尿路結(jié)石:小石頭常惹大麻煩

　　尿路結(jié)石是發(fā)病率較高的疾病之一。在歐美國(guó)家，5％～10％的人一生中至少發(fā)生一次尿路結(jié)石；其在我國(guó)南方地區(qū)的發(fā)病率較高，達(dá)5％～10％，其中25％的人需住院治療。隨著生活水平的提高，我國(guó)尿路結(jié)石的發(fā)病率有不斷增高的趨勢(shì)。為普及防治尿路結(jié)石的相關(guān)知識(shí)，我刊特邀專家撰稿為大家答疑解惑。
　　
　　認(rèn)識(shí)篇　認(rèn)識(shí)形形色色的尿路結(jié)石
　　北京軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師　張國(guó)輝
　　
　　某石油公司的業(yè)務(wù)員大劉近來(lái)工作比較忙。盡管初秋的天氣仍很炎熱，但他一直無(wú)日暇給身體及時(shí)“補(bǔ)”水，茶也比以往少喝了許多。上星期，大劉早晨起床時(shí)突然感覺(jué)右側(cè)腰部劇痛，直不起身子，立即請(qǐng)假去醫(yī)院，化驗(yàn)、超聲波、x線一番檢查過(guò)后，醫(yī)生告訴他患了尿路結(jié)石，由于結(jié)石堵住了右側(cè)輸尿管，導(dǎo)致右腎積水。沒(méi)承想，小小的“石頭”竟給大劉惹來(lái)這么大的痛苦和麻煩。那么尿路結(jié)石到底是什么病呢?
　　尿路結(jié)石是人體經(jīng)尿液排出的大量代謝產(chǎn)物與人體為節(jié)約體液排出而產(chǎn)生的濃縮尿之間的矛盾產(chǎn)物，突出的表現(xiàn)是一些溶解度低的物質(zhì)如草酸鈣、磷酸鈣、尿酸、磷酸鎂銨等析出并形成結(jié)石。尿路結(jié)石多種多樣，根據(jù)所在部位的不同分為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石(統(tǒng)稱為上尿路結(jié)石)，膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石(統(tǒng)稱為下尿路結(jié)石)。根據(jù)形成結(jié)石的成分不同分為草酸鹽結(jié)石、磷酸鹽結(jié)石、尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石。
　　
　　尿路結(jié)石的癥狀和檢查診斷方法
　　疼痛是尿路結(jié)石的常見(jiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為腰痛或腹痛，輕重不等。嚴(yán)重疼痛稱為“絞痛”，疼痛難忍。從某種程度上講，痛是一件好事，能提醒患者及時(shí)去醫(yī)院就診。有的患者，結(jié)石在不斷長(zhǎng)大、梗阻越來(lái)越嚴(yán)重，卻沒(méi)有痛的感覺(jué)，常常得不到及時(shí)醫(yī)治。
　　醫(yī)生通常先為患者選擇經(jīng)濟(jì)、方便、痛苦小的檢查方法，對(duì)一些不易診斷的結(jié)石則會(huì)選擇復(fù)雜的或者介入性的檢查。
　　超聲波檢查經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、分辨率高的超聲波可以發(fā)現(xiàn)2毫米以上結(jié)石，通常為首選的診斷方法。
　　尿路平片　普通的尿路x線片可以發(fā)現(xiàn)約90％的尿路結(jié)石，能夠大致判斷結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以通過(guò)結(jié)石的影像學(xué)特點(diǎn)初步判斷結(jié)石的成分。因此，尿路平片可以作為尿路結(jié)石檢查的常規(guī)方法。但較小或含鈣較少的尿路結(jié)石在平片上不易發(fā)現(xiàn)。
