新冠肺炎防控期間綜合醫(yī)院感染病區(qū)護理管理模式實踐

林莉 魯輝 桂文芳 張勝利 朱文成 金雷

自2019年12月中旬，湖北武漢陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例經(jīng)飛沫傳播及接觸傳播的不明原因肺炎病例。2020年1月12日，WHO將造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)[1-2]。2月8日國家衛(wèi)健委明確命名為新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)。由于病毒傳染性強，人群普遍易感，出現(xiàn)了人傳人以及醫(yī)務(wù)人員感染，迅速蔓延成全球性的急性呼吸道傳染病疫情。疫情爆發(fā)，全國多省市啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)。

處于疫區(qū)中心的湖北省第三人民醫(yī)院被確定為新冠肺炎定點救治醫(yī)院，承擔(dān)各類型新冠肺炎患者的救治任務(wù)。我院陽邏分院通過病區(qū)改建、物資保障、防控培訓(xùn)等一系列應(yīng)急措施的實施，為提高疫情防控能力夯實了現(xiàn)實基礎(chǔ)。在感染病區(qū)實施科學(xué)管理的探索，進一步有效保障了新冠肺炎患者的收容與救治工作的順利進行?，F(xiàn)結(jié)合我院區(qū)收治及防控經(jīng)驗，將感染病區(qū)護理管理要點總結(jié)如下。

1 應(yīng)急管理措施

1.1 病區(qū)改建及分區(qū)管理 隨著我國將新冠肺炎納入法定傳染病乙類管理，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。我院立即啟動突發(fā)衛(wèi)生事件公共預(yù)案，7日內(nèi)將普通住院病區(qū)改建為三個感染病區(qū)，共計128張床位。每個感染病區(qū)細(xì)化功能分區(qū)，執(zhí)行“三區(qū)兩帶兩通道”[3]方案?！叭齾^(qū)”為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)。(1)清潔區(qū)。包括工作電梯、安全樓梯、醫(yī)護值班室、膳食間、更衣間。(2)潛在污染區(qū)。包括醫(yī)、護辦公室、治療室、物資庫房。(3)污染區(qū)。包括病房、處置間、開水間、污物間、污物電梯等?！皟蓭А敝盖鍧崊^(qū)與潛在污染區(qū)間、潛在污染區(qū)與污染區(qū)間的緩沖帶。兩個緩沖帶用于醫(yī)護人員防護用品的穿脫。“兩通道”指醫(yī)護人員清潔通道和感染患者污染通道。各區(qū)之間界限分明，每個區(qū)域墻面都貼有醒目標(biāo)志與指示牌，以強化醫(yī)護人員的區(qū)域概念。病區(qū)外設(shè)置警戒標(biāo)識，以防止院內(nèi)交叉感染，疫情進一步擴散。

1.2 感控理論及技能培訓(xùn)

1.2.1 強化理論學(xué)習(xí)與技能培訓(xùn) 臨時組建的感染病區(qū)護理人員傳染病防控相關(guān)知識有限，因此提高護理人員對疫情的理論知識與實踐技能水平至關(guān)重要。由護理部、醫(yī)務(wù)部、院感辦聯(lián)合制訂培訓(xùn)方案進行全面、系統(tǒng)地培訓(xùn)，內(nèi)容涉及新冠肺炎診療指南、新冠肺炎防控措施與制度、職業(yè)防護操作流程與規(guī)范、特定場所消毒技術(shù)方案、環(huán)境清潔與消毒及手衛(wèi)生、終末消毒后環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)本送檢流程等內(nèi)容[4]，確保護理人員充分掌握新型冠狀病毒病原學(xué)特征、治療方案和護理重點、防護要求等相關(guān)知識。

1.2.2 定期理論更新及考核 因疫情防控要求而無法實施理論與操作集中授課培訓(xùn)，改為使用院內(nèi)OA網(wǎng)絡(luò)、微信工作群等方式線上推送培訓(xùn)課件與視頻學(xué)習(xí)，同時在“感控工作間”APP建立院內(nèi)培訓(xùn)及考核板塊。培訓(xùn)結(jié)束，實現(xiàn)人人考核達(dá)標(biāo)，并完成培訓(xùn)和考核記錄表。線上多渠道及時推送國家、省市級衛(wèi)健委發(fā)布的最新方案及指南等，在線學(xué)習(xí)保持理論實時更新。通過這些感控知識培訓(xùn)，使護理人員對疫情有一個正確的認(rèn)識并以科學(xué)的態(tài)度對待，緩解心理和精神壓力。

