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    疏通血

    2011-12-29 00:00:00張望德張楊陳陽美曹小織李宇杰
    家庭醫(yī)藥 2011年3期


      手指割破了,大家都知道要止血;但血管“堵車”時(shí),許多人往往不知所措。實(shí)際上,血管堵塞,就是血液的非正常凝固造成的,疏通血管,就是要對抗血液的凝固,簡稱“抗凝”。
      血管“堵車”是冠心病、腦中風(fēng)、靜脈血栓等多種嚴(yán)重疾病的元兇。隨著心腦血管病發(fā)病率逐漸上升,抗凝,已越來越被人們熟悉;抗凝藥物,也受到越來越多的重視。
      
      血液有其重要的生理作用,為駕馭它,人體組建了“兩套班子”,兩者同心協(xié)力,使血液維持在相對穩(wěn)定狀態(tài)——出血時(shí),凝血系統(tǒng)啟動(dòng),血液會(huì)在破口處凝固,阻止進(jìn)一步出血;血液變稠時(shí),抗凝血系統(tǒng)啟動(dòng),阻止血管被凝血塊堵塞。一旦這種平衡狀態(tài)破壞,便可出現(xiàn)血栓、栓塞、血管內(nèi)凝血等疾病。這時(shí),可能就需要抗凝血藥出場,阻止血液在血管里“堵車”。
      
      抗凝:好處遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)
      抗凝藥有助維持血液正常流動(dòng),發(fā)揮抗凝、調(diào)血脂、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)作用。
      不過,很多治療都是有利有弊,如何取舍需要根據(jù)病情入手??鼓幈旧聿惶犞笓],不僅合理劑量難以一次找準(zhǔn),也不能想停就停。抗凝藥用量不足,起不到抗凝作用,導(dǎo)致腦中風(fēng)和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增大;服用過量,又會(huì)出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便、胃潰瘍、月經(jīng)量多或時(shí)間延長,嚴(yán)重出血以胃腸道出血最為常見,需要輸血和外科治療。
      盡管抗凝不慎可能引起出血等危險(xiǎn)后果,但總體而言,抗凝獲益更大。實(shí)踐證實(shí),房顫、高血壓、糖尿病、心絞痛、急性冠脈綜合征、60歲以上心臟瓣膜置換術(shù)后患者以及許多外科手術(shù)前后,都應(yīng)積極抗凝,防止血栓形成或復(fù)發(fā)。但要警惕,癡呆、慢性腎功能衰竭、貧血、嚴(yán)重慢性酒精依賴(酒癮太大)且轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限值3倍、大便潛血陽性的隱匿性出血、顱內(nèi)出血病史、頭部外傷后和長期用非甾體類抗炎藥物等患者,則不宜接受抗凝治療。
      
      警惕,抗凝也是“雙刃劍”
      對于用藥,“有效、安全,一個(gè)都不能少”,患者的這個(gè)愿望,目前還難以實(shí)現(xiàn),尤其是抗凝藥物,需要嚴(yán)格在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。那么,抗凝藥物包括哪些?它們的使用有什么注意的方面呢?這里,就幾個(gè)主要抗凝藥物介紹如下——
      
      肝素——抗凝先鋒
      包括肝素與低分子肝素等,它們直接發(fā)揮抗凝作用,在體內(nèi)外均有抗凝作用。
      普通肝素多用于預(yù)防較高風(fēng)險(xiǎn)的住院患者發(fā)生靜脈血栓,以及中風(fēng)和心臟手術(shù)的抗凝治療。療效比較確切,起效比較迅速,靜脈注射可即刻發(fā)揮抗凝作用。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意是否存在抗凝禁忌證,劑量宜個(gè)體化,有條件者最好采用微量泵持續(xù)靜脈泵入,開始1000單位/小時(shí),以后再作調(diào)整。主要不良反應(yīng)是出血,需要定期監(jiān)測,患者極不方便,可能造成出血并發(fā)癥增加,重者可致胃腸道甚至顱內(nèi)出血。
      低分子肝素優(yōu)勢是使用比較方便,具有皮下注射吸收完全、不良反應(yīng)小和一般不需要監(jiān)測凝血指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn),出血并發(fā)癥比普通肝素少,妊娠期婦女亦可使用。主要不良反應(yīng)有出血,注射部位淤點(diǎn)、淤斑,血小板減少等,一般不需特殊處理,嚴(yán)重者可用魚精蛋白對抗。本品不同產(chǎn)品規(guī)格不同,使用前務(wù)必仔細(xì)閱讀說明書。
      其他此類藥還有類肝素、抗凝血酶Ⅲ等,其中前者主要用于腦血栓、腦栓塞、血脂異常、冠心病等的治療,后者主要用于防治急性血栓、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏癥。
      