　　靜脈尿路造影　是泌尿科常用的一項(xiàng)檢查，可以了解尿路的形態(tài)及腎臟的功能，對(duì)進(jìn)一步確定尿路結(jié)石的數(shù)量、大小、位置以及確定治療方法很有參考價(jià)值。
　　CT檢查診斷尿路結(jié)石在一般情況下不需要做CT檢查，如依據(jù)尿路造影仍不能明確診斷的病例，CT檢查的敏感性要高一些。它不受尿路結(jié)石成分、功能等影響。螺旋CT還可以進(jìn)行，二維成像，了解腎臟的功能，可在必要時(shí)選用。
　　
　　尿路結(jié)石的主要危害
　　尿路結(jié)石的主要危害是引起尿路梗阻。梗阻除了會(huì)產(chǎn)生劇烈的疼痛外，還會(huì)造成梗阻以上部位的壓力增高，產(chǎn)生腎積水，損害腎功能。長(zhǎng)期梗阻可造成腎功能衰竭，如為雙側(cè)梗阻，則可危及生命。梗阻還可引起感染，會(huì)加重腎功能的損害。另外，感染的細(xì)菌死亡、破壞的組織碎屑、尿液穩(wěn)定性的改變又可以促進(jìn)結(jié)石的增長(zhǎng)及新的結(jié)石產(chǎn)生，所以臨床上將結(jié)石、感染、梗阻稱為互為因果的三方面。結(jié)石還可以直接損傷所接觸的部位。引起疼痛、血尿等癥狀。長(zhǎng)期的組織損傷一修復(fù)不斷重復(fù)，可導(dǎo)致組織增生、變異，甚至產(chǎn)生惡性腫瘤。
　　尿路結(jié)石在得到明確、及時(shí)的診斷和治療的情況下較容易治愈，但如治療不及時(shí)，可使病情加重、復(fù)雜化，嚴(yán)重者可造成腎功能喪失，危及生命。這種情況被稱為“惡性結(jié)石”。
　　
　　專家簡(jiǎn)介
　　張國(guó)輝，北京軍區(qū)總醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科專業(yè)委員會(huì)會(huì)員。從事泌尿外科臨床、教學(xué)及科研工作20余年，在泌尿系腫瘤、結(jié)石、腎上腺疾病、前列腺疾病及泌尿系囊腫的早期診斷及微創(chuàng)治療方面積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，取得了豐碩的成果，曾多次獲得科技進(jìn)步獎(jiǎng)。
　　
　　預(yù)防篇　如何預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)
　　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院副主任醫(yī)師　張文
　　
　　目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)尿路結(jié)石形成的機(jī)制尚未完全闡明。部分腎結(jié)石有明確的原因，如甲狀腺功能亢進(jìn)、腎小管酸中毒、海綿腎、痛風(fēng)、長(zhǎng)期臥床、梗阻和感染等，但大多數(shù)含鈣結(jié)石的形成原因目前仍不完全清楚。近年研究發(fā)現(xiàn)，尿路結(jié)石的發(fā)病率與人群的富裕程度有關(guān)，即與進(jìn)食動(dòng)物蛋白特別是家畜、家禽、魚(yú)蝦等肉類蛋白質(zhì)之間有著密切的關(guān)系。高肉類蛋白質(zhì)，一般亦即高嘌呤飲食，會(huì)致使尿鈣、草酸鈣和尿酸的排泄量增加，因?yàn)檫@些物質(zhì)是形成尿路結(jié)石的高危險(xiǎn)因素之一。另外，不規(guī)律的生活習(xí)慣、心情緊張等都是危險(xiǎn)因素，特別是早、中餐吃得簡(jiǎn)單，晚飯又吃得過(guò)多者更容易引起結(jié)石。