1.3 病區(qū)護理管理制度與流程

1.3.1 組建病區(qū)護理質(zhì)量安全與防疫管理小組 每個病區(qū)成立由病區(qū)護士長2名擔(dān)任正副組長，4名高年資、有危重癥救治經(jīng)驗的護理骨干為核心的管理小組[5]，全面負(fù)責(zé)科室的患者管理、防護裝備、消毒隔離等防疫與救治工作。根據(jù)醫(yī)院的整體部署，制定感染病區(qū)具體工作制度和流程、應(yīng)急預(yù)案。同時，建立應(yīng)急儲備護士隊[6-7]，如遇特殊事件的發(fā)生，儲備護士隨時抽調(diào)至相應(yīng)病區(qū)工作，實現(xiàn)護理人員動態(tài)調(diào)整。

1.3.2 落實責(zé)任制和分級護理管理 感染病區(qū)施行護士長負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格落實責(zé)任制護理，定崗定責(zé)定位。設(shè)置主班和責(zé)護班，白天增加1名輔助護士。主班工作區(qū)域為潛在污染區(qū)，負(fù)責(zé)患者收治、病區(qū)床位分配、病毒核酸檢測對接、醫(yī)囑處理和出入院登記。責(zé)護班負(fù)責(zé)進入污染區(qū)全程負(fù)責(zé)所管患者病情觀察、治療護理措施的落實、生活照護、健康教育；輔助班護士在清潔區(qū)工作，負(fù)責(zé)物資的清點和請領(lǐng)，與食堂和藥庫進行餐食和藥品的交接。病區(qū)設(shè)防控護士專崗，協(xié)助并督導(dǎo)當(dāng)班所有醫(yī)護人員正確、規(guī)范穿戴個人防護用品，物品及環(huán)境消毒、整理醫(yī)療廢棄物及尸體處置等。護士長需重視對疑似或確診患者的身份確認(rèn)、護理質(zhì)量督查、醫(yī)療物資管理、防范職業(yè)暴露及突發(fā)情況處理等重點環(huán)節(jié)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的過程管理。此外還需強化特定場景下護理人員基礎(chǔ)護理技能訓(xùn)練與操作規(guī)范，以充分保障隔離病房的高質(zhì)量護理和患者安全。

通過全面評估收治患者病情，將疑似或確診患者，普通型或重型患者分區(qū)域收治。并根據(jù)患者的病情，分為輕型、普通型、重型及危重型四個等級，嚴(yán)格落實分級護理制度。輕癥及普通型患者以口服給藥、靜脈藥物治療為主，護理措施主要為定時監(jiān)測生命體征，給予用藥指導(dǎo)和心理支持，指導(dǎo)患者做呼吸操改善肺功能。重癥患者，尤其是老年患者予規(guī)范氧療，進行血流動力學(xué)及呼吸狀態(tài)檢測，行抗病毒、抗生素等免疫球蛋白等靜脈藥物治療，進行積極生命支持和防止器官功能損害和各類并發(fā)癥[8]。建立清單式護理信息評估單，簡化文書，降低護理工作強度，提高工作效率及臨床護理質(zhì)量。

1.3.3 優(yōu)化護理排班模式 鑒于感染病區(qū)護理工作的特殊性和復(fù)雜性，護理人員長時間穿戴防護用品，體力消耗大，需盡量集中進行各項護理治療性操作，從而減少進入污染區(qū)的頻次，降低受感染概率。適宜的工作時長設(shè)定對護理人員良好的工作狀態(tài)至關(guān)重要。在人員固定后，實行統(tǒng)一排班，動態(tài)調(diào)整。污染區(qū)實行4 h工作制，每班次4 h，每天6個班次；白班10～12人/班次，晚夜間5～6人/班次。潛在污染區(qū)和清潔區(qū)實行8 h工作制。每周工作時間不超過48 h，每次進入病房連續(xù)工作不超過3 h。每周上班5 d、休息2 d。工作3周輪休2周，以保證體力恢復(fù)和心理調(diào)適。若在崗護理人員出現(xiàn)身心不適，向護士長報備后，隨時從應(yīng)急儲備護士中抽調(diào)補位。

