骨質(zhì)疏松癥疼痛原因臨床分析

　　摘 要：目地：探討骨質(zhì)疏松引起疼痛的原因，尋找骨質(zhì)疏松疼痛治療的合理途徑。方法：X線平片觀察壓縮椎體的數(shù)量、部位和程度，ECT判斷椎體骨折的時(shí)間，神經(jīng)阻滯確定疼痛產(chǎn)生的部位。結(jié)果：200例患者843個(gè)椎體骨折，286個(gè)產(chǎn)生疼痛，疼痛椎體比例占33.93%；骨折椎體225個(gè)有核素濃集，199個(gè)產(chǎn)生疼痛，疼痛椎體比例占88.44%；疼痛產(chǎn)生于一個(gè)椎體的患者137例，占患者總數(shù)的68.50%；52例患者112個(gè)椎體既往發(fā)生骨折時(shí)，患者未感知疼痛；88.10%的無核素濃集患者，對(duì)脊神經(jīng)后支阻滯有顯著效果；對(duì)脊神經(jīng)后支阻滯有顯著效果的患者，有83.33%的患者疼痛產(chǎn)生于脊柱畸形最嚴(yán)重的部位；經(jīng)脊神經(jīng)后支阻滯無顯著效果的158例患者，對(duì)硬膜外神經(jīng)阻滯有顯著效果。結(jié)論：脊椎壓縮性骨折必須達(dá)到一定的速度和程度才會(huì)引起疼痛，脊椎小關(guān)節(jié)及后柱軟組織受損是骨質(zhì)疏松患者陳舊性壓縮性骨折引起疼痛的主要原因。
　　關(guān)鍵詞：骨質(zhì)疏松；疼痛原因；臨床分析
　　中圖分類號(hào)：R68文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
　　文章編號(hào)：1007-2349（2011）05-0024-02
　　
　　疼痛是骨質(zhì)疏松癥的重要臨床表現(xiàn)，但骨質(zhì)疏松不是必然疼痛，骨質(zhì)疏松的程度與疼痛的程度也不成正比［1］。通過對(duì)本院骨質(zhì)疏松癥疼痛住院患者進(jìn)行臨床分析，探討骨質(zhì)疏松引起疼痛的原因，以尋找治療骨質(zhì)疏松疼痛的合理途徑。
　　1 一般資料
　　1.1 資料與方法 選擇本院自2006年1月~2010年8月收治的骨質(zhì)疏松癥疼痛患者共200例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡65歲以上；（2）骨礦密度（BMD）測(cè)量T值≤–2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；（3）X線檢查有典型骨質(zhì)疏松改變，有一個(gè)以上椎體壓縮性骨折；（4）口述描繪評(píng)分法（VRS）12級(jí)評(píng)分6分以上；（5）排除椎間盤突出癥、脊柱腫瘤、感染性疾病及繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。其中男83例，女117例，年齡65～82歲，平均74歲。
　　1.2 方法 攝胸腰椎X線正、側(cè)位平片；全身核素骨掃描（ECT）檢查；診斷性神經(jīng)阻滯確定產(chǎn)生疼痛的部位，方法：（1）根據(jù)脊神經(jīng)解剖分布與疼痛特征、脊柱叩痛、脊椎小關(guān)節(jié)壓痛、豎脊肌彈撥疼痛、椎體壓縮、椎體核素濃集、脊柱后突或側(cè)彎畸形的部位綜合判斷，初步確定產(chǎn)生疼痛的脊椎；（2）患者取俯臥位，選擇病變脊椎及上下相鄰脊椎所對(duì)應(yīng)的脊神經(jīng)后支同時(shí)阻滯。單側(cè)疼痛，阻滯疼痛側(cè)；雙側(cè)疼痛，兩側(cè)同時(shí)阻滯。在C臂透視下定位，在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下穿刺，穿刺點(diǎn)選擇在上關(guān)節(jié)突與橫突的夾角，針尖至骨纖維孔周圍尋找神經(jīng)，出現(xiàn)豎脊肌搐動(dòng)后標(biāo)志穿刺到位，每點(diǎn)注入1%利多卡因1 mL。神經(jīng)阻滯后10 min，測(cè)量靜止和運(yùn)動(dòng)疼痛的VRS評(píng)分；（3）脊神經(jīng)后支阻滯后VRS評(píng)分≥2分的患者，90 min后行一次性硬膜外神經(jīng)阻滯。操作：選擇病變脊椎的上或下棘間進(jìn)針，用7號(hào)腰穿針穿刺，進(jìn)入硬膜外腔后，開口向病變椎體方向緩慢推注1%利多卡因3 mL，測(cè)量麻醉平面相符，無腰麻癥狀，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定后，測(cè)量靜止和運(yùn)動(dòng)疼痛的VRS評(píng)分，VRS評(píng)分≥2分者，重新檢查產(chǎn)生疼痛的病源，并對(duì)新的可疑痛源再進(jìn)行神經(jīng)阻滯，直至VRS評(píng)分≤2分。體質(zhì)虛弱的患者，可擇日再行診斷性治療。
