中醫(yī)診治胃食管反流病研究進(jìn)展

　　關(guān)鍵詞：胃食管反流??；綜述；中醫(yī)藥療法
　　中圖分類號(hào)：R256.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1007-2349（2011）05-0075-03
　　
　　胃食管反流?。℅astroesophageal reflux disease，GERD）是由胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病^［1］，其癥狀與中醫(yī)學(xué)“胸痛”、“噎膈”、“胃痛”、“吐酸”、“嘔膽”、“反胃”、“嘈雜”等相當(dāng)?？杀憩F(xiàn)為多種食管刺激癥狀及食管外證候群，嚴(yán)重影響患者工作和生活質(zhì)量，而且還有向Barrett食管和食管腺癌轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多用抗酸藥及胃動(dòng)力藥，重者采用外科手術(shù)治療，副作用大，療效欠佳，復(fù)發(fā)率高。目前，采用中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療本病的診療效果已被多數(shù)患者認(rèn)可，現(xiàn)代醫(yī)家在傳統(tǒng)辨證論治的基礎(chǔ)上進(jìn)行了一系列理論研究和臨床實(shí)踐并初步形成了針對(duì)當(dāng)前發(fā)病機(jī)理的診療體系，具有一定臨床指導(dǎo)價(jià)值。筆者將近年來中醫(yī)診治該病的相關(guān)文獻(xiàn)資料綜述如下。
　　1 理論研究
　　經(jīng)典文獻(xiàn)中，多認(rèn)為GRED的發(fā)病與肝、胃、脾密切相關(guān)，多因飲食不節(jié)、情志抑郁而成，治療主要以瀉熱清肝和胃為大法?，F(xiàn)代醫(yī)家在繼承經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上，對(duì)GERD病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)與具體治法多有發(fā)揮，重視痰瘀、氣滯、正虛在GRED發(fā)病中的作用，治療重視化痰理氣與活血化瘀藥物的使用。
　　謝昌仁教授認(rèn)為本病多由肝膽疏泄和脾胃運(yùn)化失常，氣機(jī)上逆所致，氣郁、食滯、胃熱、痰濁、正虛、血瘀是主要病機(jī)，并強(qiáng)調(diào)疏肝解郁、降氣和胃，為治逆之樞；清熱化痰、行氣通腑，為治逆之要；益氣健脾、化濕助運(yùn)，為治逆之本；扶正祛邪、行氣化瘀，為治逆之責(zé)^［2］。吳滇主任醫(yī)師認(rèn)為本病病機(jī)以肝胃不和，脾胃升降失調(diào)，胃氣上逆，痰、氣、火、食、瘀互結(jié)于食管為關(guān)鍵，故治療的基本原則為和胃降逆，常以疏肝和胃、化痰開郁、瀉火降逆、行氣活血、清胃滋陰、益氣健脾等為主要治法，在辨證論治的同時(shí)，常酌加旋覆花、代赭石、沉香、瓦楞子、烏賊骨等降逆制酸之品，遇重癥患者囑其餐后吞服白及粉、三七粉作用于局部，療效顯著^［3］。承伯鋼主任醫(yī)師認(rèn)為中醫(yī)辨證須抓住“氣”之一字，治療強(qiáng)調(diào)“以氣相求，復(fù)運(yùn)氣機(jī)”，把握“滯”、“虛”兩端，以疏肝泄熱、健脾和胃為基本治法，隨癥佐以通降、芳化、養(yǎng)陰、溫中等藥物，方可收滿意療效^［4］。徐景藩教授認(rèn)為反流一癥，當(dāng)屬胃氣上逆。咽中不適，主要為痰氣交阻。燒心，有灼熱感，以氣郁化熱為多。常見證候有：氣郁證、痰氣交阻證、肝胃郁熱證和氣滯血瘀證，臨證需注意與潤(rùn)燥、升降、宣通等藥物的配伍。同時(shí)提出改進(jìn)服藥方法，煎糊劑，各臥位咽藥后平臥，若是晚間服藥，服完后即睡，作用尤佳^［5］。袁紅霞教授認(rèn)為，脾胃虛弱為本病的發(fā)病基礎(chǔ)，胃虛氣逆為其病機(jī)關(guān)鍵，益氣和胃為本病主要治則，同時(shí)審其虛實(shí)寒熱、兼夾邪氣，臨證分為：胃虛兼少陽(yáng)不和型、胃虛兼肝胃郁熱型、胃虛兼痰熱內(nèi)擾型、胃虛兼痰瘀交阻型、胃虛兼寒熱錯(cuò)雜型及胃虛兼胃陰不足型6種證型，以旋覆代赭湯合其他經(jīng)方化裁，取得了滿意療效^［6］。周福生教授認(rèn)為本病病位在食管，實(shí)屬胃病，病機(jī)為脾虛胃強(qiáng)。認(rèn)為脾胃虛損、胃氣上逆是其本，肝氣郁滯，痰濕內(nèi)阻是其發(fā)病及加重的關(guān)鍵。臨證以行氣降逆，健脾疏肝為其大法，擅用五爪龍等藥物，并注重氣血并調(diào)，療效顯著^［7］。
　　2 臨床研究