1.3.4 落實職業(yè)防護和消毒隔離管理

1.3.4.1 嚴(yán)格落實職業(yè)防護措施 根據(jù)新冠肺炎防控指南要求[9-10]，臨床醫(yī)護人員規(guī)范個人防護裝備和嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，是避免職業(yè)暴露、保證自身安全的重要措施。進入污染區(qū)為其提供一般診療操作時，應(yīng)實施二級防護，即使用一次性帽子、醫(yī)用防護口罩、工作服、乳膠手套、醫(yī)用防護服、防護面屏或護目鏡、鞋套；為上述患者進行可能產(chǎn)生氣溶膠操作時應(yīng)提高防護級別，并限制房間內(nèi)人數(shù)在患者所需護理和支持的最低數(shù)量。

感染病區(qū)制定三級防護質(zhì)控環(huán)節(jié)。首先，將不同區(qū)域的防護要求及穿脫防護服標(biāo)準(zhǔn)化流程圖上墻，為醫(yī)務(wù)人員及保潔員提供指引，通過實地操作演練人人合格。其次，緩沖間進出限流，限2人同時進緩沖間穿脫防護服，互相幫助、監(jiān)督。最后，由護士長或防控護士對在進入污染區(qū)前對個人防護措施審查，保證人員穿戴嚴(yán)密，符合防護要求。

1.3.4.2 嚴(yán)格落實消毒隔離管理 院感辦與護理部結(jié)合國家規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制定了本院的新冠肺炎防控相關(guān)措施和流程,由護士長督促嚴(yán)格落實。

1.3.4.2.1 病區(qū)環(huán)境及物表全方位無縫隙消毒 (1)空氣動態(tài)消毒。房間配有人機共存的等離子空氣消毒機，每日開機工作4次，每次2 h。每日房間內(nèi)紫外燈照射消毒1次1 h。(2)地面消毒。先清除污染物再消毒，用1000 mg/L的含氯消毒劑噴灑擦拭消毒，作用30 min以上，每日2次。(3)物表消毒。床柜表面先清除污染物再消毒，用1000 mg/L的含氯消毒劑噴灑擦拭消毒，作用30 min后清水擦拭干凈，每日2次。(4)診療設(shè)備消毒。表面先清除污染物再用75%酒精或含過氧乙酸、過氧化氫紙巾擦拭消毒，每日2次。

1.3.4.2.2 標(biāo)本采運及醫(yī)療廢物管理 (1)設(shè)置專門的采樣房間并安置空氣消毒機進行空氣消毒和物體表面消毒。采樣后將標(biāo)本放入生物安全樣本袋中，用75%酒精噴灑生物安全樣本袋，放入密閉的轉(zhuǎn)運容器。(2)病區(qū)所有醫(yī)療廢物均按照感染性廢物處理，用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋包裹密閉運送，在交接時往黃色醫(yī)療垃圾袋外噴灑1000 mg/L的含氯消毒液，再由專人、專用通道、專車轉(zhuǎn)運至至醫(yī)療廢物暫存間處理。

1.3.4.2.3 尸體處理及終末消毒 (1)用3000 mg/L的含氯消毒劑棉球或紗布填塞患者口、鼻、耳、肛門等所有開放通道，用浸有消毒液(1000 mg/L的含氯消毒液)的雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中進行交接。(2)終末消毒：同時使用紫外線、空氣消毒器將病房消毒1 h。使用3%過氧化氫，采用超低容量噴霧器按20～30 ml/m3噴灑消毒，作用2 h，消毒時關(guān)閉門窗，消毒完畢充分通風(fēng)。

