兒童和青少年腺泡狀軟組織肉瘤22例臨床病理學(xué)特征

趙鵬媛，任華艷，李惠翔

細(xì)胞毒性化療具有耐藥性，在可行的情況下采用根治性手術(shù)是唯一公認(rèn)有效的治療方法[4-5]。本文回顧性分析22例兒童和青少年ASPS的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)結(jié)果、病理學(xué)特征和預(yù)后，并將其與成人ASPS進(jìn)行對(duì)比分析，從而提高對(duì)該罕見腫瘤類型的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2012年1月～2020年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的22例兒童和青少年ASPS標(biāo)本。從患者的病歷中收集有關(guān)臨床信息，包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查(CT、MR)、治療方式和預(yù)后情況。ASPS的診斷均由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)豐富的2名病理醫(yī)師對(duì)病理切片進(jìn)行判讀復(fù)核。隨訪數(shù)據(jù)來自病例記錄或與患者及其家屬的電話隨訪。根據(jù)RECIST1.1實(shí)體腫瘤反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腫瘤反應(yīng)。

1.2 方法所有病例均行HE和免疫組化染色，8例行PAS染色，5例行D-PAS染色，3例行FISH檢測(cè)。免疫組化染色采用EliVision兩步法，主要抗體包括CK、EMA、desmin、vimentin、MyoD1、Myogenin、SMA、HMB45、CgA、Syn、CD56、NSE、CD34、TFE3。特殊染色：行PAS或D-PAS組織化學(xué)染色。FISH檢測(cè)采用TFE3(Xp11.2)基因斷裂探針檢測(cè)，探針包括2個(gè)熒光信號(hào)序列，綠色熒光信號(hào)標(biāo)記TFE3(Xp11.2)基因端粒端，紅色熒光信號(hào)標(biāo)記染色體著絲粒端，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)22例兒童和青少年ASPS患者初次就診時(shí)16例為局限期病變，6例為局部病變合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，男性12例，女性10例，男性略占優(yōu)勢(shì)(54.5%)，中位發(fā)病年齡11.4歲(1.4～18歲)，中位腫瘤最大徑為4.7 cm(1.3～18.0 cm)。原發(fā)腫瘤均位于深部肌肉組織內(nèi)或筋膜下，最常見的發(fā)病部位是下肢(11例，50%)，其次是頭頸部(5例，22.7%)、軀干(3例，13.6%)、上肢(3例，13.6%)。臨床主要表現(xiàn)為局部漸進(jìn)性增大的無痛性腫塊。術(shù)前病程0.5個(gè)月～3年，平均8.3個(gè)月。術(shù)前診斷：5例血管瘤、1例淋巴管瘤、1例滑膜肉瘤，15例診斷不清，臨床診斷均未考慮此病。將初次就診時(shí)局限期和轉(zhuǎn)移期患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)就診時(shí)原發(fā)腫瘤最大徑轉(zhuǎn)移組(9.9 cm)大于局限組(3.8 cm)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)。兩組患者在年齡、性別和發(fā)病部位方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 影像學(xué)特征8例患者接受MR檢查，6例患者行CT檢查，4例患者同時(shí)接受CT和MR檢查，腫瘤的形狀和邊緣為圓形或卵圓形，呈分葉狀。在10例CT檢查圖像上，對(duì)比增強(qiáng)CT掃描顯示強(qiáng)烈的腫瘤強(qiáng)化(圖1A)。在12例MR平掃圖像上，與病變周圍肌肉相比，T1加權(quán)MR圖像腫瘤呈等或稍高信號(hào)，T2加權(quán)圖像顯示腫瘤呈高信號(hào)，9例增強(qiáng)MR圖像顯示顯著強(qiáng)化和腫瘤內(nèi)血管信號(hào)空洞(圖1B)。

圖1 A.增強(qiáng)CT示：左側(cè)大腿部腫塊，有強(qiáng)烈的腫瘤強(qiáng)化；B.增強(qiáng)MR示：左側(cè)大腿部腫塊，有強(qiáng)烈的增強(qiáng)和血管信號(hào)空洞

2.3 病理檢查

2.3.1眼觀 腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，圓形、橢圓形，腫瘤有不完整或完整包膜(6例，27.3%)，邊界尚清。腫瘤