　　1.3 觀察指標(biāo) X線平片觀察壓縮椎體的數(shù)量、部位和程度；ECT（近期椎體壓縮的指標(biāo)）觀察核素濃集椎體的數(shù)量與部位；診斷性治療：對(duì)比神經(jīng)阻滯前后靜止和運(yùn)動(dòng)疼痛的VRS評(píng)分，神經(jīng)阻滯后禁止和運(yùn)動(dòng)疼痛的VRS評(píng)分均≤2分為顯著效果，VRS評(píng)分均≥2分為效果不顯著。
　　2 結(jié)果
　　200例患者共843個(gè)椎體有壓縮性骨折，其中286個(gè)椎體產(chǎn)生疼痛，疼痛椎體占33.93%；162例患者的225個(gè)骨折椎體有核素濃集，其中199個(gè)椎體產(chǎn)生疼痛，疼痛椎體占88.44%；壓縮程度最嚴(yán)重的椎體產(chǎn)生疼痛153例，占患者總數(shù)的76.5%；200例患者中疼痛產(chǎn)生于一個(gè)脊椎的患者137例，占患者總數(shù)的68.50%；52例患者是首次疼痛發(fā)作，其中175個(gè)椎體有壓縮性骨折，112個(gè)椎體在既往發(fā)生骨折時(shí)患者未感知疼痛；38例ECT檢查椎體無核素濃集的患者中，37例經(jīng)脊神經(jīng)后支阻滯后有顯著效果，占無核素濃集患者總數(shù)的88.10%；200例患者42例對(duì)脊神經(jīng)后支阻滯有顯著效果，158例對(duì)硬膜外神經(jīng)阻滯有顯著效果；分別占患者總數(shù)的21%和79%，脊神經(jīng)后支阻滯有顯著效果的患者，35例疼痛產(chǎn)生于脊柱后突或側(cè)彎最嚴(yán)重的部位，占顯著效果患者的83.33%。
　　3 討論
　　骨折引起骨痛是長(zhǎng)期以來人們對(duì)骨質(zhì)疏松引起疼痛最基本的認(rèn)識(shí)［2~3］。疼痛范圍廣，臨床癥狀重，體征少，運(yùn)動(dòng)痛明顯是骨質(zhì)臨床特征［4~5］。
　　本臨床研究表明，骨質(zhì)疏松癥患者雖然疼痛范圍廣泛，但產(chǎn)生疼痛的病源多數(shù)局限在少數(shù)脊椎。新鮮的椎體壓縮性骨折是產(chǎn)生疼痛的主要原因，但多數(shù)椎體在發(fā)生椎體壓縮性骨折的過程中，患者未感知疼痛。陳舊性的椎體壓縮性骨折，疼痛主要產(chǎn)生于脊柱的后柱，即腰椎小關(guān)節(jié)或受脊神經(jīng)后支支配的軟組織；產(chǎn)生的部位多數(shù)發(fā)生在脊柱后突或側(cè)彎最嚴(yán)重的節(jié)段。新鮮的椎體壓縮性骨折，對(duì)脊神經(jīng)后支阻滯效果不好，說明疼痛主要產(chǎn)生于脊柱的前柱，即壓縮椎體及其鄰近組織。
　　綜上所述，是否引起疼痛主要取決于兩個(gè)因素：（1）骨骼因素：脊椎壓縮性骨折必須達(dá)到一定的速度和程度才會(huì)引起疼痛。骨骼的感覺神經(jīng)主要分布在骨膜，只有在一定的時(shí)間內(nèi)達(dá)到一定的骨折程度時(shí)，刺激強(qiáng)度才能達(dá)到激惹骨膜或鄰近組織的感覺神經(jīng)而引起疼痛。緩慢發(fā)生的骨折，即使程度嚴(yán)重也不一定出現(xiàn)疼痛；（2）軟組織因素：骨骼的主要功能是支撐和保護(hù)，骨折的最大危害是破壞這了兩大功能。椎體的壓縮使前柱的承重功能向后柱轉(zhuǎn)移，小關(guān)節(jié)的負(fù)荷加大，關(guān)節(jié)囊周圍的軟組織易于受到損傷，如，關(guān)節(jié)囊、韌帶和短肌肉，這些組織在維持脊柱穩(wěn)定中的作用最大，緩沖能力也最弱。軟組織受損是骨質(zhì)疏松患者陳舊性壓縮性骨折引起疼痛的主要原因。
　　本研究提示，促使骨膜產(chǎn)生刺激或脊椎小關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動(dòng)，是檢出骨質(zhì)疏松疼痛源的有效途徑，叩擊脊柱可能是有效的檢查方法。ECT檢查對(duì)確定痛源有較高的陽性率。脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)改變嚴(yán)重的脊椎節(jié)段是痛源的重點(diǎn)檢查部位。對(duì)陳舊性壓縮性骨折患者，脊椎小關(guān)節(jié)及周圍軟組織是治療重點(diǎn)。對(duì)新鮮的壓縮性骨折患者，應(yīng)及早選擇椎管內(nèi)治療，以緩解椎體的骨膜激惹癥狀。
　　
　　參考文獻(xiàn)：
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