性命攸關(guān)的“關(guān)鍵對話”

　　編者按：1990年，在美國肯尼迪機(jī)場，一架哥倫比亞飛機(jī)在機(jī)場盤桓良久，最后因為沒油而墜毀，造成73名乘客罹難。最現(xiàn)代的機(jī)場，最有經(jīng)驗的空管人員，優(yōu)秀的飛行員，為何會因為如此不可思議的原因釀成大禍?原因就在墜機(jī)前機(jī)上大副和塔臺的對話中：哥倫比亞飛機(jī)上大副說話的謹(jǐn)慎、冷靜和戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，讓表達(dá)直接彪悍的美國空管人員完全沒有意識到情況緊急。韓國航空也出現(xiàn)過因為關(guān)鍵對話失敗而飛機(jī)失事228名乘客罹難的案例。我們來看看在醫(yī)院里，關(guān)鍵對話是如何決定病人生死。
　　不該發(fā)生的死亡
　　1994年夏天的一個晚上，護(hù)士曉麗正在照顧一個進(jìn)行結(jié)腸切除的病人。刀口很大而且沒有閉合，護(hù)士非常擔(dān)心。更嚴(yán)重的是，病人不斷有惡心嘔吐的反應(yīng)，這會使刀口更難愈合。
　　于是，曉麗給外科醫(yī)生王超打了電話，但她隱約聽出王超的語氣很不耐煩，感覺好像自己打擾了王超睡覺，他很不高興。因此，曉麗急忙簡單地描述了一下病人的情況，但在描述的過程中卻漏掉了很多重要信息。曉麗的語氣和陳述，讓王超誤認(rèn)為情況并不嚴(yán)重，只要曉麗簡單處理一下刀口，癥狀就可以控制。曉麗也按照要求做了。然而這位患者仍然一直嘔吐，更嚴(yán)重的是，已縫合的刀口裂開了，傷口也出現(xiàn)了很嚴(yán)重的反應(yīng)。過了一會兒之后，這位患者竟然死亡了!
　　問題究竟是出在哪兒了呢?
　　顯然，護(hù)士曉麗應(yīng)該更仔細(xì)地描述病人情況，告訴醫(yī)生王超更多，讓他有更多的信息來更好地下醫(yī)囑。王超也應(yīng)該更認(rèn)真一點，才能更充分了解患者的具體情況。如果護(hù)士和醫(yī)生都能事先制定一個標(biāo)準(zhǔn)化的溝通流程，悲劇就不會發(fā)生。
　　這個事故還有更深層次的原因，例如醫(yī)生長期不信任護(hù)士的能力。長期以來，醫(yī)生認(rèn)為護(hù)士對病情的判斷能力太差，很少相信護(hù)士對病情的評估和提出的治療建議。王超認(rèn)為自己很無辜，被曉麗的無能所連累。她總在半夜拿一些雞毛蒜皮的小事來煩他，一名訓(xùn)練有素的護(hù)士本該獨(dú)立處理這些問題。整個悲劇是以一種看似不起眼的方式發(fā)生的。醫(yī)生沒有和護(hù)士(或護(hù)士長)進(jìn)行良好的關(guān)鍵對話，在溝通中沒有明確地說出自己對其工作能力的擔(dān)憂，也致使問題長期沒有得到解決，醫(yī)生的不滿情緒也越來越強(qiáng)烈。
　　對于曉麗來說，由于王超沒能與自己很好地溝通，長期趨向于打壓她的想法來發(fā)泄心中的不滿，因此工作效率越來越低。她甚至有些“怵”與王超交談。每次在與王超溝通之前都盡量拖延時間，直到最后一刻才用最簡潔的話迅速表達(dá)完自己的想法，就這樣，一個本可以治愈的患者死在了她的手上。
　　在一項研究中(這項研究針對1700名醫(yī)生、護(hù)士、管理人員)我們發(fā)現(xiàn)，這種失敗的溝通方式普遍存在。大部分醫(yī)生在遇到問題時，很少進(jìn)行5個關(guān)鍵對話，這直接降低了患者所獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時，對醫(yī)生的工作積極性也造成了不利影響。我們還發(fā)現(xiàn)，那些長期進(jìn)行5個關(guān)鍵對話的醫(yī)生，對自己與其他同事之間的關(guān)系比較滿意，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和工作效率都相對較高。
　　這不僅適用于醫(yī)療行業(yè)中的醫(yī)生與護(hù)士，對于任何組織、團(tuán)隊中的有效溝通，“關(guān)鍵對話”都非常有幫助。
　　缺失的五個關(guān)鍵對話
　　護(hù)士曉麗與醫(yī)生王超之間的那次交流，就是我們定義的“關(guān)鍵對話”，它符合關(guān)鍵對話的三個基本條件(圖1)：
　　
　　1、話題本身事關(guān)重大；
　　2、對話雙方意見不一；
　　3、雙方情緒激烈。
