張家口市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策改革研究

謝有光 周美娟

(1.張家口職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河北張家口 075051;

2.石家莊市委黨校，河北石家莊 050051）

張家口市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策改革研究

謝有光1周美娟2

(1.張家口職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河北張家口 075051;

2.石家莊市委黨校，河北石家莊 050051）

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對于保障居民身心健康，維護社會和諧穩(wěn)定，促進經(jīng)濟發(fā)展等方面都具有十分重要的作用。本文在論述張家口市居民醫(yī)保政策的發(fā)展現(xiàn)狀基礎(chǔ)上，提出了進一步改革居民醫(yī)保的一些建議。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險;改革;張家口

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是我國為解決城鎮(zhèn)職工和新農(nóng)合醫(yī)療覆蓋范圍之外的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題而做出的新制度選擇。這一制度的出臺在完善社會保障的制度、保障居民身心健康、維護社會和諧穩(wěn)定、促進經(jīng)濟發(fā)展等方面都具有十分重要的作用。

一、張家口市居民醫(yī)保政策的發(fā)展現(xiàn)狀

2008年張家口市開啟了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的試點改革，經(jīng)過3年的實踐探索，2011年1月張家口市政府正式實行《張家口市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)》，標(biāo)志著張家口市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的改革取得階段性的成果。

單位:元/年人參保范圍 籌資總額繳費標(biāo)準(zhǔn) 起付標(biāo)準(zhǔn)報銷比例個人繳納 財政補助 三級醫(yī)院 二級醫(yī)院 一級醫(yī)院學(xué)生、18周歲以下非在校居民;低保對象、重度殘疾人20 120 140 0 140 60周歲以上;低收入老人;低保對象和重度殘疾人200 190最高支付額 報銷范圍600 800(轉(zhuǎn)院) 50% 45%(轉(zhuǎn)院) 390 100 290 0 309處于勞動年齡的非從業(yè)人員;低保對象、重度殘疾人;低保對象且重度殘疾人290 100 390 100 290 0 390 400 200 60% 70%學(xué)生、18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民4.5萬;其他城鎮(zhèn)居民2.3萬。住院費、門診特病費、部分門診和生育費。

1.政策上基本達到了“全民醫(yī)?！钡囊?。按規(guī)定戶口在本市的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工、未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的進城農(nóng)民，均可參加居住地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。主要包括:學(xué)校(含大學(xué)、中小學(xué)各類中專技校、幼兒園)學(xué)生及18周歲以下非在校居民;60周歲以上無用人單位居民;處于勞動年齡段的重度殘疾(1－2級)人員、無用人單位的低保人員;處于勞動年齡段的其他非從業(yè)人員。據(jù)統(tǒng)計，2011年張家口市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保率提高到90%以上。

2.確定了繳費的原則標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)區(qū)市的市區(qū)統(tǒng)籌不應(yīng)低于每年每人200元，縣(市)統(tǒng)籌不應(yīng)低于每年每人150元;未成年人的籌資水平不應(yīng)低于每年每人70元。在政府補助方面:統(tǒng)籌地區(qū)按市規(guī)定和自身財力情況，對參保居民均自行確定了符合政策要求的補助標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，對低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人(包學(xué)生和兒童)、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，中央、省和地方財政分別按比例給予補助，基本解決了“入保難”的問題。

3.參保居民的保障范圍和待遇不斷提高。市社保局建立了居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，參保居民日常門診費用可按規(guī)定報銷;進一步降低了住院起付標(biāo)準(zhǔn)，居民住院個人負擔(dān)不斷減輕;擴大了門診特殊病范圍，由目前的9種增至14種;同時將生育保險納入醫(yī)保報銷范疇。參保居民的醫(yī)療費用根據(jù)定點醫(yī)院的級別可在50%－70%范圍內(nèi)報銷;報銷的最高限額逐步提高。繳納基本醫(yī)保費年限從第二年起，住院統(tǒng)籌基金支付比例每年增加2個百分點，最高增加10個百分點。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系不斷完善。2008年張家口市在建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，2009年建立城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險制度，2011年制定了城鎮(zhèn)居民的補充醫(yī)療保險辦法，進一步規(guī)范完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。

