣盛極之時(shí)，則令人洞泄不止也”［2］，提示腹瀉的發(fā)生與脾腎密切相關(guān)。本例患者本于脾腎陽虛、統(tǒng)攝失職、通調(diào)失暢而致，治宜溫補(bǔ)脾腎，助陽益氣?？急纠颊叩牟∈?，前醫(yī)辨證無誤，論治亦合于法度，其不效或不能持久有效者，皆在于方中溫補(bǔ)之藥的運(yùn)用不得法。用量小藥味少則力有不逮，用量大藥味繁復(fù)則助陽生火而耗傷陰津。而針灸作為一種傳統(tǒng)的外治法治療脾虛泄瀉療效確切，如針灸天樞穴提高腸道局部免疫，可以有效保護(hù)腸道黏膜的完整性，對治療脾虛導(dǎo)致的泄瀉具有重要意義［3］。但臨床觀察亦表明，針灸治療的即時(shí)療效好而其療效難以持續(xù)。本例以灸神闕穴、命門、腎俞等以助腎陽，針灸關(guān)元、天樞、足三里等穴既溫補(bǔ)脾陽又健運(yùn)脾胃之氣。藥物得針灸之功則氣味可以彰顯，針灸得藥物之力則效能可以流轉(zhuǎn)。因針灸的應(yīng)用減少了藥物的用量，而又因藥物的存在延長了針灸的作用，針?biāo)幉⒂?，功效合一，二者相得益彰?/p>

2 針?biāo)幉⒂米剃幥鍩嶂委熁ゼ霸陆?jīng)后期

案2:張某，女，35歲，2011年 3月 1日初診。主訴滑胎2年、流產(chǎn)后月經(jīng)后期6個(gè)月。月經(jīng)初潮11歲，月經(jīng)周期 28d～30d，經(jīng)期 3d～5d，經(jīng)量適中有血塊，末次月經(jīng)2011年2月初。結(jié)婚4年，2次孕8～9周時(shí)自然流產(chǎn)，2010年8月孕9周時(shí)第3次流產(chǎn)，流產(chǎn)后月經(jīng)周期45d～50d，帶經(jīng)期 2d～3d。在北京某醫(yī)院檢查診斷為黃體功能不全。本次因習(xí)慣性流產(chǎn)、月經(jīng)后期而來就診?？滔掳Y:月經(jīng)后期、量少，色鮮紅，潮熱盜汗，手足心熱，口渴喜冷飲，心煩，失眠多夢，顴紅消瘦，時(shí)有胃痛，嘈雜反酸，小便黃赤，大便秘結(jié)。脈細(xì)澀、舌紅少津苔少，診斷為滑胎(習(xí)慣性流產(chǎn))、月經(jīng)后期，辨證屬腎陰不足。因病人久服中藥不效，加之脾胃素弱，所以拒絕服用中藥而選擇針灸治療。針刺以滋腎養(yǎng)陰、和血清熱為主。穴位處方:太溪(雙)、志室(雙)、復(fù)溜(雙)、歸來(雙)、三陰交(雙)、血海(雙)、次髎(雙)，針用瀉法，留針20min，每周3次，10次為1個(gè)療程。二診:針刺6次后患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，月經(jīng)應(yīng)時(shí)而至，經(jīng)量尚少。繼續(xù)針刺治療方案如前。三診:針刺10次后多癥狀好轉(zhuǎn)，胃痛反酸等癥狀消失，惟覺五心煩熱癥狀減而未愈，偶發(fā)盜汗。針刺治療方案同前，同時(shí)配合中藥湯以加強(qiáng)療效，方以清骨滋腎湯［2］加減劑:地骨皮 20g，牡丹皮 10g，麥冬 10g，玄參 15g，沙參15g，炒白術(shù) 15g，炙五味子 6g，石斛 10g，青蒿 6g，鱉甲15g，5劑，每日1劑，水煎服。四診:共計(jì)服藥10劑，針刺20次后諸癥消失，月經(jīng)按時(shí)而來，周期正常，建議停止治療待孕。在針?biāo)幉⒂谜{(diào)理之后，患者于2011年6月末停經(jīng)，經(jīng)化驗(yàn)證實(shí)受孕。2011年11月電話隨訪，患者孕期5個(gè)月，孕檢胎兒發(fā)育正常。