　　從臨床來(lái)看，尿路結(jié)石的發(fā)病有地區(qū)性，長(zhǎng)江以南多見(jiàn)，北方相對(duì)少見(jiàn)；上尿路(腎及輸尿管)結(jié)石較下尿路(膀胱、尿道)結(jié)石多見(jiàn)；上尿路結(jié)石多為草酸鈣結(jié)石，下尿路結(jié)石則以磷酸鎂銨結(jié)石多見(jiàn)。
　　尿路結(jié)石治愈后，復(fù)發(fā)率較高，需要長(zhǎng)期乃至終生注意預(yù)防復(fù)發(fā)。因此，尿路結(jié)石患者的出院健康指導(dǎo)就顯得日趨重要，一般需注意以下幾個(gè)方面。
　　
　　1　多飲水
　　正常人每24小時(shí)應(yīng)保持尿量在2000毫升以上，患過(guò)結(jié)石的患者則應(yīng)維持在2000～3000毫升尿量，每日飲水量不少于3000毫升。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石成分的排泄多在夜間和清晨出現(xiàn)高峰，因此在這個(gè)時(shí)間飲水最有好處。此外，飲水中鎂，鈣比值若高，可降低結(jié)石發(fā)病率?；◢弾r地區(qū)飲水中含有高濃度鈣，應(yīng)煮沸后飲用。如水中鎂含量少，應(yīng)增加鎂的攝取(含鎂多的食物有麥類、糙米及蔬菜等)。雖然大量飲水能預(yù)防結(jié)石，但飲水時(shí)應(yīng)注意選擇飲品，如紅茶中含有大量草酸，為預(yù)防草酸鈣結(jié)石，應(yīng)控制飲用；咖啡可促進(jìn)基礎(chǔ)代謝，使尿中尿酸排泄量增加，易致尿酸結(jié)石形成；飲酒可增加尿酸水平，酒后還引起尿的濃縮，易形成結(jié)石；含碳酸飲料可使尿鈣排泄量增加，形成結(jié)石；大多數(shù)甜味飲料為酸性，大量飲用時(shí)可引起臨床型酸中毒，易形成結(jié)石。腎結(jié)石患者不宜在臨睡前喝牛奶。飲牛奶后兩三個(gè)小時(shí)，正是鈣通過(guò)腎臟排出的高峰，如此時(shí)正處于睡眠狀態(tài)，尿液濃縮，鈣通過(guò)腎臟較多，易形成結(jié)石?？稍谕砩纤?小時(shí)飲用。
　　
　　2　適當(dāng)運(yùn)動(dòng)
　　尿路結(jié)石患者飲水后做適量運(yùn)動(dòng)，如做體操、跳繩等，可收到良好療效，上下方向的運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防上尿路結(jié)石有效。中等量或大量運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分，否則有形成尿結(jié)石的危險(xiǎn)。
　　
　　3　飲食調(diào)節(jié)與藥物預(yù)防
　　根據(jù)結(jié)石成分適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食，再配以適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的效果會(huì)更佳。
　　草酸鹽結(jié)石患者宜少吃富含草酸的食物，如菠菜、土豆、甄類、堅(jiān)果(栗子)等。在醫(yī)生的指導(dǎo)下口服維生素B6可減少尿液中草酸鹽的排出，或口服氧化鎂，可增加尿液中草酸鹽的溶解度。磷酸鹽結(jié)石的患者，宜用低磷低鈣飲食。在醫(yī)生的指導(dǎo)下口服氯化銨使尿液酸化，有利于磷酸鹽的溶解。
　　尿酸鹽結(jié)石的患者宜少吃含嘌呤豐富的食物，如動(dòng)物肝、腎及豆類等。在醫(yī)生的指導(dǎo)下口服枸櫞酸合劑使尿液堿化，保持尿液中pH在6.5以上，對(duì)預(yù)防結(jié)石有意義。口服別嘌呤醇可阻抑黃嘌呤氧化酶，使尿液形成減少。
　　尿路結(jié)石患者不宜多吃糖，吃糖后尿中鈣離子、草酸及尿的酸度均會(huì)增加，促使結(jié)石形成。少吃含鹽、含鈣高的食品。
　　
　　4　避免服用與形成結(jié)石有關(guān)的藥物