　　2.1 中醫(yī)證候研究 李志等^［8］研究胃食管反流病中醫(yī)證候特征。方法：對(duì)236例胃食管反流病患者進(jìn)行臨床調(diào)查和中醫(yī)辨證分型，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：236例胃食管反流病中主要證型有肝胃郁熱120例（50.85%），肝胃不和55例（23.31%），胃熱氣逆36例（15.25%），中虛氣逆16例（6.78%），痰氣郁阻9例（3.81%）等5型。李黎等^［9］通過流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查收集840例胃食管反流病患者的四診資料及相關(guān)臨床資料，經(jīng)研究認(rèn)為性別、Hp感染、非甾體消炎藥的使用可影響本病的中醫(yī)證型的分布。劉汶等^［10］采用問卷調(diào)查方式調(diào)查患者一般資料、相關(guān)癥狀以及舌苔脈象資料，根據(jù)西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出GERD診斷并辨證分型，結(jié)果表明，胃食管反流病肝胃不和、肝胃郁熱、脾虛氣滯證患者明顯多于其他證型的患者，表明胃食管反流病的病機(jī)以脾胃虛弱、肝氣郁滯為關(guān)鍵。朱生梁等^［11］研究中醫(yī)治療胃食管反流病的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)120例胃食管反流病患者主癥、次癥以及舌象、脈象等進(jìn)行辨證分析。結(jié)果：各主要證型為膽熱犯胃型9.17%，肝胃郁熱型51.67%，中虛氣逆型25.83%，氣郁痰阻型3.33%。提示胃食管反流病的辨證分型以肝胃郁熱、中虛氣逆、膽熱犯胃、氣郁痰阻四型為主。
　　2.2 中醫(yī)治療 孫躍岐等^［12］臨床選擇100例反流性食管炎患者，隨機(jī)分為2組，治療組57例，服用枳樸湯煎劑；對(duì)照組43例，口服蘭索拉唑（15 mg，每日1次）。結(jié)果：治療組治愈12例，顯效23例，無效2例，總有效率為93.93%；對(duì)照組治愈5例，顯效18例，無效5例，總有效率為81.48%。治療后治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。朱生樑等^［13］觀察丁香降氣湯治療反流性食管炎的臨床療效，將80例患者隨機(jī)分為治療組50例（予丁香降氣湯治療）和對(duì)照組30例（予奧美拉唑治療），2組療程均為8 w。結(jié)果：治療組臨床癥狀總有效率為92.0%，胃鏡下食管炎癥總有效率為80.0%；對(duì)照組臨床癥狀總有效率為80.0%，胃鏡下食管炎癥總有效率為83.3%。高學(xué)清等^［14］觀察自擬反流平湯治療反流性食管炎的臨床療效。方法：將80例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例，治療組采用反流平湯加減治療，對(duì)照組采用西藥常規(guī)治療，4周后觀察療效。結(jié)果：治療組治愈率為80.0%，有效率為92.5%；對(duì)照組治愈率為77.5%，有效率為90.0%。2組在治愈率及總有效率方面差異無顯著性意義（P>0.05），但在停藥后治療組癥狀復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P<0.05或P<0.01）。鄧茜等^［15］將61位反流性食管炎患者隨機(jī)分為治療組36例，對(duì)照組25例，治療組采用其導(dǎo)師蔣紅玉教授的經(jīng)驗(yàn)方肝胃百合湯加減，對(duì)照組采用雷尼替丁聯(lián)合多潘立酮片常規(guī)治療，8周后觀察療效。結(jié)果：對(duì)照組及治療組內(nèi)鏡復(fù)查的總有效率分別為60.0%、86.1%；臨床療效的總有效率分別為68.0%、91.7%。差異均具有顯著性意義（P<0.05）。
　　2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，GRED是由多種因素所致的上消化道動(dòng)力障礙性疾病，國(guó)內(nèi)外資料顯示，GRED發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、吸煙、體質(zhì)指數(shù)（BMI）增加、過度飲酒、服用阿司匹林及非類固醇類抗炎藥和抗膽堿能藥物、體力勞動(dòng)、社會(huì)因素、身心疾病及家族史等。在多種能夠認(rèn)為可以引起或加重癥狀的生活或飲食因素中，最確定的因素是飲酒^［16］。GERD的發(fā)病機(jī)制體現(xiàn)在兩方面：1.食管抗反流防御機(jī)制減弱：包括下食管括約?。↙ES）壓力改變，食管酸廓清功能障礙和食管粘膜抗反流屏障功能障礙。2.反流物對(duì)食管粘膜的攻擊作用增強(qiáng)。大多數(shù)胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制是一過性下食管括約肌松弛^［1］。
　　
