醫(yī)生是怎樣剖宮取出寶寶的?

　　十月懷胎，一朝分娩。目前，許多孕婦走向兩個(gè)極端。一種情況是一味追求自然分娩，完全聽信了擴(kuò)大的自然分娩的好處，不管出現(xiàn)什么情況，堅(jiān)持自然分娩。另一種情況是堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)，認(rèn)為剖宮產(chǎn)安全、快捷，又避免了分娩的疼痛。
　　其實(shí)，這兩種情況都是對剖宮產(chǎn)缺乏正確的認(rèn)識。剖宮產(chǎn)是能解決自然分娩中的許多問題，但其并不能解決分娩的所有問題，而且剖宮產(chǎn)本身也有不利的一面，手術(shù)也不是絕對安全的?，F(xiàn)在來揭開它的神秘面紗吧。
　　
　　什么情況下必須施行剖宮產(chǎn)
　　自然分娩是人類分娩中的自然過程，不需或只需局部麻醉，損傷小、產(chǎn)后恢復(fù)較快、住院時(shí)間短，同時(shí)，無痛分娩的開展又減輕了宮縮的疼痛，所以，自然分娩仍然是人類生產(chǎn)的主要方式。但自然分娩時(shí)間長、變化多，有些產(chǎn)婦不能經(jīng)陰道分娩。以下幾種情況需要剖宮產(chǎn)——
　　
　　母體方面
　　（1）骨盆狹窄或骨盆腫瘤。因阻礙產(chǎn)道，使產(chǎn)道狹窄，足月胎兒不能通過。
　?。?）產(chǎn)前出血。如前置胎盤、胎盤早期剝離，為避免產(chǎn)時(shí)大出血，或需要立即終止分娩。
　?。?）高齡初產(chǎn)婦。＞35歲的產(chǎn)婦并發(fā)癥多、產(chǎn)時(shí)宮縮乏力、胎兒又珍貴，可考虛剖宮產(chǎn)。
　?。?）產(chǎn)程遲滯。就是產(chǎn)程進(jìn)展較慢或停滯。
　?。?）母親生殖道受到感染。如尖銳濕疣。
　　（6）分娩過程發(fā)生問題。如先兆子宮破裂、產(chǎn)婦衰竭等。
　?。?）疤痕子宮。產(chǎn)婦既往有剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除或子宮破裂史。
　?。?）不良的產(chǎn)科病史。如前次為產(chǎn)鉗助產(chǎn)、死產(chǎn)等。
　　
　　胎兒方面
　?。?）胎兒窘迫。胎心音持續(xù)＜120次或＞160次、胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒缺氧、羊水被胎糞污染。
　?。?）巨大兒。胎兒預(yù)估體重超過4000克。
　　（3）胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限，預(yù)計(jì)不能耐受分娩者。
　?。?）胎位不正。如橫位、臀位等。
　?。?）多胞胎懷孕。
　?。?）胎兒畸形，或胎兒長腫瘤。如聯(lián)體兒。
　?。?）臍帶脫垂。
　　
　　剖宮產(chǎn)過程
　　剖宮產(chǎn)過程包括：術(shù)前準(zhǔn)備——手術(shù)經(jīng)過——術(shù)后觀察和護(hù)理三個(gè)階段。
　　
　　術(shù)前準(zhǔn)備
　　現(xiàn)在，剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)間越來越短，刀口越來越小，切口也越來越隱蔽，疤痕也越來越輕，外表越來越美觀漂亮，甚至已經(jīng)不用拆線。在一切順利的情況下，有時(shí)醫(yī)生可以僅用幾分鐘的時(shí)間，就將媽媽苦心孕育了10個(gè)月的“愛情結(jié)晶”帶到人間。