5.各市、縣鎮(zhèn)居民醫(yī)保發(fā)展不平衡。對居民參保尤其是困難居民的參保在財政補助上不一致，住院和大病門診報銷的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額等方面存在明顯的差異。

二、張家口市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策在實施中存在的問題

(一)政策內(nèi)容問題

1.全民醫(yī)保的目標(biāo)和政策落實有差距。這主要表現(xiàn)在:(1)除軍人外，居民醫(yī)保對象大都不包括入托前的嬰幼兒這一高危人群;對一些城鎮(zhèn)流浪人群政策中沒有特別說明。(2)落實居民醫(yī)療保障制度，主要做法就是強調(diào)參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時繳費就無法享受相關(guān)的保障待遇。如此下去，容易演變成有繳費能力的人參加的“富人俱樂部”。(3)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！澳嫦蜻x擇”嚴(yán)重，即健康者不愿意參保，而參保者大多是身體不健康者，大數(shù)法則難以起到有效作用。

2.繳費標(biāo)準(zhǔn)、起付點高，報銷比例偏低，“看病貴”現(xiàn)象仍存在。調(diào)查發(fā)現(xiàn):一些慢性病、特殊病及重病患者因費用問題仍無法得到充分的治療，對那些一年內(nèi)多次住院的病人要多次付起付費者更是不堪重負。

3.基金只支付住院和有限大病門診醫(yī)療費用普通門診需求被輕視。同時，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度對預(yù)防問題準(zhǔn)備也是不足的。成人定期的體驗、兒童防疫等不在門診報銷范疇。這樣很可能導(dǎo)致:本來應(yīng)該看的病沒看，本來是小病結(jié)果耽擱成大病，而國外歷來將“預(yù)防是控制大病的最有效方法”視為至理名言。

4.患者轉(zhuǎn)院難，不同級別醫(yī)院之間未建立掛鉤的雙向轉(zhuǎn)診制度和會診制度，使轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院的醫(yī)?；颊卟荒芗皶r得到上級醫(yī)院專家的診治，從而產(chǎn)生了患者向上級大醫(yī)院擠的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療資源不能合理應(yīng)用。

(二)制度銜接問題

1.醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項醫(yī)保制度待遇不平等，對接困難。當(dāng)前，醫(yī)保“新辦法”未對參加“新農(nóng)合”的農(nóng)民轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保作出規(guī)定;強調(diào)城鎮(zhèn)居民參保人員轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保時，居民醫(yī)保繳費年限三年折算職工醫(yī)保繳費年限一年。醫(yī)保的這種制度性斷裂和不平等，很難保證參保的連續(xù)性，也打擊了流動人口參保的積極性。這一問題，在基層尤為突出。

2.大額醫(yī)療補助保險與基本醫(yī)療保險政策銜接不科學(xué)。在操作運行時遇到許多實際問題，尤其在費用結(jié)算時，籠統(tǒng)規(guī)定“大額醫(yī)療費用的支付，必須符合基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍”，使得二者(基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險)的支付范圍界限模糊，在實踐中加大了個人的基本醫(yī)療保險范圍的自負費用。

3.張家口市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助存在以下三個問題:(1)救助對象窄。只將低保家庭成員、五保戶和低收入家庭重病患者以及當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他特殊困難人員納入救助范圍。(2)救助水平低。例如，重大疾病救助的額度最高為3萬元。(3)由于國家沒有制定相應(yīng)的法律法規(guī)，城鎮(zhèn)弱勢群體醫(yī)療救助制度還沒有走上法制化軌道。

