下肢深靜脈血栓形成相關(guān)問題認(rèn)識

尤奎成(綜述)，侯 平※，何 菊(審校)

(1.天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院普外科，天津310700;2.天津市天和醫(yī)院血管外科天津300052)

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis of lower extremity，DVT)在周圍血管疾病中占40%左右，而下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率高達(dá)50%［1］，主要發(fā)生在外科手術(shù)中和術(shù)后的患者。美國每年有近50萬DVT患者，其中近10%發(fā)展成致命性肺動脈栓塞，其余多數(shù)病例發(fā)展成為深靜脈血栓后綜合征［2］。近年來發(fā)病率不斷增高，其并發(fā)癥與后遺癥嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及勞動能力，甚至威脅生命，目前已引起國內(nèi)外學(xué)者廣泛重視，但基層醫(yī)院醫(yī)生尚缺乏深入了解。為此，就如何及時地明確診斷、正確治療，并著眼于本病的預(yù)防，現(xiàn)將查閱相關(guān)文獻(xiàn)的認(rèn)識綜述如下，便于基層醫(yī)院醫(yī)生掌握。

1 致病因素

被公認(rèn)導(dǎo)致DVT形成的三大因素是:靜脈內(nèi)膜損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)。但有資料顯示以往無DVT病史的急性DVT患者，經(jīng)血管造影證實髂靜脈狹窄占95.4%，因此認(rèn)為各種原因所致的髂靜脈壓迫是DVT形成的基礎(chǔ)，而上述三大因素為發(fā)病的誘因［3］。還有資料表明解剖因素可致DVT，由于左髂總靜脈行徑較長且與下腔靜脈幾乎呈直角，因此發(fā)生在左下肢的DVT明顯多于右下肢［4］。2000年Huang等［5］還將DVT的易發(fā)因素歸納為:有DVT或肺栓塞既往史、吸煙(每日＞20支)、盆腔手術(shù)、淺靜脈曲張、惡性腫瘤、急診手術(shù)、外傷、脫水、下肢癱瘓、糖尿病、口服避孕藥、盆腔腫塊、肥胖、妊娠、產(chǎn)后1個月之內(nèi)、臥床＞72 h、嚴(yán)重內(nèi)科疾病(心肌梗死、充血性心力衰竭、心血管意外、特發(fā)性結(jié)腸炎)等。其中，術(shù)后發(fā)生DVT占首位，而手術(shù)的不同其發(fā)生率也有明顯差異:普外科手術(shù)后的發(fā)生率為19%，髖骨骨折、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后發(fā)生率分別為48%、51%和61%，婦產(chǎn)科手術(shù)后該病的發(fā)生率為20%。隨著我國進(jìn)入老齡社會，高齡老年人發(fā)病率逐步升高，與老年人凝血因子活性增高，小腿肌肉泵作用減弱有關(guān)。凡60歲以上做任何手術(shù)者、有深靜脈血栓形成史或肺栓塞或有上述任何危險因素者，為DVT的高危因素，望同道們特別引起重視。

2 診斷要點

首先根據(jù)急性期血栓形成的解剖部位將DVT分為三型［6］:中央型，即髂-股靜脈血栓形成，以血液倒灌為主;周圍型，股靜脈或小腿深靜脈血栓形成，以血液回流障礙為主;混合型，即全下肢深靜脈血栓形成，既有血液倒灌，又有回流障礙。歸納診斷主要以下幾方面:①多見于術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床患者。② 起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、伴有脹痛，活動后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。③血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征陽性。Homans征，即直腿伸踝試驗，檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhof征，即壓迫腓腸肌試驗［7］。④后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。⑤血栓脫落游走可致肺栓塞，在診斷DVT時，應(yīng)同時考慮有無肺栓塞存在［8］。

3 輔助檢查

根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)師經(jīng)驗等做作下選擇:①加壓超聲成像和彩色多普勒超聲探查的敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩查、監(jiān)測。②放射性核素血管掃描檢查是利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，是對DVT診斷有價值的無創(chuàng)檢查。③螺旋CT靜脈造影是近年新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。④靜脈造影是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查。⑤血漿D-二聚體測定。用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，敏感度較高(＞99%)，急性 DVT 時 D-二聚體多 ＞500 μg/L，故D-二聚體＜500 μg/L可排除診斷，是臨床用于DVT的診斷最常用的方法，同時可為術(shù)前DVT高?；颊叩暮Y查。但是，它有對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異性的特點，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多因素D二聚體也可＞500 μg/L;手術(shù)后短期內(nèi)患者的D二聚體幾乎均呈陽性;臨床還發(fā)現(xiàn)該檢查對＞80歲的高齡患者特異性也較低。因此，在診斷DVT中應(yīng)注意鑒別。