　　可是，一個(gè)順利、安全、美觀、并發(fā)癥和后遺癥較少的剖宮產(chǎn)手術(shù)并不是單純由醫(yī)生的技術(shù)來決定的，很大程度上依賴充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后的護(hù)理。
　　術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，首先要了解準(zhǔn)媽媽的孕期情況，核對其手術(shù)指征，也就是為什么要進(jìn)行剖宮產(chǎn)，討論手術(shù)的特殊性，術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生手術(shù)意外需要采取的對策。并且只有在手術(shù)前讓準(zhǔn)備接受手術(shù)的準(zhǔn)媽媽清楚地了解了整個(gè)手術(shù)的過程及狀況，真正讓她安心，她在手術(shù)前、手術(shù)時(shí)和手術(shù)后才會密切配合。
　　其次，要對準(zhǔn)媽媽的身體狀況作一評估，如心、腦、肝、腎等重要臟器的功能如何，還要做凝血功能的檢查，這是保證手術(shù)安全的重要一環(huán)。
　　再次，要禁食，手術(shù)前8小時(shí)內(nèi)不進(jìn)食，術(shù)前4小時(shí)禁水，以免麻醉后嘔吐，引起誤吸，造成窒息。但是這些情況在急診手術(shù)時(shí)例外。如產(chǎn)婦饑餓、口渴，可以滴注葡萄糖。
　　最后，還要與孕婦和家屬溝通，交待病情，包括目前病情、手術(shù)指征、術(shù)中術(shù)后可能會發(fā)生的并發(fā)癥及應(yīng)對措施、術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)等，以緩解孕婦的恐懼，消除家屬的顧慮，取得孕婦和家屬的配合。因?yàn)榭謶志o張有可能促使血壓升高，從而危害胎兒，還可增加術(shù)中出血量，另外也可導(dǎo)致失眠。
　　手術(shù)前還要對手術(shù)區(qū)域的皮膚進(jìn)行清潔，即備皮，是為了更好地暴露手術(shù)視野和避免損傷膀胱。在進(jìn)入手術(shù)室前要放置尿管。術(shù)前要取下飾物和假牙交給家屬保管，以免丟失或誤食誤吸，發(fā)生危險(xiǎn)。還要提醒的是，剖宮產(chǎn)手術(shù)前注意保持身體健康，最好不要患上呼吸道感染、感冒等發(fā)熱的疾病。
　　
　　剖宮產(chǎn)是怎么進(jìn)行的
　　剖宮產(chǎn)手術(shù)根據(jù)手術(shù)方法和途徑不同，分為古典式剖宮產(chǎn)（宮體式剖宮產(chǎn)）、子宮下段剖宮產(chǎn)、腹膜外剖宮產(chǎn)和剖宮產(chǎn)加子宮切除。下面我們以子宮下段剖宮產(chǎn)為例，剖析剖宮產(chǎn)的秘密。
　　剖宮產(chǎn)首先要麻醉。挑選麻醉方式時(shí)，麻醉師要考慮的不單是讓準(zhǔn)媽媽不疼的問題，還要考慮到所用的麻醉藥劑量會不會影響到寶寶的健康及安全。因此，麻醉醫(yī)師會針對不同的情況為每個(gè)準(zhǔn)媽媽選擇不同的麻醉方式。目前臨床上最常用的麻醉方法為腰硬聯(lián)合麻醉，即腰麻和硬膜外麻醉聯(lián)合應(yīng)用，熟稱為半身麻醉。這樣既保證了手術(shù)時(shí)肌肉的松弛，又能在需要時(shí)控制麻醉時(shí)間。它最大的優(yōu)點(diǎn)就是讓孕婦保持清醒，對準(zhǔn)媽媽和寶寶的危險(xiǎn)性也最小。