按:中醫(yī)認(rèn)為本病多與稟賦不足、體質(zhì)虛弱或勞傷太過，或飲食失養(yǎng)、情志所傷有關(guān)。腎為先天之本，主藏精、主生殖，直接為胎孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)，同時(shí)腎主系胞，與任脈交會(huì)于“關(guān)元”，與沖脈下行者相并而行，超過沖任二脈與胞宮間接相連。由于屢次墮胎傷腎更甚，腎陰不足使經(jīng)血虧少、沖任血虛、胞脈失養(yǎng)而致滑胎。正如《傅青主女科》所言:“婦人有骨蒸夜熱，遍體火焦，口干舌燥，咳嗽吐沬，難于生子者，人以為陰虛火動(dòng)也，誰知是骨髓內(nèi)熱乎，夫寒陰之地，固不生物，而干旱之田，豈能長養(yǎng)?［4］”本例患者因久服中藥不效，故只能先給予針刺，選太溪、志室、復(fù)溜、三陰交、血海等滋補(bǔ)陰血、清瀉虛熱的穴位治療。癥狀減輕說明針刺穴位處方方證契合，疾病未愈說明針刺效力有所不及。清骨滋腎湯原方［4］地骨皮用至30g以上方可，同時(shí)按照原方說明，需“連服三十劑而骨熱解，再服六十劑自受孕”。本例針刺合用清骨滋腎湯加減方，針刺及藥物滋陰瀉火之力相合，功效相得益彰，減少了藥物用量的同時(shí)，縮短了總的服藥時(shí)間，說明針灸和中藥在功效相同或相近時(shí)，其臨床療效可以呈現(xiàn)疊加的趨勢。

3 針?biāo)幉⒂谜{(diào)和陰陽，鎮(zhèn)靜安神治療驚悸

案3:周某，女，71歲，2011年11月14日初診。主訴心悸、易驚3個(gè)月。現(xiàn)病史:患者平素體虛，思慮重重，善驚易恐，心膽虛怯。自親人去世后，思慮過重，每每難以入眠。漸至心悸不安，易驚恐，每遇突發(fā)聲音或意外事件則心率加快，甚至突然暈厥、癱倒在地?？謶趾诎担邥r(shí)亦不能關(guān)燈。在其他醫(yī)院診斷為心臟神經(jīng)官能癥、焦慮癥等。服用中西藥無效，轉(zhuǎn)來本院以期以針灸治療?？滔掳Y:驚恐不安，受驚則全身顫動(dòng)，甚則癱倒汗出、反應(yīng)略顯遲鈍，緊張面容，時(shí)時(shí)頭痛，神疲體倦、頭暈，心悸失眠健忘，腰膝酸軟。脈沉細(xì)弱無結(jié)代、舌淡苔白膩，診斷為驚悸(陰陽失和、心腎不交)，治宜調(diào)和陰陽、鎮(zhèn)靜安神。針刺穴位處方:勞宮、神門、太溪、涌泉、關(guān)元、命門、百會(huì)、水溝，針用平補(bǔ)平瀉法，每周2或3次，10次為1個(gè)療程。二診:針刺治療10次后，驚悸、失眠等有所好轉(zhuǎn)，但仍感虛弱膽怯，每每驚恐?？紤]只用針刺治療其效力不足，故配合中藥治療，處以桂枝加龍骨牡蠣湯加減:生龍骨30g(先煎)，生牡蠣30g(先煎)，桂枝 12g，白芍15g，炙甘草 10g，大棗6g，遠(yuǎn)志 10g，石菖蒲 12g，郁金 10g，合歡皮 10g，5劑，每日1劑，囑另加生姜5g水煎服。三診:上述針灸治療20次服藥15劑后，恰逢春節(jié)煙花爆竹之聲徹夜不停，雖時(shí)時(shí)驚悸，不勝其擾，但癥狀已經(jīng)可控，受驚嚇后已不至于癱軟暈倒。效不更方，按照上述治療方案繼續(xù)。四診:元宵節(jié)后來診，自訴癥狀消失，睡眠好轉(zhuǎn)。雖節(jié)日煙花爆竹之聲未停，但身心未受任何影響，惟仍感心悸乏力。囑服人參歸脾丸善后。