　　仍以醫(yī)生與護(hù)士的對話為例，以下是醫(yī)生常常沒有進(jìn)行的5個關(guān)鍵對話，直接影響了溝通結(jié)果。
　　對他人能力的擔(dān)憂有81％的醫(yī)生表示，在經(jīng)常與自己共事的護(hù)士中，至少有10％的護(hù)士能力讓自己擔(dān)憂。同時，有三分之二的醫(yī)生表示，對至少一名其他同事的能力感到擔(dān)憂。這些人對其他人能力的不信任，也帶來了許多不良后果。
　　不到十二分之一的醫(yī)生能以有效的方式提出對護(hù)士能力的擔(dān)心，盡管這些問題已經(jīng)存在了1到5年，甚至更多年。而如果這些擔(dān)憂涉及到其他醫(yī)生，只有不到1％的人會以有效的方式提出來。正因為此，這些問題仍舊繼續(xù)存在，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)也常常受到不利影響。
　　對管理決定感到失望有93％的醫(yī)生對管理者作出的決定感到失望。例如，在一個醫(yī)院中，只給矯形外科的醫(yī)生們分配兩個房間，這會直接影響他們的工作。但遺憾的是，只有不到五分之一的醫(yī)生會花時間用恰當(dāng)?shù)姆绞较蜇?fù)責(zé)人反映這個問題，希望工作環(huán)境能夠得到改善。
　　與管理者的相互不信任醫(yī)生和領(lǐng)導(dǎo)之間存在相互不信任的問題，雙方卻沒能直接、坦率地表達(dá)對彼此的不信任，也就無法找到有效的解決方案。在我們的調(diào)查中，有97％的醫(yī)生對領(lǐng)導(dǎo)沒有考慮他們的切身利益表示擔(dān)憂。然而，大多數(shù)醫(yī)生只選擇向他們的同事或其他人反映這些問題，但那些人對事情的改善并沒有什么實質(zhì)性的影響。
　　對人員安排等問題不滿超過80％的醫(yī)生對人員編制和其他問題很不滿，這些問題阻礙了他們?yōu)榛颊咛峁└哔|(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。例如，一個醫(yī)院可能嘗試使用更多的實習(xí)護(hù)士、麻醉醫(yī)師、助產(chǎn)士或其他非醫(yī)師人員，但是，很少人能夠改變這種狀態(tài)。有些人會發(fā)投訴信，或向醫(yī)務(wù)主任投訴。但很少人能真正進(jìn)行關(guān)鍵對話。結(jié)果醫(yī)生的影響力變得越來越小，問題依舊沒有改善。醫(yī)生也會感到更加沮喪。領(lǐng)導(dǎo)更是會在之后做決定時，把醫(yī)生們排除在外。
　　方案和流程問題超過三分之二的醫(yī)生表示很少參與臨床決策。同時，大部分領(lǐng)導(dǎo)也抱怨即便他們試圖讓醫(yī)生參與決策，也會遭到醫(yī)生的抗拒，比如醫(yī)生們會表現(xiàn)得很固執(zhí)，很冷漠。那么，領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生，究竟誰說的是對的呢?根據(jù)我們的經(jīng)驗，他們都沒有錯。
　　對于這5個缺失了的關(guān)鍵對話，醫(yī)生覺得沒什么必要去參加這些對話。這種想法和行為是很危險的。當(dāng)醫(yī)生們盡量減少參與政策、方案和流程的制定時，便失去了一個影響體系改善的最重要途徑。這種行為也讓本已存在的問題變得更加嚴(yán)重，給自己和病人都帶來了不利影響。
　　用“關(guān)鍵對話”來解決問題
　　我們花了很多時間來觀察那些進(jìn)行關(guān)鍵對話的醫(yī)生，并從一些表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)生那里獲得了一些建議。他們的建議表明，這些醫(yī)生對對話有著不一樣的看法。這些做法有效提高了醫(yī)生自身的影響。
　　關(guān)鍵對話模型我們通過“關(guān)鍵對話”為期兩天的培訓(xùn)幫助大量醫(yī)護(hù)人員解決了對話危機(jī)，無論是不對話的沉默還是另外一種極端——語言暴力都不能真的解決問題，而是會讓問題越來越糟。在關(guān)鍵對話模型里面，我們通過有效的幾個工具讓對話者能夠創(chuàng)造最好的對話安全氛圍，真的采取有效行動，解決問題而不是采取沉默或者暴力的極端態(tài)度。
　　認(rèn)識到不進(jìn)行對話的風(fēng)險長期進(jìn)行關(guān)鍵對話的人和其他人的首要區(qū)別，在于對對話的看法。大多數(shù)人都會擔(dān)心，要不要告訴那些能力欠缺的同事，他們身上存在一些問題。如果我們說出了他們的問題，可能會發(fā)生很多不好的事情。
