孤立腎結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的療效分析

王贊禮,萬(wàn)福慶

(周口市中心醫(yī)院泌尿外科,河南 周口 466000)

孤立腎一般指先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎切除留存腎和移植腎。孤立腎結(jié)石易引起尿路感染和梗阻,繼而導(dǎo)致腎功能損傷,甚至危及生命。其治療是泌尿外科比較棘手的問(wèn)題,傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)對(duì)腎的損傷大,并發(fā)癥較多,ESWL易形成石街,進(jìn)而導(dǎo)致急性腎功能衰竭,上述方法均可能導(dǎo)致腎功能永久喪失而風(fēng)險(xiǎn)極高[1]。近年來(lái),應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)治療孤立腎結(jié)石成為研究熱點(diǎn),但其療效仍有爭(zhēng)議。我院2004年 6月—2010年12月采用MPCNL治療孤立腎結(jié)石136例,效果明顯,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取MPCNL治療孤立腎結(jié)石患者136例,男86例,女50例,年齡(28～69(47.2±9.8))歲。結(jié)石位于左側(cè)62例,右側(cè)74例,結(jié)石大小(1.0～4.2(2.5±0.8))cm。先天性孤立腎5例,單側(cè)腎切除術(shù)后69例,腎切開(kāi)取石術(shù)后無(wú)功能40例,疾病導(dǎo)致單側(cè)腎無(wú)功能22例。有反復(fù)腰部鈍痛、血尿或少尿等癥狀者112例,無(wú)明顯癥狀者24例。所有患者均行IVU及CT檢查明確診斷,經(jīng)核素腎動(dòng)態(tài)檢查明確分身功能。

1.2 手術(shù)方法

①取截石位,連續(xù)硬膜外麻醉,輸尿管鏡直視下將F5輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè)輸尿管內(nèi)至腎盂。同時(shí)留置尿管并固定輸尿管導(dǎo)管。②取俯臥位,在B超引導(dǎo)下定位,18G腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞。③經(jīng)穿刺針鞘插入斑馬導(dǎo)絲,用筋膜擴(kuò)張器按順序沿斑馬導(dǎo)絲從F8-F18隔號(hào)擴(kuò)張通道。留置F18 Peel-away鞘,形成經(jīng)皮腎通道。④調(diào)整 Peel-away鞘的深淺與角度并對(duì)準(zhǔn)結(jié)石用氣壓彈道對(duì)結(jié)石進(jìn)行碎石。術(shù)中利用異物鉗配合灌注泵沖洗取碎石。⑤留置5～7F雙J管及腎造瘺管。⑥術(shù)后腎造瘺管出血不明顯時(shí)復(fù)查KUB,有結(jié)石殘留時(shí)擇日行二期碎石。

1.3 療效評(píng)定

利用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表收集患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的臨床資料,主要項(xiàng)目包括年齡、性別、結(jié)石位置、結(jié)石大小、臨床癥狀、手術(shù)時(shí)間、出血量、一期結(jié)石取凈率、二期結(jié)石取凈率及術(shù)后并發(fā)癥情況。總結(jié)分析相關(guān)參數(shù)。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均獲成功,未出現(xiàn)胸膜、腸管及重要血管損傷,術(shù)后未出現(xiàn)繼發(fā)大出血。手術(shù)時(shí)間(62～126(78.6±11.2))min,出血量(51～110(70.4±8.7))mL,均未輸血;住院時(shí)間(7～13(7.8±1.2))d,術(shù)后第 1天下床活動(dòng),3～5d拔除輸尿管旁引流管,無(wú)尿漏,7～13d拔除導(dǎo)尿管,4周后拔除雙J管。

一期結(jié)石取凈率為80.1%(109/136),殘留結(jié)石≤5mm者15例,殘留結(jié)石5～14mm者12例,均在術(shù)后6d行二期MPCNL;二期結(jié)石取凈率為86.8%(118/136),殘留結(jié)石均≤5mm,給予保守觀察。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率11.0%(15/136),其中術(shù)后發(fā)熱13例,給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn),腎周血腫2例,自行吸收。所有患者隨訪3～12個(gè)月,B超、尿路平片及靜脈尿路造影檢查,結(jié)石無(wú)復(fù)發(fā),術(shù)前SCr升高者明顯改善。