按:驚悸病名源自《內(nèi)經(jīng)》，系統(tǒng)論述驚悸病辨證施治，出自《金匱要略》:“驚悸、吐衄下血胸滿瘀血病脈證治?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》曰:“怔忡者，心中惕惕然動(dòng)搖而不得安靜，無時(shí)而作者是也;驚悸者，驀然而跳躍驚動(dòng)，而有欲厥之狀，有時(shí)而作者是也。［5］”后世總結(jié)驚悸病因病機(jī)，認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)，其本為陰陽虧損、氣血不足，標(biāo)為氣滯、血瘀、痰濁、水飲等。本例患者平素思慮驚恐，日久導(dǎo)致心腎陰陽失調(diào)，神不守舍，則驚恐不安之狀更甚;陽不入陰則失眠，腎不足則腰膝酸軟。腦為髓之海，髓腦不充而健忘，舌淡苔薄白、脈細(xì)弱乃氣血不足之象。《素問·生氣通天論》指出:“陰平陽秘，精神乃治?！惫视脛趯m、神門、太溪、涌泉交通心腎，命門、關(guān)元調(diào)理任督以安陰陽，百會(huì)、水溝以鎮(zhèn)靜安神。針雖有效，但終因患病日久、積重難返，故配合桂枝加龍骨牡蠣湯加減以調(diào)和陰陽、潛鎮(zhèn)攝納、交通心腎。桂枝加龍骨牡蠣湯系桂枝湯原方加龍骨牡蠣組成，方中桂枝配白芍，桂枝辛甘化陽，白芍酸甘化陰，二藥相合有陰陽合化之用，故該類方劑或治表或治里，治療機(jī)理均為調(diào)和營衛(wèi)、燮理陰陽。本方用龍、牡也是取其重鎮(zhèn)攝納之功，以冀取得潛陽入陰之效，可收攝浮陽，主精神不寧，正氣浮越。本例以針?biāo)幉⒂弥委煟標(biāo)幉⒂?，功效合一，二者相得益彰，收到較好療效。

4 針?biāo)幉⒂靡鏆怵B(yǎng)陰安神治療內(nèi)傷發(fā)熱

案4:艾杰尼，男，35歲，2011年3月2日初診。主訴低熱、精神不振3年?，F(xiàn)病史:病人平素性格內(nèi)向，精神抑郁、精神疲憊，但工作勞累，壓力較大。近1年來下午體溫升高至37.1℃ ～37.5℃。工作能力下降，時(shí)時(shí)失眠，常述乏力，動(dòng)則尤甚?；颊哂?年前在莫斯科某醫(yī)院診斷為功能性發(fā)熱、神經(jīng)衰弱、植物神經(jīng)功能紊亂等癥。服用西藥(藥名及品類不詳)治療，療效不顯，故專程來中國求醫(yī)?？滔掳Y:精神抑郁，常述乏力，精神疲憊，無故憂傷，情緒不寧，納食尚可，心悸健忘，失眠多夢，每夜醒三四次，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，小便色黃，大便干結(jié)。舌色絳紅，晨起有極少量薄白苔，下午則完全光紅無苔，脈弦細(xì)有力，診斷為內(nèi)傷發(fā)熱(氣陰兩虛證)。治療擬針?biāo)幉⒂?。以中藥湯滋陰清熱、益氣安神，方用青蒿鱉甲湯加減:青蒿6g，炙鱉甲15g，生地黃30g，知母 10g，牡丹皮 10g，枸杞子 15g，麥冬 10g，天冬10g，女貞子12g，旱蓮草12g，丹參30g，西洋參 3g另煎兌服，10劑水煎服。針刺以滋補(bǔ)腎陰、清心安神。針灸處方:百會(huì)、太溪(雙)、神門(雙)、涌泉(雙)、勞宮(雙)、關(guān)元、氣海、足三里(雙)、陰陵泉(雙)、脾俞(雙)，針用補(bǔ)法，留針30min。每周3次，10次為1個(gè)療程。二診至四診:上述治療后體力漸復(fù)，精神好轉(zhuǎn)，無倦怠乏力，雖在京旅游活動(dòng)較多但仍感體力尚可。睡眠好轉(zhuǎn)偶爾醒來，尤其是舌紅絳減輕、舌苔漸復(fù)。以此為基本方加減服用30劑，針灸治療1個(gè)月。五診:諸癥消失，睡眠正常。判定為臨床治愈。囑帶藥回國，待其舌色紅絳時(shí)煎服三五劑以鞏固療效。2011年7月病人來京度假旅游時(shí)來院探訪，得知其諸癥未發(fā)，精力充沛，睡眠時(shí)間及質(zhì)量均好，體力與常人無異。綜合考量可判斷為臨床治愈。