　　在進(jìn)行麻醉前，先要扎上點(diǎn)滴，即開放靜脈，以在術(shù)中補(bǔ)液或發(fā)生意外時(shí)給予搶救用藥；同時(shí)放置心電監(jiān)護(hù)，以監(jiān)測手術(shù)中孕婦的血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度，隨時(shí)觀察手術(shù)中是否發(fā)生了意外情況。
　　打麻醉時(shí)產(chǎn)婦需取側(cè)臥位，屈腿低頭，突出腰部，麻醉師消毒皮膚后，在腰背部腰椎第2節(jié)和第3節(jié)之間或第3節(jié)和第4節(jié)間注射少量局部麻醉藥，然后作穿刺，達(dá)硬脊膜外（見圖1），再用一更細(xì)探針穿破硬脊膜，達(dá)到蛛網(wǎng)膜下腔，注入麻醉藥，撥出細(xì)針后，在穿刺針內(nèi)輕輕插入一根硬脊膜外導(dǎo)管，待硬膜外導(dǎo)管到達(dá)理想部位后，拔出穿刺針并保留導(dǎo)管用膠布固定后，可經(jīng)導(dǎo)管注入藥物，到達(dá)硬膜外腔（見圖2），可以阻滯相應(yīng)神經(jīng)而發(fā)揮良好的麻醉作用。手術(shù)后的鎮(zhèn)痛泵也是通過此管進(jìn)行鎮(zhèn)痛的。由于這個(gè)腰椎間隙平時(shí)是緊閉著的，只有準(zhǔn)媽媽擺對了體位才能找到，而找不到這個(gè)間隙或藥物注入的間隙位置不對，都有可能影響麻醉效果，甚至還會發(fā)生意外。所以，在打麻醉時(shí)準(zhǔn)媽媽應(yīng)該聽從麻醉醫(yī)師的指導(dǎo)，盡量與醫(yī)生配合好。麻醉打好之后，產(chǎn)婦的腹部及下肢有麻木或發(fā)熱的感覺，且下肢不能抬起，但意識清醒，可以聽到醫(yī)生的說話和手術(shù)時(shí)刀剪的碰擊聲，并能在第一時(shí)間聽到寶寶的哭聲。
　　麻醉生效后，需要再次聽一次胎心率，以確定寶寶在宮內(nèi)的狀況，是否存活？是否存在窘迫？然后給準(zhǔn)媽媽腹部消毒。消毒的范圍要比手術(shù)操作的范圍要大一些，以保證手術(shù)操作區(qū)域的無菌，上到準(zhǔn)媽媽的劍突下，下到大腿的上1/3，兩側(cè)要到腋中線。消毒后給準(zhǔn)媽媽蓋上無菌的手術(shù)單，留出需要手術(shù)的范圍為暴露區(qū)，呈一長方形，根據(jù)手術(shù)切口的方向，長方形的長邊為切口方向，分為橫向切口和縱向切口（見圖3）。目前手術(shù)取恥骨聯(lián)合上2～3橫指處的腹壁上作橫向切口。因?yàn)闄M切口順著皮紋方向，愈合好、疤痕小。此時(shí)手術(shù)才正式開始。
　　開腹的第一步要切開皮膚。在恥骨聯(lián)合上2～3橫指處的腹壁上作橫向切口，切開皮膚約13cm，在中線部2～3cm達(dá)到腹直肌前鞘。第二步切開腹直肌前鞘。先在中部橫行切開2cm左右，再用剪刀銳性裁開，長度與皮膚切口等長。然后，用手鈍性橫行分開皮下脂肪和縱行分開腹壁肌肉（腹直?。Ｗ詈?，用手指分開腹膜，進(jìn)入子宮所在的腹腔。此時(shí)用紗布墊好切口周圍的切口腹壁，暴露好子宮下段（非孕時(shí)子宮狹部約1cm，隨著懷孕月份的增長，逐漸拉長達(dá)到孕足時(shí)的7～10cm），這是剖宮產(chǎn)在子宮上常用的切口部位。