3 討論

孤立腎是維持人體健康僅有的一個(gè)腎臟,由于失去健側(cè)代償和流經(jīng)腎臟局部的結(jié)石成分濃度增高,發(fā)生結(jié)石和梗阻的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)較正常人為多。孤立腎梗阻起病急,腎功能損害進(jìn)展快,急性梗阻的患腎功能80%以上是可逆的,若不能及時(shí)處理或處理不當(dāng),可導(dǎo)致慢性腎功能不全,甚至危及生命,而結(jié)石又是極易引起尿路梗阻和感染,進(jìn)而導(dǎo)致腎功能不可逆受損的重要原因。孤立腎結(jié)石的治療原則是盡早解除梗阻,最大限度地保護(hù)腎功能,同時(shí)有效防治感染等并發(fā)癥,促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)[2]。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(MPCNL)是一種微創(chuàng)治療方法,手術(shù)過(guò)程中出血少,結(jié)石清除率高,對(duì)腎臟功能影響很小,逐步取代了傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù),成為孤立腎結(jié)石的主要治療方法。鄒曉峰等[3]報(bào)道稱MPCNL治療復(fù)雜上尿路結(jié)石,具有損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短和結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)。林偉等[4]研究表明微創(chuàng)治療方法在治療孤立腎結(jié)石時(shí)有明顯優(yōu)勢(shì),11例采用MPCNL治療,8例取盡,3例有結(jié)石殘留。蘇永祥等[5]研究顯示MPCNL治療孤立腎結(jié)石一期清除率為77.27%,手術(shù)時(shí)間60～130min,術(shù)后腎功能基本恢復(fù)正?；蛎黠@好轉(zhuǎn),手術(shù)效果良好,除1例孤立腎結(jié)石合并尿路感染,一期取石術(shù)后出現(xiàn)中毒性休克,其余患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。李遜等[6]研究發(fā)現(xiàn)MPCNL具有療效肯定、安全、實(shí)用、損傷小、并發(fā)癥少,特別對(duì)于開(kāi)放取石術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)結(jié)石和并發(fā)梗阻性腎功能不全者明顯優(yōu)于其他方法,在處理腎結(jié)石并發(fā)梗阻性腎衰中,可作為首選治療方法。曾國(guó)華等[7]研究顯示MPCNL治療孤立性腎結(jié)石手術(shù)時(shí)間53～115min,平均68min,住院時(shí)間6～13d,平均8d,一期結(jié)石取凈率為79.3%,二期結(jié)石取凈率為88.0%,術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為發(fā)熱。本研究發(fā)現(xiàn)MPCNL手術(shù)時(shí)間(78.6±11.2)min,出血量(70.4±8.7)mL,住院時(shí)間(7.8±1.2)d;一期結(jié)石取凈率為80.1%,二期結(jié)石取凈率為86.8%;術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率11.0%。與上述研究相似,提示MPCNL可有效治療孤立腎結(jié)石,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及結(jié)石取凈率高等優(yōu)點(diǎn)。其原因可能為MPCNL治療孤立腎結(jié)石時(shí)經(jīng)皮腎通道通常擴(kuò)至F18,減少了術(shù)中出血;小口徑的輸尿管硬鏡替代腎鏡,可進(jìn)入更多的腎小盞,提高了結(jié)石取凈率;而傳統(tǒng)PCNL需要擴(kuò)張值 24～36F,術(shù)中容易出血,且使用26F腎鏡,較大的腎鏡不易進(jìn)入腎小盞,結(jié)石殘留率較高。

在手術(shù)過(guò)程中,本人有如下體會(huì):①穿刺點(diǎn)選取,通過(guò)腎盞穹窿不穿刺,而不是選取腎盞頸部。②超聲實(shí)時(shí)檢測(cè)穿刺深度及方向,避免損傷腎實(shí)質(zhì)。③減少通道數(shù)量。④碎石時(shí)動(dòng)作要輕柔,不要撕裂腎實(shí)質(zhì)和腎盞。⑤發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血的患者,應(yīng)盡早處理。⑥術(shù)后并發(fā)發(fā)熱的病例,查明原因的給予對(duì)因治療,不明原因給予對(duì)癥治療鏈。

綜上所述,MPCNL治療孤立腎結(jié)石具有具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及結(jié)石取凈率高等優(yōu)點(diǎn),是一種治療孤立腎結(jié)石患者較理想的選取。

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