按:本例患者乃系勞心過度、耗傷腎陰、日久虛火上炎、傷津耗氣、營血亦為火熱之邪灼傷所致。故病人表現(xiàn)為陰虛火旺之證，同時(shí)又有氣虛。故取青蒿鱉甲湯滋腎養(yǎng)陰，清解內(nèi)熱，陰液足則熱可伏;更加用補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津，丹參以除煩安神，全方以青蒿鱉甲湯滋陰清熱為本，滋陰透表并進(jìn)，亦即標(biāo)本兼顧之法。而針灸之法，以太溪涌泉補(bǔ)腎陰清熱，神門補(bǔ)心陰心氣，勞宮清心安神，百會(huì)鎮(zhèn)靜。合以關(guān)元?dú)夂Ｆ⒂崛锏妊ㄑa(bǔ)氣。針?biāo)幏ǘ纫恢?，作用方向相同，其功效合二為一?/p>

小結(jié):針灸和中藥的臨床運(yùn)用是建立在辨證論治的理論基礎(chǔ)之上的，辨證論治也是針?biāo)幉⒂玫睦碚摵诵?。在臨床實(shí)踐中，針灸和中藥的運(yùn)用有各種不同的配合形式，如針?biāo)幃愋Щパa(bǔ)［6］，但其中最常見的形式就是利用針灸和中藥功效上的一致性，即針?biāo)幍耐囗氷P(guān)系，對同一個(gè)證候、同一種疾病或同一個(gè)癥狀進(jìn)行治療。而在這些實(shí)踐中，觀察研究針灸或中藥在針?biāo)幉⒂弥械牡匚患捌涮攸c(diǎn)則成為臨床研究的重要任務(wù)之一，同時(shí)有助于回答針?biāo)幉⒂玫闹委熌芊癞a(chǎn)生較單獨(dú)的中藥治療或針灸治療更好的療效這一涉及針?biāo)幉⒂玫匚坏年P(guān)鍵問題。在針?biāo)幉⒂玫倪^程中，利用二者的協(xié)同關(guān)系，在保證臨床療效的基礎(chǔ)上，通過針灸的使用，減少藥物用量，縮短用藥時(shí)間，進(jìn)而減少藥物的在整個(gè)療程中的總用量。臨床對于特定患者及疾病狀態(tài)，可以考慮選擇適當(dāng)?shù)姆绞结標(biāo)幉⒂?，以獲得最佳治療效果。

［1］韓彬.論中醫(yī)針?biāo)幉⒂眠^程中針灸和中藥的關(guān)系［J］.中醫(yī)雜志，2012，53(15):1273-1276.

［2］明·張介賓.景岳全書［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:539.

［3］逄紫千，王富春，嚴(yán)興科.針灸天樞穴對脾虛泄瀉大鼠免疫功能影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.江蘇中醫(yī)藥，2005，26(4):27-28.

［4］清·傅山.傅青主女科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:38-39.

［5］明·虞摶.醫(yī)學(xué)正傳.［M］北京:人民衛(wèi)生出版社，1981:274.

［6］韓彬.針?biāo)幃愋Щパa(bǔ)關(guān)系臨證應(yīng)用體會(huì)［J］.中醫(yī)雜志，2012，53(17):1507-1509.