切面呈灰紅或灰白色，質(zhì)地中等到硬，魚肉狀，2例可見出血、囊性變(圖2A)。

2.3.2鏡檢 鏡下18例腫瘤細(xì)胞特征性排列成器官樣、巢狀或腺泡狀結(jié)構(gòu)，其中2例可見出血、囊性變(圖2B)。腫瘤細(xì)胞巢由纖維結(jié)締組織間隔隔開，結(jié)締組織包含由扁平內(nèi)皮細(xì)胞排列的血管通道(圖2C)。3例腫瘤細(xì)胞呈實(shí)體為主的非腺泡生長(zhǎng)模式(圖2D)。腫瘤細(xì)胞體積較大，呈圓形、橢圓形或多邊形，具有明顯的上皮樣外觀，大小和形狀相似，細(xì)胞邊界清晰。胞質(zhì)透亮或含豐富嗜酸性顆粒，細(xì)胞核大，核仁突出，染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，核異型性不常見，有絲分裂不常見。4例可見血管內(nèi)瘤栓形成(圖2E)。

2.3.3免疫組化和特殊染色 ASPS最顯著的免疫表型特征是TFE3(19/22)強(qiáng)顆粒細(xì)胞核染色(圖2F)，vimentin(2/3)、CD68(3/3)陽性，CD34(10/10)呈血管陽性，CD10(3/3)、NSE(1/1)呈局灶陽性，CK、EMA、desmin、MyoD1、Myogenin、SMA、HMB45、CgA、Syn、CD56均陰性。特殊染色：PAS(8/8)和D-PAS(3/5)染色后，腫瘤細(xì)胞質(zhì)內(nèi)均可見紫紅色針狀或棒狀結(jié)晶體(圖2G)。Ki-67增殖指數(shù)為1%～30%。

2.3.4FISH檢測(cè) 3例TFE3免疫組化陰性患者行TFE3基因探針檢測(cè)，結(jié)果顯示腫瘤標(biāo)本均發(fā)生不平衡斷裂易位(圖2H)。

圖2 A.ASPS腫瘤切面灰黃色，質(zhì)軟到中，可見出血、囊性變；B.腫瘤細(xì)胞排列呈巢狀、腺泡狀，可見出血、囊性變；C.腫瘤細(xì)胞周圍可見血管圍繞；D.腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性、片狀排列；E.血管內(nèi)瘤栓；F.腫瘤細(xì)胞TFE3呈核陽性，EliVision兩步法；G.腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)見紫紅色針狀結(jié)晶體，PAS染色；H.FISH檢測(cè)TFE3基因斷裂易位

2.4 治療和預(yù)后16例局限期疾病患者均接受原發(fā)腫瘤廣泛切除，術(shù)后放療3例，術(shù)后化療4例。隨訪期間，局部復(fù)發(fā)1例(手術(shù)切緣陽性)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例(其中2例未接受輔助治療)，截至末次隨訪，16例局限期疾病患者均存活。6例初次就診時(shí)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者行手術(shù)+化療3例，單純化療2例，靶向+免疫治療1例。隨訪期間，5例接受化療的患者均未觀察到腫瘤反應(yīng)；1例接受抗血管生成靶向藥(安羅替尼)和免疫檢查點(diǎn)抑制劑(特瑞普利單抗)聯(lián)合治療的患者，原發(fā)腫瘤獲得部分緩解，轉(zhuǎn)移灶病情穩(wěn)定。其中1例腹膜后患者(手術(shù)切緣陽性)于治療后8個(gè)月死于該疾病。22例患者平均隨訪時(shí)間44.7個(gè)月(5～108個(gè)月)，13例無瘤生存，8例帶瘤生存，1例死亡，5年生存率為95.2%。

3 討論

3.1 臨床特征成人ASPS最常見于大腿或臀部的深部軟組織；累及頭頸部區(qū)域(如舌頭和眼眶)在兒童和嬰兒中更為普遍[5-6]。本組>5歲患者與成人一致，最常見的發(fā)病部位是下肢；≤5歲患者中4例(80%)發(fā)生于舌部，與Akinyamoju等[2]報(bào)道的舌部ASPS是一種兒童腫瘤相符。ASPS多表現(xiàn)為無痛性生長(zhǎng)的腫塊，但與其他軟組織肉瘤相比具有較大的轉(zhuǎn)移潛能。一項(xiàng)Seer分析顯示，成人ASPS在初次就診時(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高達(dá)20%～40%，腫瘤大小與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，原發(fā)腫瘤最大徑>5 cm者更易發(fā)生轉(zhuǎn)移[7]。本組15例腫瘤最大徑≤5 cm的患者中有11例(73%)表現(xiàn)為局限性疾病，而7例腫瘤最大徑>5 cm的患者在初次就診或隨訪期間均發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，表明腫瘤大小間接反映了腫瘤生長(zhǎng)的速度和腫瘤的生物學(xué)侵襲性。兒童和青少年ASPS就診時(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為27.2%，略低于成人，這可能與兒童和青少年腫瘤相對(duì)較小有關(guān)。