4.居民醫(yī)保政策改革和醫(yī)療機構(gòu)、藥品流通體制的改革缺乏配套，改革的成效受限。

(三)社會管理問題

1.對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管要進一步加強一些醫(yī)療機構(gòu)開“大處方”、不合理用藥現(xiàn)象普遍使用的藥品較院外藥店價格貴，有意向患者推薦基本醫(yī)療保險目錄外的藥品，使用昂貴的治療器材和設(shè)備，進行無用項目檢查等。醫(yī)生和參保者勾結(jié)利用住院套保。如出現(xiàn)掛床住院、不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的收治住院、分解住院的現(xiàn)象等。

2.個人賬戶管理存在漏洞。參保居民在藥店超市以藥換藥、以藥換物;定點藥店提供營養(yǎng)保健品、生活用品、醫(yī)療器械等供參保居民使用;甚至還有醫(yī)?？▋冬F(xiàn)等。

3.缺乏統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)管理服務(wù)平臺。各市、縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保計算機網(wǎng)絡(luò)辦公系統(tǒng)各自為政，沒有實現(xiàn)統(tǒng)一程序、資源共享，浪費了人力財力，也不利于為參保居民的醫(yī)保相關(guān)服務(wù)和管理。

三、對張家口市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策改革的一些建議

(一)糾正對醫(yī)保的錯誤認識，樹立新理念

醫(yī)保是我國建立市場經(jīng)濟相配套的一項基礎(chǔ)性工程。它有助于提高民眾身體健康，彌補市場競爭的缺陷，保證經(jīng)濟、社會和諧發(fā)展。同時，它作為一種“生產(chǎn)性要素”，不是純粹的財政負擔(dān)，而是調(diào)節(jié)收入差距、緩解社會矛盾、增強社會安全，促進經(jīng)濟發(fā)展的動力。為此，政府為防止出現(xiàn)“逆向選擇”問題，應(yīng)多渠道、全方位進行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳，增進居民對國家政策了解，不斷提高廣大居民的風(fēng)險意識。組織一批熟悉消費者心理學(xué)的人員，針對那些不愿意參保的居民群體，提出應(yīng)對之策。

(二)進一步完善政策內(nèi)容，提高保障能力

1.建議有關(guān)部門對“城鎮(zhèn)居民”的概念有一個明確的、科學(xué)的、可操作的說明，防止漏洞。關(guān)注入托前嬰幼兒、城鎮(zhèn)流浪人群的參保問題，切實解決因工作或居住地變動人口的參保問題。

2.降低繳費標(biāo)準(zhǔn)，提高報銷比例和救助金額，增強保障能力。一是根據(jù)張家口市醫(yī)療保險運行實際情況，進一步提高基本醫(yī)療保險的待遇水平。據(jù)統(tǒng)計，2009年末城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險金征繳4600萬元，支出1900萬元，不足一半，所以有足夠的調(diào)整空間。二是根據(jù)當(dāng)?shù)刎斦杖氲脑鲩L和物價水平，不斷調(diào)整政府補助標(biāo)準(zhǔn)，提高參保人員的報銷比例，救助金額等;三是堅持公平和普惠的原則，健全醫(yī)療救助體系，擴大制度覆蓋面，鞏固制度的保障能力;四是不斷探索醫(yī)療救助新模式。例如，張家口市橋東區(qū)的“擔(dān)保就醫(yī)”救助模式就是一例。此辦法實際上是將醫(yī)保病后報銷的錢由政府先行墊付，這一簡單的變通很好地緩解了居民看病缺錢的問題。

3.加強城鎮(zhèn)居民疾病預(yù)防的資金投入，擴大普通診療費用的支付比例。

(三)注重全民醫(yī)保的頂層設(shè)計，搞好制度間的協(xié)調(diào)