　　現(xiàn)在要剖宮了。第一步先橫形切開子宮下段（子宮下段剖宮產(chǎn)）（見圖4）。如果子宮下段表面有明顯的血管，在切子宮下段前，醫(yī)生往往先予縫扎掉，以減少手術(shù)中出血量。切開子宮下段后露出羊膜囊，可以看到羊水的顏色。第二步用止血鉗夾破羊膜，盡可能吸出羊水，以免發(fā)生羊水栓塞，然后手術(shù)者一手進(jìn)入宮腔，托起胎頭，另一只手從準(zhǔn)媽媽的上腹部按壓子宮底部，也可由助手幫忙按壓，以協(xié)助取出胎兒（見圖5）。當(dāng)胎頭娩出了腹腔后，手術(shù)者雙手抱住胎頭，娩出胎兒雙肩，隨之胎體自然跟著娩出（見圖6）。此時(shí)手術(shù)者要按壓出胎兒口腔、鼻腔內(nèi)的羊水，助手用兩把止血鉗鉗夾臍帶，在它們之間切斷臍帶（見圖7）。這時(shí)胎兒完全與媽媽分離開了，成為獨(dú)立的個(gè)體了，一般會自然啼哭。如果未啼哭，手術(shù)者會給予寶寶一個(gè)刺激（輕彈足底或摩擦胎背），促使寶寶啼哭，再交到臺下，由助產(chǎn)士或醫(yī)生處理（包括擦干身體、處理臍帶、測量身長和體重、打腳印、系寫有媽媽名字和住院號的手帶等）。如果寶寶出生后發(fā)生窒息，會把寶寶交到臺下，放到新生兒輻射臺上，由新生兒科大夫和助產(chǎn)士進(jìn)行復(fù)蘇，有時(shí)術(shù)者還要親自下手術(shù)臺幫助復(fù)蘇。
　　
　　一般情況下，產(chǎn)科醫(yī)生只需要幾分鐘就能完成這個(gè)過程，而助產(chǎn)士在包裹胎兒之前，會先給媽媽看新生寶寶的性別，讓母子早接觸。胎兒娩出后，手術(shù)者會立即使用鼠齒鉗或卵圓鉗鉗夾子宮切口的兩側(cè)角和上下緣，如有出血處，另外鉗夾之。這時(shí)，手術(shù)者會向子宮上注射催產(chǎn)素，以促進(jìn)子宮收縮，減少子宮出血，然后可能會稍微等待，讓胎盤從子宮剝離。如胎盤剝離了，手術(shù)者一手牽引臍帶，一手按壓子宮，協(xié)助胎盤娩出。當(dāng)胎盤娩出后，交到臺下，助產(chǎn)士或醫(yī)生檢查胎盤胎膜是否完整，手術(shù)醫(yī)生也會檢查子宮腔內(nèi)是否有胎盤、胎膜殘留。此時(shí)如果子宮頸較長，子宮口未開者，手術(shù)醫(yī)生會用手指或卵圓鉗擴(kuò)一下子宮口，以利于手術(shù)后子宮腔內(nèi)的血液、蛻膜的排出，然后用可吸收縫線迅速縫合子宮切口，減少出血。
　　縫合子宮后，手術(shù)醫(yī)生要檢查子宮、卵巢和輸卵管是否正常，子宮切口有無出血。如有出血，予縫扎止血，如有病變，根據(jù)病變情況予以處理。最后，手術(shù)醫(yī)生還要用干凈紗布擦凈腹腔內(nèi)的血跡和羊水，清點(diǎn)清楚術(shù)中使用的紗布和器械，不要遺留在腹腔里。這些工作完成后，就要關(guān)閉腹腔了。先對合好腹膜或縫合腹膜，再縫合腹直肌前鞘、皮下脂肪和皮膚。有的醫(yī)院皮膚不用線縫合，而用美膚拉鏈或生物膠對合好皮膚，以減少皮膚疤痕形成（見圖8）。此時(shí)子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)完畢了，但在下手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)生還要按壓子宮底，看子宮收縮是否良好，并清除陰道內(nèi)的積血和羊水。
　　如果整個(gè)手術(shù)過程一切順利的話，手術(shù)時(shí)間一般需要30～45分鐘左右。
　　
　　剖宮產(chǎn)術(shù)后觀察和護(hù)理
