輕型顱腦創(chuàng)傷后腦損傷早期精準診斷

蔣宇鋼,郭俊雄

輕型顱腦創(chuàng)傷約占創(chuàng)傷性腦損傷的90%[1-3]，輕型顱腦創(chuàng)傷患者的病死率、致殘率相對較低。因為輕型顱腦創(chuàng)傷早期的臨床癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)體征輕微，輕型顱腦創(chuàng)傷的危害常被低估，導(dǎo)致漏診率高，15%～30%的輕型顱腦創(chuàng)傷患者可出現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷后綜合征[4]，導(dǎo)致輕型顱腦創(chuàng)傷的長期影響逐漸增加，而顱腦創(chuàng)傷后綜合征的發(fā)病率及其預(yù)后不良的比率呈逐漸增長的趨勢，已然成為一個嚴重的社會公共衛(wèi)生問題[2]。

輕型顱腦創(chuàng)傷是指GCS評分13～15分，意識障礙時間一般<20min，沒有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，創(chuàng)傷后逆行遺忘時間<24h，神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變，一般影像學檢查如頭部CT無明顯異常的腦實質(zhì)損害表現(xiàn)或僅輕微損害[5]。

輕型顱腦創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)主要分為兩方面：一方面是短暫的不同程度的神經(jīng)功能缺失(neurological deficits，ND)。在神經(jīng)系統(tǒng)的專科檢查中，通過簡單的評估以及觀察患者的表達能力和思維能力，可發(fā)現(xiàn)部分患者認知功能、語言功能或邏輯思維功能有不同程度損害[3，6]；需結(jié)合患者的腦創(chuàng)傷史、既往病史，找到顱腦創(chuàng)傷損害患者認知、語言、邏輯思維等功能損害的有力依據(jù)，才能確定為輕度顱腦創(chuàng)傷的表現(xiàn)；可通過韋氏智力測驗等相關(guān)智力量表測驗來評估患者認知、語言、思維等方面的問題。另一方面是表現(xiàn)為腦創(chuàng)傷后或腦震蕩后綜合征(persistent concussive syndroms，PCS)，患者自訴頭痛、頭暈、記憶力減退、聽力下降、失眠、精力不集中、心悸、恐懼、多夢、怕噪等[3,7]。但是與這些癥狀相關(guān)的病種非常多，不能簡單地認為這些癥狀就是輕度顱腦創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)。除了有腦創(chuàng)傷史外，還需要通過影像學找到引起這些臨床表現(xiàn)的責任腦功能區(qū)，進一步確定這些臨床表現(xiàn)與輕型顱腦創(chuàng)傷的相關(guān)性。輕型顱腦創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)不是單一的癥狀，大部分是多種癥狀，這樣給患者帶來的痛苦會更大。國內(nèi)外許多研究報道應(yīng)用磁敏感加權(quán)成像和擴散張量成像等新技術(shù)研究輕型顱腦創(chuàng)傷，可以為輕型顱腦創(chuàng)傷后腦損傷的診斷提供有力依據(jù)，有助于早期診斷輕型顱腦創(chuàng)傷后腦組織損害，從而降低了漏診率，能夠早期、合理地干預(yù)顱腦創(chuàng)傷后綜合征。

隨著影像診斷的發(fā)展，可以應(yīng)用MRI診斷頭部CT檢查未見明顯異常的腦實質(zhì)損害表現(xiàn)，尤其是那些經(jīng)護腦、改善循環(huán)等對癥治療后癥狀仍無明顯改善的輕型顱腦創(chuàng)傷患者。輕型顱腦創(chuàng)傷導(dǎo)致的腦損害，與顱腦創(chuàng)傷后的一系列后遺癥，如頭痛、失眠、記憶力減退、聽力下降、耳鳴等常見癥狀有關(guān)[8-9]。筆者近1年來收集了20例輕中型顱腦創(chuàng)傷患者的資料，患者主訴頭痛、失眠、記憶力下降，進一步完善頭部MRI檢查后可發(fā)現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷的影像學表現(xiàn)，筆者擬進一步研究和收集更多的病例，并總結(jié)分析后再報道。隨著MRI新技術(shù)不斷出現(xiàn)，國內(nèi)外廣泛應(yīng)用MRI新技術(shù)診斷輕型顱腦創(chuàng)傷后腦組織變化，如擴散成像技術(shù)、磁敏感加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像等應(yīng)用于分析腦微結(jié)構(gòu)和功能變化，不斷提高對輕型顱腦創(chuàng)傷的認識。