　　如胃舒平、三硅酸鎂、皮質(zhì)類固醇、乙酰唑胺、硫胺類藥物以及大量維生素C、維生素D及阿司匹林等。
　　
　　5　其他
　?、匍L(zhǎng)期臥床的患者，家人應(yīng)鼓勵(lì)其多活動(dòng)，勤翻身，以減少骨質(zhì)脫鈣。②定時(shí)到醫(yī)院復(fù)查，以了解病情，積極治療，如出現(xiàn)血尿、腰痛等結(jié)石癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。
　　總之，尿路結(jié)石患者治愈出院后，應(yīng)根據(jù)自身疾病情況以及醫(yī)療人員指導(dǎo)，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。
　　
　　專家簡(jiǎn)介
　　張文，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院副主任醫(yī)師。從事腎臟病臨床工作，具有豐富的腎內(nèi)科臨床診治經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)各種腎臟疾病診斷和治療，包括各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球和腎小血管疾病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、良惡性高血壓和各種腎小管間質(zhì)疾病、尿路感染、腎結(jié)石等。
　　
　　治療篇　尿路結(jié)石的治療
　　上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科教授　姚德鴻
　　
　　尿路結(jié)石的治療分手術(shù)與非手術(shù)兩類。其中非手術(shù)療法主要包括藥物療法、腔鏡取石、體外沖擊波碎石等幾大類。
　　
　　一、非手術(shù)治療
　　(一)尿路結(jié)石藥物治療“四重奏”
　　1　癥狀用藥
　　不管哪種尿路結(jié)石，也不論尿路結(jié)石的大小，凡是由于尿路結(jié)石引起腎絞痛癥狀者，應(yīng)該及時(shí)采用解痙或止痛藥物。所謂腎絞痛即是劇烈的腰部腎區(qū)的疼痛，此種劇痛還會(huì)向外陰部方向放射，非常厲害，患者會(huì)痛苦不堪。通常情況下，首先采用藥性相對(duì)溫和的解痙藥物，例如山莨菪堿(654～2)或阿托品，肌肉注射。以后改用復(fù)方顛茄片口服，以維持止痛效果。如果疼痛劇烈，上述解痙藥物無(wú)濟(jì)于事時(shí)，只能采用度冷丁肌肉注射，間隔6小時(shí)以上才能重復(fù)應(yīng)用。此外，還可以口服曲馬多片劑或消炎痛栓劑。
　　2　排石用藥
　　凡是尿路結(jié)石直徑在1厘米以下，尤其在0.5厘米左右者，且不存在泌尿系統(tǒng)梗阻、畸形等異常時(shí)；或者通過(guò)其他治療后仍然有較小的尿路結(jié)石殘留者，都需要進(jìn)行排石用藥。在我國(guó)以中藥為主。有排石沖劑、金錢草沖劑等中成藥，也可以辨證論治開(kāi)具藥方。一般排石用藥至少持續(xù)數(shù)周時(shí)間，才能見(jiàn)到效果。
　　3　預(yù)防用藥
　　能用藥物預(yù)防尿路結(jié)石發(fā)生或復(fù)發(fā)嗎?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)這方面的研究還寥寥無(wú)幾。不過(guò)，對(duì)于尿結(jié)石的高發(fā)地區(qū)，或者對(duì)尿路結(jié)石經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者，醫(yī)生還是作出了預(yù)防用藥的推薦：
　　①凡是含鈣性結(jié)石，如草酸鈣、磷酸鈣、碳酸鈣等成分的結(jié)石，可采用雙氫克尿噻、三氯噻嗪、氯噻酮等藥物預(yù)防發(fā)生。
