子宮肌瘤:先手術(shù)還是先妊娠?

　　近年來，隨著微創(chuàng)觀念在外科學的發(fā)展，以及高科技手術(shù)器械的不斷創(chuàng)新，腹腔鏡手術(shù)在婦科領域的應用越來越受到重視。
　　腹腔鏡手術(shù)是它通過肚臍附近的穿刺孔，插入一細長的內(nèi)視鏡，以查看盆腔和腹部器官。一般取2～3個小切口放置套管針，操作器械通過套管針進入腹腔進行手術(shù)。最早，它只適用于良性囊腫，通過穿刺抽液，然后將囊皮經(jīng)過套管針取出。
　　由于切口小，術(shù)后往往無明顯不適，術(shù)后2～3天既可以出院。國外報道，大多數(shù)患者在兩周內(nèi)可恢復正常工作和鍛煉。
　　目前，婦科腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)從單純的附件（輸卵管和／或卵巢）手術(shù)，發(fā)展到子宮切除以及子宮肌瘤剔除術(shù)，并進一步擴大到宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌以及早期卵巢癌等惡性腫瘤手術(shù)。這一方面要求有高科技的手術(shù)器械，如智能單/雙極電凝器、超聲刀、血管結(jié)扎鉗等；另一方面，也要求手術(shù)者有較高的腔鏡下操作技術(shù)水平。
　　
　　5種情況需要手術(shù)治療
　　
　　子宮肌瘤是好發(fā)于育齡婦女的良性腫瘤，30～50歲多見。根據(jù)中華醫(yī)學會《臨床治療指南》（2007年）的標準，如肌瘤小于妊娠10周子宮大小，無明顯癥狀或近絕經(jīng)期，往往不需治療，可3～6個月復查一次。以下情況需要手術(shù)治療：①肌瘤大于妊娠10周子宮；②月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血；③有壓迫癥狀（如尿頻或排尿困難、排便困難）；④宮頸肌瘤；⑤肌瘤增長迅速，可疑惡性。
　　子宮肌瘤的手術(shù)治療包括子宮切除術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)，子宮切除的范圍可以是全子宮切除、次全子宮切除以及筋膜內(nèi)子宮切除，年輕未婚或未生育、希望保留生育功能的患者，可行子宮肌瘤剔除術(shù)。手術(shù)入路都可以經(jīng)腹、經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔鏡，粘膜下子宮肌瘤可以用宮腔鏡進行手術(shù)。
　　
　　經(jīng)腹手術(shù)：
　　子宮手術(shù)的三種術(shù)式中，經(jīng)腹手術(shù)是最傳統(tǒng)的手術(shù)方式，也是各種手術(shù)的基礎，但腹部切口大，層次多，創(chuàng)傷大，術(shù)后痛苦大、恢復慢。雖然宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)陰道手術(shù)在婦科手術(shù)中所占比例日益提高，但某些復雜困難的手術(shù)以及處理一些手術(shù)并發(fā)癥的手術(shù)，最終還需要行開腹手術(shù)。
　　
　　經(jīng)陰道手術(shù)：
　　隨著微創(chuàng)觀念的加深，更多的手術(shù)傾向于利用身體的自然腔道來完成。在婦科具有特別優(yōu)勢的就是經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，它與開腹子宮切除的程序完全相反。它是先處理宮頸周圍韌帶，再向上處理子宮血管及宮旁組織，最后自陰道牽出子宮，縫合陰道殘端。由于子宮動脈位置較低，與開腹手術(shù)相比，其先結(jié)扎子宮動脈，所以手術(shù)中出血少。經(jīng)陰手術(shù)最好的適應癥是肌瘤不太大、無明顯盆腔粘連的全子宮切除術(shù)。在一些醫(yī)院，由于手術(shù)技術(shù)的提高，子宮次全切除和子宮肌瘤剔除術(shù)，也可以經(jīng)陰道穹隆做小切口來完成，但操作比較困難。經(jīng)陰手術(shù)的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快，缺點是視野小，不能全面探查盆腹腔情況。
　　
　　腹腔鏡手術(shù)：
　　腹腔鏡治療子宮肌瘤的手術(shù)，包括全子宮切除、次全子宮切除、筋膜內(nèi)子宮切除以及子宮肌瘤剔除術(shù)，除嚴重腸粘連需行腸粘連分解、或子宮肌瘤過大充滿盆腹腔而無操作空間者，以及有心肺疾患等內(nèi)科情況不能承受腹腔高氣壓者，幾乎適用于各種子宮肌瘤患者。
　　
　　腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除術(shù)：
　　這相當于給經(jīng)陰道手術(shù)者加上了一雙探查盆腹腔的眼睛，一方面仍可以借助陰道這個自然腔道取出子宮，另一方面又可以全面探查盆腹腔、分離粘連，視野更清晰。此種手術(shù)還具有以