　　國(guó)內(nèi)學(xué)者結(jié)合中醫(yī)和西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)開展了中西醫(yī)結(jié)合治療GRED的研究，取得了一定的進(jìn)展。黃妍等^［17］觀察奧美拉唑聯(lián)合枳術(shù)寬中膠囊對(duì)胃食管反流?。℅ERD）的臨床療效。方法：100例GERD患者隨機(jī)分成2組，對(duì)照組50例，口服奧美拉唑腸溶片（20 mg，每日2次）；觀察組50例，口服奧美拉唑腸溶片（20mg，每日2次），枳術(shù)寬中膠囊1.29 g，（每日3次）。治療8周后，復(fù)查2組胃鏡并評(píng)價(jià)臨床癥狀。結(jié)果：治療8周后2組臨床癥狀積分較治療前顯著下降（P<0.05），觀察組臨床癥狀評(píng)分有效率為88%，顯著高于對(duì)照組的68%（P<0.05）；觀察組胃鏡治療有效率為92%，高于對(duì)照組的84%，但2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。劉宏等^［18］將52例患者隨機(jī)分為2組，治療組28例，予蘭索拉唑（15 mg，每日2次）配合小半夏湯（100 mL，每日2次）；對(duì)照組24例，予多潘立酮（10 mg，每日3次）和蘭索拉唑（15 mg，每日2次）。結(jié)果：癥狀評(píng)分：治療后第1、3天，治療組癥狀較治療前明顯改善（P<0.05），且較對(duì)照組亦有顯著改善（P<0.05）；服藥第7天，2組癥狀比較無顯著性差異（P>0.05）。胃鏡檢查：治療組治愈率和有效率分別為78.5%和100%，對(duì)照組分別為75%和95.83%，2組比較無顯著差異（P>0.05），但治療組優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)照組1例無效。張先軍^［19］觀察左金丸合四逆散加味配合西藥對(duì)胃食管反流病的臨床療效。方法：使用左金丸合四逆散加味配合西藥嗎丁啉片，西米替丁片，阿莫西林膠囊治療胃食管反流病76例。結(jié)果：使用左金丸合四逆散加味配合西藥治療胃食管反流病76例，其中治愈37例，顯效23例，有效12例，總有效率為94.7%。徐海榮等^［20］將116例GRED患者隨機(jī)分為中西醫(yī)組和西藥組，從治療前后癥狀改善、中醫(yī)證候變化、內(nèi)鏡變化及復(fù)發(fā)情況等方面進(jìn)行觀察。西藥組用潘托拉唑（40 mg，每日1次）、莫沙必利（5 mg，每次1片，每日3次）；1個(gè)月后改用奧美拉唑（20 mg，每日1次），莫沙必利劑量、服法同上，總有效率為67.2%；中西醫(yī)組在西藥組基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證治療，總有效率為84.5%；2組的總有效率之間有顯著性差異（P<0.05）。
　　綜合以上研究結(jié)果，中醫(yī)配合西醫(yī)對(duì)GRED的治療效果優(yōu)于單獨(dú)使用中醫(yī)或西醫(yī)治療，顯示中醫(yī)藥可以提高西藥的臨床治療效果，降低西藥的不良反應(yīng)，提高患者的耐受程度。
　　3 小結(jié)
　　中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療GRED的優(yōu)勢(shì)明顯，特別是能夠減輕一些內(nèi)鏡陰性的GRED患者的痛苦?？v觀胃食管反流病的診療進(jìn)展，可以認(rèn)為GRED經(jīng)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療能起到緩解癥狀、改善體征、提高治愈率的臨床療效，且毒性小，無明顯不良反應(yīng)。但目前尚存在一些不足，筆者就此提出以下展望。
　　（1）統(tǒng)一規(guī)范。GERD迄今尚無相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名和較為統(tǒng)一、規(guī)范、公認(rèn)的中醫(yī)辨證分型方法和標(biāo)準(zhǔn)，今后如建立治療GERD規(guī)范的中醫(yī)辨證分型，將有利于中醫(yī)療效的觀察和總結(jié)。（2）繼承經(jīng)驗(yàn)。名老中醫(yī)的診療思路經(jīng)過數(shù)十年的臨床煉粹，具有極高的繼承價(jià)值，現(xiàn)代中醫(yī)診治GRED若能側(cè)重學(xué)習(xí)與繼承名老中醫(yī)的臨證經(jīng)驗(yàn)，如改進(jìn)GRED患者的服藥方式，改進(jìn)治療GRED藥物的劑型等，并合理與臨床實(shí)際相結(jié)合，相信能取得極佳的治療效果。（3）防止復(fù)發(fā)。GRED的臨床復(fù)發(fā)率高，不易治愈，若能于臨床建立GRED患者的“門診大病歷”，跟蹤隨訪，實(shí)時(shí)記錄患者癥狀改善程度（如應(yīng)用SF-36量表或耐信量表等），針對(duì)不同患者的改善情況及時(shí)加減藥方，同時(shí)注重患者飲食生活調(diào)養(yǎng)，相信能降低復(fù)發(fā)率，提高治愈率。（4）重點(diǎn)研究。筆者認(rèn)為目前GRED的研究也應(yīng)側(cè)重于名老中醫(yī)的診療經(jīng)驗(yàn)，重視使用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)研究分析臨床確切有效的經(jīng)驗(yàn)方藥，將促進(jìn)中醫(yī)治療與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床的接軌。（5）拓展思路。GRED的臨床診治尚未做到病證結(jié)合，衷中參西，如臨床醫(yī)家能夠以中醫(yī)辨證為主，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代理化檢查，如根據(jù)GRED內(nèi)鏡下病理表現(xiàn)辨病治療，分期治療，相信能拓展出GRED臨床治療的新思路與體系。