4 治療方法

對于DVT的治療，國內(nèi)同行們都積累了豐富的經(jīng)驗，目前認(rèn)為在下腔靜脈濾器置入預(yù)防肺栓塞的基礎(chǔ)上，采用經(jīng)患肢或區(qū)域性溶栓治療，結(jié)合低分子肝素抗凝治療，具有改善側(cè)支循環(huán)，防止再血栓的作用［9］，是目前效果較佳方案之一。而血管腔內(nèi)微創(chuàng)介入治療技術(shù)的進(jìn)步，為DVT的治療開拓了新的空間［10］。下肢深靜脈內(nèi)成形術(shù)是在置入下腔靜脈濾器后結(jié)合使用局部溶栓術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)的基礎(chǔ)上，造影證實無血栓存在的下肢深靜脈狹窄，可直接作腔內(nèi)成形術(shù)，適用于急性期下肢深靜脈血栓和在慢性期再狹窄的基礎(chǔ)上急性血栓形成的病例［11］。

近年來中西醫(yī)結(jié)合治療獲滿意效果，被越來越多的醫(yī)家作為首選。利用中醫(yī)藥在活血祛瘀、消栓通脈、利濕消腫、血管再通、側(cè)支循環(huán)建立、防止復(fù)發(fā)以及改善后遺癥等方面的優(yōu)勢和治療的多靶點作用，彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案中的缺陷。孫建行［12］應(yīng)用低分子右旋糖酐加丹參注射液和蝮蛇抗拴酶，加自制中藥溶栓液口服治療60例，血液學(xué)指標(biāo)及臨床癥狀得到有效改善。杜空等［13］選擇DVT患者300例，采用脈痹飲為主的溶栓療法治療，結(jié)果臨床治愈191例，顯著100例，無效9例，表明采用脈痹飲為主的中西醫(yī)結(jié)合溶栓療法有效，使血管再通。孫瑩等［14］采用中藥以紅桃四物湯為主加減的自擬方通脈方，結(jié)合西藥治療DVT患者176例，取得良好的臨床療效。黃雪蓮［15］用腸溶阿司匹林加用中藥取代華法林治療DVT患者90例，總有效率＞80%，不良反應(yīng)少，且無需檢測纖維蛋白原時間，可以在社區(qū)門診進(jìn)行治療，大大降低了醫(yī)療費用。

5 預(yù)防

隨著人們對DVT認(rèn)識的不斷深入，預(yù)防已作為重要的臨床研究課題。有研究［16］選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h臍周皮下注射低分子肝素鈣，預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT的形成獲明顯效果。莫建文等［17］通過大鼠試驗表明，在臨床上若能早期干擾補(bǔ)體激活的途徑，就有可能提前中止血栓形成，從而為臨床防治DVT提供了一種新的思路。楊冰等［18］認(rèn)為靜脈曲張術(shù)后并發(fā)DVT概率遠(yuǎn)比預(yù)期高，及時給予全面有效的預(yù)防至關(guān)重要。葉國棟等［19］探討靜脈濾器植入術(shù)對預(yù)防DVT患者發(fā)生肺動脈栓塞的臨床意義，研究結(jié)果表明腔靜脈濾器植入，目前是預(yù)防肺動脈栓塞安全有效的方法。采用綜合方案預(yù)防DVT效果更好。加強(qiáng)運(yùn)動:適當(dāng)抬高下肢，促進(jìn)血流，鼓勵患者多做踝關(guān)節(jié)及諸趾的主動伸曲運(yùn)動，以使腓腸肌發(fā)揮泵的作用;鼓勵患者早期下床活動，減少下肢靜脈血栓的發(fā)生;重視高危因素:手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)重視評估患者的高危因素，詳細(xì)詢問病史，女性患者要詢問妊娠、是否服用避孕藥;術(shù)中注意患者體位的舒適，避免雙下肢長時間受壓;物理治療:下肢氣囊間斷加壓裝置，可周期性壓迫小腿和股部，促進(jìn)下肢靜脈回流，但在氣腹?fàn)顟B(tài)下是否有效尚有爭議;下肢彈力襪是最簡單的預(yù)防方法，但對過于肥胖或過于纖細(xì)的患者效果不明顯;腓腸肌電刺激可促進(jìn)腓腸肌收縮，改善下肢靜脈回流;穿刺部位的選擇:靜脈輸液或采血時，應(yīng)避免在下肢靜脈或股動脈穿刺，特別是下肢反復(fù)穿刺，靜脈輸液和采血宜選用上肢淺靜脈，動脈采血可選用橈動脈穿刺;藥物預(yù)防:對于高DVT風(fēng)險手術(shù)，予以肝素直接抗凝劑，可延緩或阻滯血液凝固，一般使用方法為5000 U肌注術(shù)前2 h開始，術(shù)后每8小時注射1次，直至出院［20］。

6 展望

目前，炎性因子與DVT病理生理的關(guān)系，中西醫(yī)結(jié)合治療療效的循證醫(yī)學(xué)研究，中醫(yī)藥與介入治療的結(jié)合，手術(shù)治療與藥物治療選擇以及外科微創(chuàng)手術(shù)方式的探討，都是該疾病研究的熱點問題，多數(shù)學(xué)者已經(jīng)深入研究，并取得一定的成果。如何建立一個標(biāo)準(zhǔn)的量-效關(guān)系模式，運(yùn)用現(xiàn)代的新技術(shù)、新知識、合理溶栓治療、加強(qiáng)中藥藥理基礎(chǔ)研究，將中西醫(yī)有機(jī)地結(jié)合起來，并尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，有效預(yù)防DVT的發(fā)生，將是今后研究的方向。

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