1.4 加強心理關(guān)懷，落實生活保障

1.4.1 加強心理關(guān)懷 感染病區(qū)是一種高風(fēng)險、高強度的工作環(huán)境，在面對職業(yè)暴露風(fēng)險下堅守崗位，護理人員承受著前所未有的心理與生理壓力，易出現(xiàn)不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，如恐慌、畏懼心理[11-12]。一旦心理超負(fù)荷，將導(dǎo)致護理人員情緒不穩(wěn)定，工作效率降低，感染風(fēng)險增加。因此，應(yīng)采取積極有效的心理干預(yù)措施維護護理人員心理健康。一方面，人員抽調(diào)初期，護士長與每位護理人員充分溝通，給予心理支持，緩解緊張情緒。工作期間，護士長隨時對在崗護理人員的生活、工作、家庭、心理予以關(guān)注，做好動態(tài)心理狀態(tài)評估，及時有效干預(yù)，對于心理狀態(tài)欠佳的護士給予適當(dāng)?shù)恼{(diào)休。另一方面，充分挖掘臨床護理人員在抗疫一線的感人先進事跡及時進行宣傳報道，鼓舞士氣，弘揚正能量，激發(fā)其使命感。

此外，還邀請廣州援鄂5名心理專家組成心理援助團隊及時為護理人員通過面談、專線和微信群等多渠道有針對性地對個體和群體反應(yīng)的心理問題給予積極、有效的心理援助，為其緩解焦慮，保持健康的心態(tài)。

1.4.2 落實后勤保障 針對疫情時期受限的交通、食宿及防護物資保障問題，護理部協(xié)同社會事務(wù)部、群工部，為護理人員提供定點酒店住宿休息。每日定時派送餐飲和各類生活物資到感染病區(qū)和定點酒店，優(yōu)先滿足感染病區(qū)護理人員的需求。定期為護理人員及家庭提供充足的生活物資、藥品，切實解決疫情時期家庭生活困難，充分保障的生活質(zhì)量，做好后方支持工作。

1.5 患者教育與健康管理

1.5.1 入院宣教 對新收住患者及時、詳盡告知疫情防控期間感染病區(qū)的各項規(guī)章制度，以獲得患者配合；謝絕一切陪護及探視；患者生活用品專用，避免交叉感染；垃圾物品定點放置，避免二次污染。

1.5.2 健康教育與心理疏導(dǎo) 新型冠狀病毒疫情傳播速度快，目前尚無特效藥物治療，輿情嚴(yán)峻。感染患者大多都存在焦慮、恐懼的心理，入住病區(qū)后處于與外界的隔離狀態(tài)，易感到孤獨、抑郁。護理人員積極對患者及其家屬的普及新型冠狀病毒肺炎的防護知識，消除患者對疾病的顧慮與憂患，樹立戰(zhàn)勝疾病的堅強信念。鼓勵患者多與家人電話或視頻溝通，消除孤獨和煩悶心情。

1.5.3 生活保障 根據(jù)營養(yǎng)科制定的膳食套餐，食堂每餐制作三種套餐供患者選擇，為其給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，保障足夠的營養(yǎng)，有利于病情康復(fù)。

2 管理成效

我院陽邏分院在7日內(nèi)將普通住院病區(qū)改建成收治新冠肺炎患者的感染病區(qū)，床位128張。抗疫80 d，感染病區(qū)共抽調(diào)護理人員312人，收治新冠肺炎確診及疑似患者283例，其中重癥及危重癥患者達(dá)117例，患者滿意率達(dá)96.8%，最終實現(xiàn)了病區(qū)醫(yī)護人員“零感染”的目標(biāo)。

3 小 結(jié)

突然爆發(fā)的新冠肺炎疫情，短期內(nèi)造成了區(qū)域衛(wèi)生資源極度緊張，給公共衛(wèi)生系統(tǒng)帶來極大挑戰(zhàn)，影響經(jīng)濟發(fā)展和社會安定，危害嚴(yán)重。在新冠肺炎病例激增、防控形勢嚴(yán)峻的背景下，如何在感染病區(qū)科學(xué)地救治、高效地防控我院積極探索、因地制宜，精準(zhǔn)施策，通過健全護理應(yīng)急管理制度與流程，實現(xiàn)護理工作規(guī)范化、程序化；通過完善護理專業(yè)技能培訓(xùn)演練體系，提升護理應(yīng)急處置能力；通過充分保障物資供應(yīng)，避免職業(yè)暴露風(fēng)險；通過建立護士心理危機干預(yù)機制，有效緩解護理人員工作壓力，提升職業(yè)認(rèn)同感。多措并舉，有效控制了病毒傳播，提高了患者救治成功率、保障醫(yī)護人員身心安全，為打贏這場新冠肺炎疫情防控阻擊戰(zhàn)提供了全方位的保障。