　　例如，“他們會生氣，并漸漸地疏遠(yuǎn)我們。他們當(dāng)然不會同意我們的看法。我們?yōu)槭裁匆@么做呢?”善于溝通的人與普通人的重要區(qū)別，就是他們和其他人在評估風(fēng)險方面完全不同。他們首先考慮的不是說出這些問題的風(fēng)險，而是不說出問題的風(fēng)險。
　　
　　但這并不意味著有勇無謀。能進(jìn)行關(guān)鍵對話的人，也有認(rèn)識到“辦公室政治”的敏感性。但他們沒有只考慮這些。實際上，如果你先考慮說出問題會有怎樣的風(fēng)險，那你基本上不會去說。而如果你首先考慮的是不說的風(fēng)險，那你就常常會說出來。
　　通過控制故事來控制情緒當(dāng)我們非常想說出自己的想法時，往往會做得很糟糕。如果你不能首先控制自己的情緒，不能從關(guān)鍵對話中獲得很好的結(jié)果，那么，就永遠(yuǎn)不要在你憤怒的時候進(jìn)行關(guān)鍵對話。
　　這個技能是一種頭腦鍛煉，而不僅僅是口才的鍛煉。我們的情緒不是對外部發(fā)生事情的反應(yīng)，而是我們內(nèi)心想法的表現(xiàn)。通常，善于溝通的人會意識到，當(dāng)對方冒犯自己時，可能會夸大事實或者反應(yīng)過激。這時，他們不會生氣，而是會懷疑自己之前的判斷：“為什么一個講道理又理性的人會這么做?”這種懷疑會讓他們重新考慮自己的假設(shè)和結(jié)論，也可以使自己的情緒緩和。
　　讓別人覺得安全大多數(shù)人都存在這樣的反應(yīng)：當(dāng)聽到難以接受的事情時，就會進(jìn)行自我防衛(wèi)。事實上，這個想法在很大程度上是錯誤的。我們已經(jīng)觀察了無數(shù)的關(guān)鍵對話，發(fā)現(xiàn)真正影響對話成敗的是，能不能讓別人在聽你說話時有種安全感。因此，在關(guān)鍵對話的前30秒，你必須確保對方知道兩個事情：
　　1、你關(guān)心他們的利益以及他們的目標(biāo)。
　　2、你尊重他們。
　　如果你成功告訴他們這兩點，即便是他們再不情愿，也會考慮并接受你的對話。如果你不能成功告訴他們這兩點，他們90％會拒絕你。
　　堅持事實你接下來要做的是，為你的擔(dān)憂鋪墊事實基礎(chǔ)。例如，如果你認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)沒讓你參加決策是不正確的，那你就有責(zé)任用具體例子表達(dá)你的擔(dān)憂。然而，在這當(dāng)中，大多數(shù)人往往會把自己情緒化的語言和事實相混淆。
　　例如，你可能會說，“你故意在新生兒特護(hù)病房安排三個明知我無法參加的會議?！边@些情緒化的語言表達(dá)了對領(lǐng)導(dǎo)這種安排的不滿。你的判斷不一定是事實，可能只是你的觀點。事實只是他們恰好安排了一些與你時間重合的會議，并不是有意的，你需要知道這點。
　　當(dāng)你能完整闡述這些事實時，就可以說出為什么這些事實讓你不滿，這樣一來，你可以和其他人一起發(fā)現(xiàn)你的判斷是否正確，而不是只是一味地指責(zé)他人。
　　鼓勵他人加入對話關(guān)鍵對話的目標(biāo)是共同交流而不是自我獨(dú)白。你在描述自己的擔(dān)憂時，需要鼓勵其他人加入到你的對話中，并且表達(dá)他們自己贊同或是反對的意見。這樣才能表明他們愿意與你對話。
　　通過廣泛的觀察，我們發(fā)現(xiàn)，只要人們相信你愿意傾聽他們的不同觀點，他們也非常愿意傾聽你的觀點。你可以說“你有什么不同的看法嗎?我非常愿意傾聽你的意見!”來表示自己的興趣。我們的研究表明，那些提供最好護(hù)理服務(wù)的醫(yī)生，并沒有花全部時間在病人護(hù)理上，而是花一部分時間來進(jìn)行關(guān)鍵對話，通過這種方式不斷促進(jìn)醫(yī)療體系的改進(jìn)。
　　在完成對大量醫(yī)護(hù)人員的關(guān)鍵對話培訓(xùn)后，我們對經(jīng)過訓(xùn)練的人員進(jìn)行持續(xù)的跟蹤，發(fā)現(xiàn)他們的很多行為發(fā)生了改變。護(hù)士人員愿意把發(fā)現(xiàn)的病護(hù)問題第一時間告知醫(yī)生，醫(yī)生、護(hù)士之間工作配合，對對方任何的不足或不滿都可以坦誠地溝通，而且能夠愉快地接受，醫(yī)療人員和病人以及病人家屬的溝通也更加順暢。這種關(guān)于關(guān)鍵對話的訓(xùn)練可以沿用到任何組織當(dāng)中，帶來良好的溝