　?、诤菟峤Y(jié)石，主要是草酸鈣結(jié)石，可同時(shí)采用維生素B、枸櫞酸鉀等藥物預(yù)防發(fā)生。枸櫞酸鉀尚無(wú)成品供應(yīng)，一般需要臨時(shí)配制成溶液后服用。
　　③尿酸結(jié)石可采用別嘌呤醇、枸櫞酸鉀等藥物預(yù)防發(fā)生。
　?、茈装彼峄螯S嘌呤結(jié)石，也可采用枸櫞酸鉀、維生素B等藥物預(yù)防發(fā)生。當(dāng)然，預(yù)防用藥并非長(zhǎng)期服用這些藥物，而是在發(fā)作頻繁時(shí)，階段性應(yīng)用一些時(shí)間，對(duì)防止尿路結(jié)石的發(fā)生、增大與復(fù)發(fā)有一定的好處。值得注意的是，預(yù)防用藥須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。
　　患者怎么能知道所患尿路結(jié)石的成分呢?一種方法是拿過(guò)去自行排出的結(jié)石或者手術(shù)取出的尿結(jié)石，去做結(jié)石成分分析。另一種方法是根據(jù)X線攝片檢查。凡是含鈣性結(jié)石，多半在x線攝片上清晰可見(jiàn)。相反，尿酸、胱氨酸、黃嘌呤等成分的尿結(jié)石，在x線攝片上模糊不清，甚至無(wú)法看到。
　　4　溶石用藥
　　對(duì)于泌尿系統(tǒng)不存在感染或梗阻。結(jié)石存在不足6個(gè)月，全身狀況不宜手術(shù)或已經(jīng)做過(guò)多次手術(shù)，或者手術(shù)后對(duì)殘余結(jié)石做進(jìn)一步處理，都可采用特殊的溶石治療。需要通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單的手術(shù)，將特殊的導(dǎo)管插入到腎臟的腎盂內(nèi)，才能對(duì)腎盂內(nèi)灌注溶石藥物。適用于溶石治療的尿結(jié)石及其相應(yīng)的溶石藥物，歸納如下：
　　尿酸結(jié)石：采用別嘌呤醇、碳酸氫鈉等藥物灌注。
　　胱氨酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石：采用D·青霉素、乙酰半胱胺酸等藥物灌注。
　　草酸鈣結(jié)石、碳酸鈣結(jié)石和磷酸鈣結(jié)石：采用維生素C、酸性磷酸鈣、酸性磷酸鉀、依地酸等藥物灌注。
　　這些灌注用藥都需要專門配制，其成分與劑量這里不做介紹。
　　如何在征服尿結(jié)石時(shí)。有效地奏響這支藥物治療“四重奏”，是一件非常重要的事情。因?yàn)橹挥羞@樣，才能與其他治療方法相輔相成、相得益彰，才能達(dá)到事半功倍的效果。
　　(二)體外沖擊波碎石
　　自從1980年首次應(yīng)用體外沖擊波治療腎結(jié)石取得成功以來(lái)，這一方法發(fā)展迅速，對(duì)尿路結(jié)石的治療作用已得到普遍承認(rèn)。對(duì)具體患者的治療，應(yīng)根據(jù)患者年齡、結(jié)石大小與部位等，采用相應(yīng)的碎石參數(shù)及輔助措施，以獲得滿意效果。以往的經(jīng)皮穿刺腎取石或碎石術(shù)幾乎已被這一方法所取代。
　　
　　二、手術(shù)治療
　　結(jié)石引起尿路梗阻已影響腎功能，或經(jīng)非手術(shù)療法無(wú)效，或無(wú)體外沖擊波碎石條件者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。原則上對(duì)雙側(cè)腎結(jié)石先取手術(shù)簡(jiǎn)便安全的一側(cè)；一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石，先取輸尿管結(jié)石；雙側(cè)輸尿管結(jié)石，先取腎積水嚴(yán)重的一側(cè)。對(duì)有嚴(yán)重梗阻、全身虛弱不宜行較復(fù)雜的取石手術(shù)者，可先行腎造瘺。