3.2 影像學(xué)特征Mcaddy等[8]報(bào)道成人ASPS典型的影像學(xué)特征是與周圍結(jié)構(gòu)相比，腫瘤在T1和T2加權(quán)圖像上顯示高信號(hào)強(qiáng)度，并且在對(duì)比增強(qiáng)CT和MR圖像上有強(qiáng)烈增強(qiáng)；通?？梢娧苄盘?hào)空洞和中央壞死[9]。這些影像學(xué)特征與病理標(biāo)本上腫瘤的高血管密度密切相關(guān)。本組中MR表現(xiàn)與成人部分表現(xiàn)一致，T1加權(quán)MR圖像腫瘤呈等或稍高信號(hào)，這一獨(dú)特特征與大多數(shù)兒童和青少年軟組織肉瘤形成對(duì)比，后者在T1加權(quán)圖像上表現(xiàn)為低信號(hào)[9]，但在T2加權(quán)或?qū)Ρ仍鰪?qiáng)圖像上沒有中央壞死，這可能是因?yàn)閮和颓嗌倌昊颊吣[瘤相對(duì)較小，腫瘤細(xì)胞分化程度較高，核分裂象罕見。當(dāng)在未增強(qiáng)的T1加權(quán)MR圖像上看到生長(zhǎng)緩慢、對(duì)比周圍肌肉組織有輕微的高信號(hào)，包含血流空洞，在增強(qiáng)CT或MR圖像上看到強(qiáng)烈增強(qiáng)時(shí)，應(yīng)考慮ASPS的診斷。

3.3 病理診斷成人ASPS大體表現(xiàn)為腫瘤有完整或不完整的包膜，呈結(jié)節(jié)狀，邊界尚清，切面灰白或灰褐色，呈魚肉狀，腫瘤較大時(shí)可伴有出血、囊性變。鏡下成人ASPS腫瘤細(xì)胞排列具有典型的腺泡狀、器官樣結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞通常較大，呈多角形，大小和形狀較為一致，核泡狀，核仁突出，細(xì)胞質(zhì)呈顆粒狀至透明，部分成人患者腫瘤細(xì)胞有明顯異型性，核分裂象多見。本組兒童和青少年ASPS與成人相比存在以下幾點(diǎn)差異：(1)兒童和青少年患者較少發(fā)生出血、壞死和囊性變(2/22)。(2)發(fā)生于頭頸部以外的17例腫瘤細(xì)胞同樣呈腺泡狀排列，但細(xì)胞形態(tài)較溫和，核分裂象少見。(3)5歲以下兒童患者更好發(fā)生于舌部，且呈實(shí)性片狀排列；與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道兒童和青少年ASPS的腫瘤細(xì)胞發(fā)育相對(duì)成熟、異型性較小的結(jié)果一致。

在腫瘤細(xì)胞上檢測(cè)到ASPL-TFE3轉(zhuǎn)錄融合形成的不平衡易位del(17)t(X，17)(p11，p25)，可以特異地解釋ASPS的發(fā)生，ASPS中TFE3免疫組化顯示中等至強(qiáng)的核染色[10-11]。Sharain等[10]研究顯示免疫組化檢測(cè)TFE3的靈敏度和特異度分別為70%和95%，F(xiàn)ISH檢測(cè)具有很高的靈敏度和特異度(均為100%)。然而，當(dāng)腫瘤發(fā)生在不常見部位、腫瘤細(xì)胞形態(tài)不典型、石蠟包埋組織為復(fù)發(fā)的腫瘤標(biāo)本、石蠟包埋組織存放時(shí)間過長(zhǎng)或保存不當(dāng)時(shí)，TFE3免疫組化可能顯示弱陽性或陰性，此時(shí)FISH檢測(cè)是最可靠的方法。本組中3例TFE3免疫組化為陰性(1例為復(fù)發(fā)病例，1例為2年后在行免疫組化檢測(cè))，行FISH檢測(cè)均發(fā)現(xiàn)基因斷裂。其余未行FISH檢測(cè)的病例結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)、組織形態(tài)和免疫組化綜合分析可以確診為ASPS。D-PAS染色胞質(zhì)內(nèi)晶體同樣具有診斷作用，本組8例行PAS和3例行D-PAS染色，均為陽性。