　　剖宮產(chǎn)術(shù)后還存在許多危險(xiǎn)的情況存在，這需要在術(shù)后嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外，及時(shí)處理，有利于母親的康復(fù)。觀察項(xiàng)目包括產(chǎn)婦體溫、脈搏、呼吸、血壓、子宮收縮情況、陰道出血多少等。首先，要觀察產(chǎn)婦的生命體征，這是所有手術(shù)后的病人都需要觀察的內(nèi)容，也是保障產(chǎn)婦術(shù)后安全的最基本的措施。護(hù)士要按照規(guī)定，每隔一定的時(shí)間（開始是半小時(shí)，逐漸延長到1小時(shí)、2小時(shí)、4小時(shí)）要測量產(chǎn)婦的血壓、脈搏、呼吸，也可以應(yīng)用現(xiàn)代化的持續(xù)心電監(jiān)護(hù)來監(jiān)測。
　　其次，觀察子宮收縮情況和陰道出血情況。護(hù)士需要每隔一定的時(shí)間按壓一次產(chǎn)婦的子宮（至少要按壓6次），看子宮收縮是否良好，陰道出血多還是少，子宮腔內(nèi)是否有血液積聚。
　　再次，要對產(chǎn)婦的輸液進(jìn)行護(hù)理，保證輸液通路的通暢，液體進(jìn)入根據(jù)需要調(diào)節(jié)速度。由于術(shù)后產(chǎn)婦胃腸功能需要逐漸恢復(fù)，一般術(shù)后需要輸液3天左右。
　　第四，保留尿管和外陰的護(hù)理。保留尿管一般需要24～48小時(shí)，要保持尿管通暢。一般于手術(shù)后第二天補(bǔ)液結(jié)束即可拔除留置導(dǎo)尿管，拔除后3～4小時(shí)應(yīng)及時(shí)排尿。觀察尿液的顏色和尿量：由于有陰道出血和血性惡露，每天護(hù)士會給予外陰護(hù)理2次。
　　第五，飲食護(hù)理。術(shù)后由于麻醉引起胃腸功能暫時(shí)喪失，在腸蠕動恢復(fù)前要禁食，術(shù)后六小時(shí)后麻醉消失后，可進(jìn)流質(zhì)食物，術(shù)后第二天可吃粥、鯽魚湯等半流質(zhì)食物，第三天可以吃普通的產(chǎn)婦飲食。
　　第六，剖腹產(chǎn)術(shù)后要及早活動，是防止腸粘連、血栓形成、猝死的重要措施。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)平臥，以防顱壓降低，造成頭痛。麻醉消失后，上下肢肌肉可做些收放動作，可以做屈膝、抬腿、舉手、翻身等活動。術(shù)后六小時(shí)搖床使頭部及上身抬高，搖起角度為30度，并增加活動范圍。逐漸鍛煉后可起床活動，先坐，后站，再到扶床走動。但起床活動要注意循序漸進(jìn)，防止體位性低血壓而暈倒。
　　另外，剖腹產(chǎn)術(shù)后加強(qiáng)自我保健，對于順利康復(fù)是很重要的。例如咳嗽、惡心、嘔吐時(shí)，應(yīng)壓住傷口兩側(cè)，防止縫線斷裂；未排氣前勿食用甜食，包括巧克力、紅糖水、甜果汁及牛奶，以免引起腹脹；為了促進(jìn)乳汁分秘及減少產(chǎn)后便秘，多喝湯、汁，多吃蔬菜及水果；肛門會陰擴(kuò)約肌要進(jìn)行收縮訓(xùn)練，對分娩過程中改行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦特別重要。
　　
　　剖宮產(chǎn)優(yōu)缺點(diǎn)評說
　　優(yōu)點(diǎn)：
　?。?）時(shí)間短，可避免自然生產(chǎn)過程中因等待而發(fā)生的不利情況。
　?。?）可以解決骨盆狹窄、胎兒巨大而引起的頭盆不稱。
　?。?）在胎兒在媽媽肚子里缺氧時(shí)可采取有效和及時(shí)的急救措施。
　?。?）減少胎位不正時(shí)陰道分娩的一些風(fēng)險(xiǎn)。