1.醫(yī)療保障是一個涉及政府、醫(yī)院、藥廠、醫(yī)療器械廠和民眾在內(nèi)的復(fù)雜的有機整體，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度存在著管理部門過度分散問題，容易產(chǎn)生有利爭權(quán)、無利推諉，參保者權(quán)益無法得到有效保障。為此，建議同步推進“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！比椄母铮岣呱鐓^(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力，擴大市場覆蓋率，降低藥品流通成本，既讓惠民政策受惠于百姓又能降低醫(yī)保支付風(fēng)險。

2.加快對職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、“新農(nóng)合的制度整合，使得三項醫(yī)保制度能夠隨居民工作崗位、身份變動而相互銜接。為此，勞動、衛(wèi)生、民政等部門應(yīng)建立健全協(xié)調(diào)機制，建立起省級乃至全國范圍內(nèi)通用的醫(yī)保個人賬戶，賬戶可隨人遷轉(zhuǎn)，各地相互協(xié)調(diào)，終身擁有，一卡通用。

3.建立多層次的醫(yī)療保障體系，解決好居民基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費互助制度、補充醫(yī)療保險社會醫(yī)療救助基金和商業(yè)醫(yī)療保險間的銜接問題切實減輕困難家庭、患大病人員醫(yī)療費用負擔(dān)。對于那些確實無生活來源、無勞動能力、無法定撫養(yǎng)人或贍養(yǎng)人的孤寡老人、殘疾者、孤兒等人群有具體的途徑和辦法進行醫(yī)療救助。

(四)以服務(wù)為重點，提高醫(yī)保的管理效能

1.創(chuàng)建統(tǒng)一的居民醫(yī)保信息服務(wù)平臺，充分利用現(xiàn)代信息通信技術(shù)，為居民參保、續(xù)保提供規(guī)范便捷的服務(wù);在中心城市建立數(shù)據(jù)庫，通過對各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險進行聯(lián)網(wǎng)，將參保人員信息、基金使用等情況進行監(jiān)控和預(yù)測，對政策執(zhí)行情況進行評估。

2.搞好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險金的使用。進一步建立完善快捷、方便、透明度高的運作機制，做到足額收繳、專戶存儲、?？顚Ｓ?，確保醫(yī)保金管理規(guī)范和安全。在適當(dāng)條件下，設(shè)立參保居民個人帳戶。

3.加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。要繼續(xù)通過醫(yī)療保險定點協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)合理治療、合理用藥。要求醫(yī)生在治療用藥時，告知病人藥物的報銷范圍。通過政府招標(biāo)降低藥品價格及診療服務(wù)價格，減輕參保居民醫(yī)藥費負擔(dān)，提高醫(yī)療保障水平。通過制度和技術(shù)手段保障患者對檢查、治療用藥等方面的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

4.應(yīng)加快醫(yī)療保險立法步伐，建立行政監(jiān)督業(yè)務(wù)監(jiān)督和社會監(jiān)督的機制，提高社會醫(yī)療保險整體管理水平和工作效率。醫(yī)療保障立法的主要目的在于對衛(wèi)生費用的籌集、分配和利用進行明確規(guī)定對保方、供方、需方及單位的責(zé)、權(quán)、利加以界定，使這一觸及社會各方利益格局剛性部分的社會政策長期平穩(wěn)運行有更高的制度保證。

F840.684

A

1009－6981(2011)04－0073－03

2011－06－10

該論文屬張家口市第九屆社會科學(xué)立項研究課題(編號:A2011054)的最終研究成果。

謝有光(1966－)，男，張家口職業(yè)技術(shù)學(xué)院社科部副教授，法學(xué)碩士，主要研究方向為網(wǎng)絡(luò)政治、社會政策;周美娟(1982－)，女，石家莊市委黨校公務(wù)員能力建設(shè)教研部，講師，主要研究方向為執(zhí)政能力建設(shè)和公務(wù)員能力建設(shè)。

［責(zé)任編輯 李江輝］