3.4 鑒別診斷ASPS的病理形態(tài)學(xué)特征應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷的腫瘤包括副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤[12]。(1)副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤：好發(fā)于中老年人，通常沿交感神經(jīng)鏈分布，原發(fā)腫瘤幾乎不發(fā)生在四肢。組織學(xué)上副神經(jīng)節(jié)瘤也可顯示腺泡狀、器官樣結(jié)構(gòu)，但瘤巢周圍由S-100蛋白陽性的支持細(xì)胞圍繞，胞質(zhì)嗜堿性，細(xì)胞核染色質(zhì)細(xì)膩，有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞核的“胡椒鹽”改變，核仁一般不明顯，免疫組化神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記如CgA、Syn等為陽性，而TFE3陰性，PAS染色胞質(zhì)無陽性顆粒，這些特征可與ASPS鑒別。(2)顆粒細(xì)胞瘤：兒童少見，瘤細(xì)胞呈巢或簇狀排列，胞質(zhì)嗜酸性，但瘤組織腺泡狀結(jié)構(gòu)、血竇不典型，當(dāng)ASPS主要表現(xiàn)為實(shí)性片狀的嗜酸性細(xì)胞時(shí)，與顆粒細(xì)胞瘤鑒別困難。以往有文獻(xiàn)報(bào)道顆粒細(xì)胞瘤也可以表達(dá)TFE3，但同時(shí)S-100、inhibin、SOX10陽性，可與ASPS鑒別。(3)腺泡狀橫紋肌肉瘤：多見于兒童或青少年，好發(fā)于四肢，與ASPS鑒別主要是腺泡之間為纖維組織，通常出現(xiàn)水腫或黏液樣背景，缺乏竇狀血管網(wǎng)，瘤細(xì)胞體積相對(duì)較小，胞質(zhì)紅染嗜酸性，可見肌母細(xì)胞，部分細(xì)胞可見橫紋，免疫組化腫瘤細(xì)胞肌源性標(biāo)志物如Myogenin、MyoD1核陽性，而TFE3陰性。

3.5 治療與預(yù)后文獻(xiàn)報(bào)道成人ASPS的5年生存率為47%～64%，就診時(shí)局限期和轉(zhuǎn)移期疾病患者的5年生存率分別為82%～100%和37%～68.6%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是患者不良的預(yù)后因素[13]。本組兒童和青少年ASPS患者的5年生存率為95.2%，僅1例腹膜后發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的患者死于該疾病，與成人相比預(yù)后較好。生存率的差異可能是因?yàn)榫驮\時(shí)患者腫瘤相對(duì)較小、大多數(shù)患者(72.7%)未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并接受了原發(fā)腫瘤完整切除。在治療上，手術(shù)擴(kuò)大切除對(duì)局限期疾病患者在實(shí)現(xiàn)局部控制方面起關(guān)鍵作用[11]。對(duì)于晚期或轉(zhuǎn)移性疾病，傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性化療方案對(duì)大多數(shù)患者療效甚微，血管生成抑制劑和免疫檢查點(diǎn)抑制劑為ASPS患者提供了新的治療策略[12]。本組局限期患者中，手術(shù)切緣陰性和陽性患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為13%和100%，然而由于手術(shù)切緣陽性患者較少，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但我們?nèi)阅苡^察到原發(fā)腫瘤擴(kuò)大切除是局限期患者治療的關(guān)鍵。對(duì)于化療，無論局部或轉(zhuǎn)移性疾病狀態(tài)如何，均未觀察到腫瘤反應(yīng)。本組1例接受安羅替尼和特瑞普利單抗聯(lián)合治療的患者，原發(fā)部位腫瘤獲得部分緩解。但觀察病例數(shù)有限，無法得出任何明確證據(jù)，且以往關(guān)于抗血管生成藥物和免疫抑制劑在兒童和青少年ASPS中療效的文獻(xiàn)報(bào)道有限，并且多數(shù)為回顧性研究，目前仍需積累大量病例進(jìn)行分析。

綜上所述，兒童和青少年ASPS與成人相比，在發(fā)病部位、影像學(xué)表現(xiàn)、病理學(xué)特征和預(yù)后方面均存在差異，兒童和青少年原發(fā)腫瘤可切除性高，對(duì)化療不敏感，抗血管生成藥物和免疫抑制劑可為其提供新的治療策略。