　　（5）可以減少骨盆腔結(jié)構(gòu)被破壞，減少陰道松弛、子宮脫垂、尿失禁的發(fā)生率；但這不包括臨產(chǎn)后因難產(chǎn)而剖宮產(chǎn)者。
　　缺點(diǎn)：
　?。?）母親要承受手術(shù)及麻醉可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，如臟器損傷、麻醉意外等，其危險(xiǎn)性是自然生產(chǎn)的5～10倍，死亡率是2～4倍。
　　（2）創(chuàng)傷大，產(chǎn)后恢復(fù)慢。
　?。?）出血量相對較多。
　?。?）剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率高。如羊水栓塞、術(shù)后感染、血栓性靜脈炎等。
　?。?）有發(fā)生剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期后遺癥的可能，如腹腔骨盆粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等。
　?。?）增加高危妊娠孕婦再產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)率。
　　（7）新生兒因?yàn)闆]經(jīng)過產(chǎn)道的擠壓，濕肺的發(fā)生率增高。
　　（8）新生兒缺乏刺激，神經(jīng)及呼吸系統(tǒng)發(fā)育受影響。
　?。?）剖宮產(chǎn)的孩子發(fā)生多動癥的機(jī)率高，當(dāng)然這一點(diǎn)還未完全肯定。
　　
　　新式剖宮產(chǎn)及腹膜外剖宮產(chǎn)有什么優(yōu)缺點(diǎn)
　　新式剖宮產(chǎn)與子宮下段剖宮產(chǎn)比較，由于運(yùn)用的是腹壁下橫直切口，所以更有利于胎頭娩出；組織分離采用鈍性分離技術(shù)，進(jìn)一步減少組織損傷，有利于組織愈合；子宮縫合層次少，減小子宮疤痕，它是子宮下段剖宮產(chǎn)改良的術(shù)式。
　　腹膜外剖宮產(chǎn)較前二種術(shù)式優(yōu)點(diǎn)在于其不經(jīng)過腹腔，腸管不受干擾，羊水和血不進(jìn)入腹腔，故發(fā)生腸粘連、腹盆腔粘連、腹腔子宮內(nèi)膜異位癥的可能小，術(shù)后進(jìn)食早，疼痛也相對輕；缺點(diǎn)是操作相對復(fù)雜，技術(shù)要求高，分離不當(dāng)容易損傷膀胱。另外，因其腹腔未打開，所以不能探查附件（輸卵管和卵巢）。
　　因此，剖宮產(chǎn)的這三種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，心里有數(shù)后你可根據(jù)情況選擇。
　　
　　李智，北京市海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)三科主任，主任醫(yī)師，北京市海淀區(qū)產(chǎn)科專家組成員。擅長婦產(chǎn)科常見疾病及一些急危重癥的搶救，對妊娠發(fā)生高危合并癥、并發(fā)癥等有獨(dú)特的見解，在婦科炎癥性疾病、子宮肌瘤、功血、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、子宮內(nèi)膜異位癥、婦科惡性腫瘤以及一些先天性疾病方面有相當(dāng)造詣；長期進(jìn)行各種腹腔鏡手術(shù)，如腹腔下卵巢囊腫剔除術(shù)、輸卵管及附件切除術(shù)等。