　　
　　參考文獻(xiàn)：
　?。?］Nimish Vakil，Sander Vvan Zanten，Peter Kahrilas，et al.The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease：A Global Evidence-Based Cosensus［J］.Am J Gastroenterol，2006，101：1900~1920.
　　［2］程彬彬，謝曉楓.謝昌仁教授診治胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)［J］.江蘇中醫(yī)藥，2004，25（11）：10~12.
　　［3］劉芳.吳滇辨治反流性食管炎經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2010，51（3）：215~216.
　?。?］鄧聰，任敏之.承伯鋼辨治胃食管反流病的經(jīng)驗(yàn)［J］.四川中醫(yī)，2006，24（6）：6~7.
　?。?］徐景藩.關(guān)于診治胃食管反流病的幾點(diǎn)意見［J］.江蘇中醫(yī)藥，2010，42（1）：1~2.
　?。?］劉清君，劉彩梅，黃霞，等.袁紅霞辨治反流性食管炎經(jīng)驗(yàn)初探［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（1）：15~16.
　?。?］謝秀麗，于豐彥.周福生治療反流性食管炎經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2009，36（9）：1454~1455.
　　［8］李志，段國(guó)勛，陳勇軍，等.反流性胃食管反流病的中醫(yī)證候研究［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（3）：223~225.
　?。?］李黎，朱生樑，馬淑穎，等.胃食管反流病中醫(yī)證型與相關(guān)因素關(guān)聯(lián)性分析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（7）：1238~1240.
　?。?0］劉汶，王仲霞，韓偎偎，等.胃食管反流病中醫(yī)證候流行病學(xué)研究［J］.北京中醫(yī)藥，2008，27（4）：243~251.
　　［11］朱生梁，李勇，朱曉燕，等.胃食管反流病證型研究［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2002，（12）：12~13.
　?。?2］孫躍崎，劉匯江.枳樸湯治療反流性食管炎100例［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30（20）：2227.
　?。?3］朱生樑，馬淑穎，王曉素，等.丁香降氣湯治療反流性食管炎50例臨床觀察［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2005，39（1）：19~20.
　?。?4］高學(xué)清，雷福云.反流平湯加減治療反流性食管炎臨床觀察［J］.四川中醫(yī)，2005，23（3）：57~58.
　?。?5］鄧茜，蔣紅玉.肝胃百合湯治療反流性食管炎36例［J］.陜西中醫(yī)，2007，28（1）：30~31.
　?。?6］Kenneth R，Devault MD.Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease［J］.American Journal of Gastroenrology，2005，100：190~200.
　　［17］黃妍，周力.奧美拉唑聯(lián)合枳術(shù)寬中膠囊治療胃食管反流病的臨床觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（25）：43~44.
　?。?8］劉宏，田嘉欣，韓寶茹.小半夏湯配合蘭索拉唑治療反流性食管炎28例臨床觀察［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30（5）：1448~1449.
　?。?9］張先軍.中西醫(yī)結(jié)合治療胃食管反流病76例［J］.四川中醫(yī)，2007，25（12）：73.
　?。?0］徐海榮，卜平，袁洋，等.胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合治療及療效標(biāo)準(zhǔn)研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27（3）：204~207.
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