      華法林——用時(shí)需監(jiān)測INR
      華法林是房顫、心臟換瓣手術(shù)等抗凝治療中最為常用的藥物,它的抗凝作用受遺傳和環(huán)境因素影響很大,劑量過大易出血,劑量過小又沒作用,需要經(jīng)常抽血進(jìn)行監(jiān)測。華法林最常見的不良反應(yīng)是出血,如皮膚出血、鼻出血、牙齦出血、胃腸道出血等,重者可有腦出血。一般沒有其他不良反應(yīng),但需要監(jiān)測INR。
      該藥口服后很快自腸道吸收,用藥后20~30小時(shí)顯效,3~5天后達(dá)最大抗凝效果。通過胎盤可能產(chǎn)生致畸作用,因此不宜用于孕婦。老年人對華法林較敏感,可能產(chǎn)生過度反應(yīng),也要慎用。
      華法林是中效抗凝藥,具有抗凝和抗血小板聚集的雙重作用,主要用于防治靜脈血栓、肺栓塞、風(fēng)濕性心臟病、心瓣膜修補(bǔ)或換置人工瓣膜后,房顫、心臟暫時(shí)性缺血發(fā)作等。此類藥物還雙香豆素、雙香豆素乙醋、環(huán)香豆素等。自20世紀(jì)40年代問世以來,因其價(jià)格便宜,口服效果好等優(yōu)勢,一直廣泛應(yīng)用于臨床預(yù)防血栓栓塞性疾病,以及高?;颊哳A(yù)防急性心梗、腦卒中、再梗死等。
      既然是抗凝藥,如果使用不當(dāng),必然造成血液凝固障礙,進(jìn)而引發(fā)出血的危險(xiǎn),這也是很多患者心中的隱憂。其實(shí),口服華法林引起腦出血幾率非常低,出血事件與INR增高及年齡增高有關(guān),75歲以上老年患者出血發(fā)生率稍有增加。對于血栓高危患者,應(yīng)綜合評估服藥后獲益(減少栓塞)和風(fēng)險(xiǎn)(嚴(yán)重出血)的比例,應(yīng)當(dāng)清楚的是,血栓栓塞和出血事件(腦出血除外)的重要性并不相同,輕、中度出血對患者造成的傷害總體上小于血栓栓塞。
      華法林的需要?jiǎng)┝看嬖谳^大種族差異,亞洲人平均劑量為3毫克。對華法林天然耐藥的患者為達(dá)到理想抗栓效應(yīng),通常需要應(yīng)用常規(guī)劑量的5~20倍。為了達(dá)到理想的抗凝效果,并最大限度地降低出血可能,患者應(yīng)定期至醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)測化驗(yàn)INR,根據(jù)醫(yī)生意見調(diào)整用藥。如需新增或停用某種藥物,或生活飲食習(xí)慣發(fā)生改變時(shí),都應(yīng)增加監(jiān)測INR的次數(shù),及時(shí)調(diào)整華法林的給藥劑量或是調(diào)整生活習(xí)慣,以避免不必要的出血或血栓形成,達(dá)到滿意抗凝效果。
      