擴散成像技術(shù)是一種通過測量描述水擴散的各向異性(fractional anisotropy,FA)的標量值來評估腦組織完整性的技術(shù)。該技術(shù)主要用于診斷輕型顱腦創(chuàng)傷后腦組織急性缺血性改變。擴散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)技術(shù)的發(fā)展使得能夠通過測量分數(shù)各FA或平均擴散系數(shù)(mean diffusivity,MD)來實現(xiàn)對腦組織的定量分析，并增強了對輕型顱腦創(chuàng)傷病理生理改變的認識。Dean等[8]研究發(fā)現(xiàn)輕型顱腦創(chuàng)傷患者前額葉灰質(zhì)減少，放射冠前及內(nèi)囊FA值較低，而顱腦創(chuàng)傷后綜合征的嚴重程度與胼胝體頂葉灰質(zhì)減少、FA值降低有關(guān)。D’souza等[9]研究發(fā)現(xiàn)輕型顱腦創(chuàng)傷患者胼胝體、穹隆、雙側(cè)鉤束和雙側(cè)丘腦上FA和MD指標與腦震蕩后癥狀的嚴重程度之間顯著相關(guān)，可以使其輻射區(qū)FA值顯著降低，而左側(cè)鉤束、下縱束和左側(cè)丘腦后輻射區(qū)MD值顯著增高，是顱腦創(chuàng)傷后綜合征預(yù)后的有效預(yù)測指標。擴散成像技術(shù)能無創(chuàng)性地研究腦白質(zhì)細微結(jié)構(gòu)的改變,有利于了解腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能間的聯(lián)系，為腦損傷的診斷提供客觀的生物標志物,對腦損傷的診治具有重要的意義和價值。

磁敏感加權(quán)成像以T2加權(quán)梯度回波序列作為序列基礎(chǔ)，根據(jù)不同組織間的磁敏感性差異提供圖像對比增強，可同時獲得磁距圖像(magnitude image)和相位圖像(phase image)。磁敏感加權(quán)成像能夠增強不同組織間的對比度，較常規(guī)MRI更清晰地描繪病灶邊界，且顯示的病灶更多、范圍更廣,可為診斷輕型顱腦創(chuàng)傷提供更加直觀的影像學信息。腦內(nèi)微出血灶變化對腦創(chuàng)傷后認知功能的影響是近年研究熱點。Huang等[10]研究報道輕型顱腦創(chuàng)傷相關(guān)微出血存在短期記憶功能的神經(jīng)心理缺陷，提示微出血可能是輕型顱腦創(chuàng)傷的嚴重生物標志物，而磁敏感加權(quán)成像能檢測出微出血。Nisenbaum等[11]研究報道顱腦創(chuàng)傷后鐵沉積可通過氧化應(yīng)激反應(yīng)等導(dǎo)致神經(jīng)元及軸突損傷，提出微出血后造成的鐵沉積可能通過神經(jīng)元、白質(zhì)纖維破壞導(dǎo)致認知障礙。Lu等[12]研究發(fā)現(xiàn)慢性輕型顱腦創(chuàng)傷患者可能有異常高的鐵積累，其簡易精神狀態(tài)檢查評分與右側(cè)黑質(zhì)角弧度呈負相關(guān)，提示磁敏感加權(quán)成像在評估這些患者的認知障礙中發(fā)揮作用。磁敏感加權(quán)成像能夠通過顯像腦組織微出血來診斷輕型顱腦創(chuàng)傷，為輕型顱腦創(chuàng)傷引起的抑郁癥、精神心理障礙提供了病理改變證據(jù)，是診斷輕型顱腦創(chuàng)傷的重要技術(shù)。磁敏感加權(quán)成像在顱腦創(chuàng)傷后綜合征患者中應(yīng)用，可以為患者的早期診斷和治療提供重要依據(jù)。