　　
　　專家簡(jiǎn)介
　　姚德鴻，上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師、教授。擅長(zhǎng)泌尿外科腫瘤和結(jié)石、男子性功能障礙的診治。
　　
　　答疑篇
　　
　　問(wèn)：尿路結(jié)石與尿路感染有何關(guān)系?答：一方面，尿路結(jié)石是尿路感染的重要誘因之一，其原因有二：①結(jié)石引起尿路梗阻，易發(fā)生尿路感染。②含磷酸鎂銨或磷酸鈣的結(jié)石常隱藏細(xì)菌。結(jié)石所致的尿路感染多為進(jìn)行性的。在結(jié)石去除之前，感染反復(fù)發(fā)作，很難控制，且易發(fā)展成慢性炎癥。因此，結(jié)石合并慢性感染比較多見(jiàn)，有的患者甚至長(zhǎng)期以膿尿?yàn)橹饕Y狀。由于不少尿路結(jié)石患者僅表現(xiàn)為尿路感染癥狀，就診時(shí)常易忽略檢查感染的原因，對(duì)此應(yīng)引起注意。
　　另一方面，持續(xù)反復(fù)性的尿路感染也可引起尿路結(jié)石，即所謂感染性結(jié)石。
　　尿路結(jié)石與尿路感染兩者的關(guān)系密切，并互為因果。
　　問(wèn)：腎結(jié)石排不出對(duì)身體有何影響?
　　我今年3月30日做B超檢查，發(fā)現(xiàn)腎、輸尿管積水；5月12日再次做B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左腎盂結(jié)石，做了激光碎石術(shù)，并服雙香排石顆粒，但未見(jiàn)結(jié)石排出。請(qǐng)問(wèn)，結(jié)石排不出對(duì)身體有何影響，激光打碎的結(jié)石有什么辦法使之排出?
　　答：根據(jù)您的病史和檢查報(bào)告資料，對(duì)您的病情分析如下。
　　1　您第一次做B超檢查時(shí)顯示左腎囊性點(diǎn)位、左輸尿管積水、尿液排出不暢。原因可能有腫瘤、結(jié)石、炎癥等。您的情況屬左輸尿管結(jié)石。
　　2　激光碎石后未見(jiàn)結(jié)石排出，可能有兩種原因：一是結(jié)石被粉碎，呈粉末小顆粒狀。排出時(shí)未被發(fā)覺(jué)；二是結(jié)石沒(méi)有排出。
　　3　一般情況下，如果沒(méi)有輸尿管排空障礙的話，對(duì)粉碎的小結(jié)石與直徑在四五毫米的結(jié)石，采取多喝水、多活動(dòng)等措施，碎石可在兩三個(gè)月內(nèi)排出。假如不能排空。就應(yīng)做尿路造影檢查，看看是否存在影響結(jié)石從輸尿管排空的因素，并針對(duì)其原因進(jìn)行治療。
　　問(wèn)：有人說(shuō)“喝啤酒有利于結(jié)石從尿中排出及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)”。這是真的嗎?
　　答：理論上，啤酒確實(shí)有利尿的作用，有時(shí)甚至可以幫助排除體內(nèi)的小結(jié)石，但是并非所有尿路結(jié)石的患者都適合喝啤酒。因?yàn)槠【浦泻胁菟岢煞郑瑢?duì)草酸鈣結(jié)石患者而言，喝啤酒反而會(huì)助長(zhǎng)結(jié)石的形成，不但不利于結(jié)石的排出，還會(huì)引起舊疾復(fù)發(fā)!
　　問(wèn)：體外震波碎石術(shù)會(huì)不會(huì)造成腎臟的損傷?
　　答：震波儀在體外產(chǎn)生震波后，需經(jīng)水及身體組織的傳導(dǎo)，在震波傳導(dǎo)的過(guò)程中，或多或少都會(huì)引起組織及器官的傷害，如造成皮下微血管破裂、皮膚淤青或腎臟挫傷而血尿，這些問(wèn)題都是難免的，但這些都只是短暫的，并不會(huì)有危及生命的情況發(fā)