      阿司匹林——防治兼?zhèn)?br/>  阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中的發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)。一般認(rèn)為華法林的抗凝治療作用較阿司匹林理想,但阿司匹林較安全,服用方便,價(jià)格低廉,整體費(fèi)用只有華法林的15%,特別是對于75歲以上不適宜接受華法林治療的患者,可考慮接受阿司匹林。其預(yù)防作用與劑量密切相關(guān),長期應(yīng)用抗血小板藥阿司匹林、氯吡格雷與抗凝藥華法林時(shí),應(yīng)將劑量調(diào)至最低,推薦使用75毫克~100毫克/天。常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng),如惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉等,偶爾可有皮膚黏膜出血和過敏反應(yīng)。
      
      氯吡咯雷——支架搭檔
      適用于血管支架植入術(shù)后、有過近期發(fā)作的中風(fēng)、心肌梗死和確診外周動(dòng)脈疾病的患者,可減少心肌梗死、中風(fēng)和血管性死亡的概率。推薦劑量為每天75毫克,每天1次,與食物同服不受影響。對于老年患者和腎病患者不需調(diào)整劑量。主要不良反應(yīng)是白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)、皮膚黏膜出血、皮疹等,同時(shí)會(huì)延長出血時(shí)間,對于有傷口、易出血的患者應(yīng)慎用。應(yīng)用氯吡咯雷時(shí),宜注意避免與肝素、華法林、非類固醇類抗炎藥(如阿司匹林)合用。手術(shù)前和服用其他新藥前,患者應(yīng)提醒醫(yī)生他們在服氯吡格雷。
      
      利伐沙班——希望之星
      這是在國外應(yīng)用較廣泛的藥物,用于擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者,也可顯著降低心房纖顫患者發(fā)生中風(fēng)等病危險(xiǎn)。該藥吸收迅速,給藥后2~4小時(shí)即達(dá)到血藥濃度峰值,使用更安全,與食物同服不受影響。推薦劑量為口服10毫克,無需根據(jù)年齡、性別、體重和種族調(diào)整劑量,每日一次給藥,且不必要常規(guī)凝血功能監(jiān)測。
      試驗(yàn)結(jié)果顯示,利伐沙班在降低心房纖顫患者發(fā)生腦中風(fēng)和其他部位栓塞的效果優(yōu)于華法林,并且安全性良好,無需監(jiān)測、無需調(diào)整劑量,不受食物影響,方便患者服用,有替代華法林的趨勢。其主要不良反應(yīng)是可能會(huì)造成出血和貧血,以及惡心、轉(zhuǎn)氨酶升高等癥狀,目前尚無對抗利伐沙班藥效的特異性解毒劑,因此有明顯活動(dòng)性出血、凝血異常的肝病患者、孕婦及哺乳期婦女禁用。
      
      【小知識】
      INR,即國際標(biāo)準(zhǔn)化比率,它是反映血液凝固情況的一個(gè)指標(biāo),服用抗凝藥的時(shí)候常用它來指導(dǎo)用藥的劑量。中國人INR的參考指標(biāo)為2.0~3.0,低于2,說明藥物沒有發(fā)揮抗凝、抗血栓的作用;如果高于3,出血危險(xiǎn)又會(huì)增加。
      
      
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      服用華法林,飲食有講究
      華法林能否完全發(fā)揮作用還要看一些食物的“臉色”。含有水楊酸鹽、香豆素等抗血小板活性物質(zhì)的天然藥物和食物,如當(dāng)歸根、茴香、阿魏、芹菜、洋甘菊、甘草、蕓香以及菠蘿、丁香、洋蔥和郁金香等,與華法林合用均可使INR增加,使華法林作用增強(qiáng);大蒜、姜和銀杏可抑制血小板聚集,與華法林合用,增加出血危險(xiǎn)。芒果汁可使INR值升高。番木瓜蛋白酶與華法林合用可使INR增高,抗栓作用增強(qiáng)。鱷梨、豆奶、海藻等通過不同途徑,可減弱華法林的抗栓作用。另外,長期攝入大量富含維生素K的食物,都會(huì)減弱華法林的作用。含有維生素K的食物有動(dòng)物肝臟、酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜、豆奶、綠茶等,尤以扁豆、綠茶、海藻、菠菜內(nèi)含量高。相反,維生素E則可增強(qiáng)華法林的抗栓作用。而吸煙嗜酒等不良習(xí)慣也對INR有較大影響。
      由于很多藥物和食物都可以影響華法林的藥效,長期接受口服華法林進(jìn)行抗凝治療的患者在治療過程中,應(yīng)盡量減少合用藥種類,并注意飲食結(jié)構(gòu)。此類患者對飲食中維生素K的變化非常敏感,應(yīng)注意避免長期大量攝入富含維生素K的食物。不過,禁忌攝入含維生素K的食物是沒有必要的,重要的是保持穩(wěn)定的膳食結(jié)構(gòu)。
      