灌注加權(quán)成像是經(jīng)靜脈注有機水溶性碘對比劑后，在固定的層面行連續(xù)掃描，得到多幀圖像，通過不同時間影像密度的變化，繪制出每個像素的時間——密度曲線，而計算出對比劑到達病變的峰值時間、平均通過時間、局部腦血容量和局部腦血流量等參數(shù)，再經(jīng)假彩色編碼處理可得出四個參數(shù)圖[13]。其主要參數(shù)為腦血流量(cerebral blood flow,CBF)，分析這些參數(shù)與參數(shù)圖可了解顱內(nèi)毛細血管血流動力學，即血流灌注狀態(tài)。通過腦血流量值的變化可分析輕型顱腦創(chuàng)傷患者腦微循環(huán)改變情況，進一步發(fā)現(xiàn)輕型顱腦創(chuàng)傷造成的腦損害。Lin等[14]研究發(fā)現(xiàn)輕型顱腦創(chuàng)傷患者與正常人相比，雙側(cè)額葉和左枕葉皮質(zhì)區(qū)CBF明顯減少，而且腦震蕩后的癥狀與低灌注區(qū)CBF之間存在相關(guān)性，腦血流動力學的變化可能在這些癥狀的病理生理學中起作用。Ge等[15]研究發(fā)現(xiàn)輕型顱腦創(chuàng)傷患者可能發(fā)生血流動力學障礙，而丘腦區(qū)域血流動力學障礙更顯著，其與神經(jīng)認知功能障礙有關(guān)。灌注加權(quán)成像技術(shù)讓醫(yī)者可以通過腦血流量來評估輕型顱腦創(chuàng)傷的情況，是一種診斷輕型顱腦創(chuàng)傷的重要功能成像技術(shù)。

通過這些高級影像技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)頭部CT無明顯異常腦組織損傷，而高級頭部MRI可發(fā)現(xiàn)腦損傷表現(xiàn)。1例患者因交通事故致顱腦創(chuàng)傷，行頭部CT(圖1)未發(fā)現(xiàn)明顯的腦組織損傷表現(xiàn)，進一步完善磁共振彌散加權(quán)成像(DWI，圖2)發(fā)現(xiàn)左顳葉腦挫裂傷表現(xiàn)，患者后來表現(xiàn)為頭暈、怕噪等癥狀，經(jīng)過及時的藥物治療及心理干預(yù)后癥狀逐漸緩解。

圖1 CT未見明顯腦組織損傷 圖2 DWI示左顳葉腦挫裂傷

隨著MRI等影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，對輕型顱腦創(chuàng)傷病理生理改變的認識有了新的提高，使輕型顱腦創(chuàng)傷的早期診斷得到了有力的技術(shù)支持。如果能早期發(fā)現(xiàn)輕型顱腦創(chuàng)傷造成的腦損害，就可以盡早地對輕型顱腦創(chuàng)傷患者進行合理的干預(yù)。診斷為輕型顱腦創(chuàng)傷的患者，若出現(xiàn)頭痛、頭暈、記憶力減退、聽力下降、失眠、精力不集中、心悸、恐懼、多夢、怕噪等癥狀，則提示需要對其進行相關(guān)的干預(yù)，如心理康復(fù)、精神行為治療、藥物治療等。吳海霞等[16]研究報道在輕型顱腦創(chuàng)傷綜合征的治療早期選擇有效對癥藥物如尼莫地平以及燈盞細辛等，對改善腦震蕩后綜合征以及抑制顱腦創(chuàng)傷后綜合征的發(fā)生有重要作用。游恒星等[17]研究報道輕型顱腦創(chuàng)傷后早期應(yīng)用擴血管藥物治療，可促進腦震蕩癥狀及時康復(fù)，減少顱腦創(chuàng)傷后綜合征的發(fā)生。筆者認為輕型顱腦創(chuàng)傷的患者需要嚴密的隨訪，頭部CT檢查陰性的患者應(yīng)早期復(fù)查頭部MRI[18]，有助于了解輕型顱腦創(chuàng)傷后腦組織損傷的情況，為及時干預(yù)顱腦創(chuàng)傷后綜合征患者的病情提供有力的依據(jù)。

輕型顱腦創(chuàng)傷后腦損傷的早期診斷，可以早期干預(yù)患者顱腦創(chuàng)傷后綜合征的病情，再經(jīng)過心理科、精神科及神經(jīng)科多學科的綜合治療后，可以減輕顱腦創(chuàng)傷后綜合征的癥狀，并逐漸改善患者的生活質(zhì)量，從而提高輕型顱腦創(chuàng)傷患者的診治療效。