      抗凝藥,心腦血管病的福音
      抗凝藥在心腦血管病中有廣泛應(yīng)用,如——
      ◇冠心病尤其是心絞痛、心肌梗死。為預(yù)防心肌梗死后左室附壁血栓形成,華法林治療應(yīng)持續(xù)3個(gè)月。
      ◇風(fēng)濕性二尖瓣病變風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變出現(xiàn)心房纖顫(慢性或陣發(fā)性)后,血栓栓塞并發(fā)癥增加3~7倍。其中80%發(fā)生于心房纖顫,33%發(fā)生于心房纖顫后的1月內(nèi),66%發(fā)生于12個(gè)月內(nèi),而且第1次栓塞后,再發(fā)生心房纖顫可能再次栓塞。抗凝治療的信號為:心房纖顫或巨大左房的竇性心律,存在心衰,原有系統(tǒng)栓塞史者均需用華法林長期抗凝治療。
      ◇心臟更換機(jī)械瓣后更換機(jī)械瓣術(shù)后6小時(shí)靜脈滴注肝素抗凝,慢性長期抗凝用華法林加小劑量腸溶阿斯匹林,也可單用華法林治療。
      抗凝藥物在防治缺血性腦血管病(如中風(fēng))中也有廣泛應(yīng)用。中風(fēng)是死亡和殘疾的主要原因之一,目前全球有超過5000萬例患者。中風(fēng)常導(dǎo)致嚴(yán)重的長期偏癱、認(rèn)知功能損害、重大殘疾。此外,像房顫、心源性栓塞、大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中、椎基底動(dòng)脈阻塞、動(dòng)脈夾層、靜脈血栓形成、TIA(短暫性腦缺血發(fā)作)或進(jìn)展性卒中等,也都需要抗凝治療。
      
      別讓“仇家”相見
      抗凝治療更多的是強(qiáng)調(diào)治療個(gè)體化,定期去醫(yī)院檢測凝血時(shí)間,以便及時(shí)調(diào)整用量。需要注意的是,胺碘酮、雄激素類,紅霉素、巴比妥類、利福平等藥物,可能會(huì)在體內(nèi)與抗凝藥“打架”,影響到抗凝藥效。因此,在抗凝治療過程中應(yīng)盡量避免與這些藥物同時(shí)使用。需要警惕的是,癡呆、慢性腎功能衰竭、貧血、顱內(nèi)出血病史、頭部外傷后和長期用非甾體類抗炎藥物等患者,不宜接受抗凝治療。
      另外,患者生活要有規(guī)律,鍛煉要循序漸進(jìn),以運(yùn)動(dòng)后不感到疲勞為標(biāo)準(zhǔn)。對于飲食方面,一般不予限制,但不能飲酒,特別應(yīng)嚴(yán)格控制富含維生素K的食物,如菠菜、花菜、西紅柿、胡蘿卜、豬肝的攝入量。
      
      編后:在腦血管病“大行其道”的今天,抗凝已經(jīng)成為必不可少的防治手段之一。抗凝藥的選用雖然相對專業(yè),但大家也該具備一定的基礎(chǔ)知識,即使不要求自行具備選藥能力,至少在生活中要避免“大意失荊州”,避免食物等拖住抗凝藥的后腿。

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