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    桂枝及其類方在早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的運(yùn)用*

    2011-12-09 02:29:48湯小虎金蘭花彭江云
    關(guān)鍵詞:風(fēng)濕病風(fēng)濕桂枝

    湯小虎,金蘭花,彭江云,吳 洋

    (云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,云南昆明 650021)

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)類 (RA)是風(fēng)濕病中最常見(jiàn)的疾病之一,大多數(shù)病程遷延,在發(fā)病的頭2~3年里,如不及早合理的治療,3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞率達(dá)70%,而據(jù)進(jìn)一步的研究顯示,RA患者在發(fā)病的頭3個(gè)月內(nèi)即可出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)破壞,因此,及早診斷和治療早期RA的診治已經(jīng)形成了共識(shí),出臺(tái)了2010年版的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[1]和RA藥物治療的建議,更加規(guī)范了RA的診治。本文旨在探討中藥桂枝及其類方在早期RA中治療的作用。

    1 早期RA的診斷和及早治療的意義

    RA是一種自身免疫性疾病,在出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀前數(shù)年,即可在血清中檢測(cè)到類風(fēng)濕因子 (RF)和抗瓜氨酸蛋白抗體 (ACPA)等自身抗體的存在,如果能在典型臨床表現(xiàn)出現(xiàn)前的早期,進(jìn)行人為的干預(yù),對(duì)防止關(guān)節(jié)破壞無(wú)疑是最理想的。

    2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) (ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟 (EULAR)關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái),對(duì)早期RA的診斷和治療具有指導(dǎo)意義。如果就診者有13個(gè)小關(guān)節(jié)腫脹疼痛,病程大于6周,又有血清學(xué)及急性時(shí)相反應(yīng)物的異常,則應(yīng)該考慮RA,積極使用甲氨蝶呤 (MTX)等藥物控制病情,可得到一個(gè)較好的臨床控制,延緩病情的進(jìn)展,而在這一時(shí)期如果同時(shí)進(jìn)行中藥的治療,對(duì)預(yù)后會(huì)帶來(lái)積極的幫助。

    2 中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病的基礎(chǔ)

    RA是一種異質(zhì)性疾病,不同的患者在早期可以出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn),甚至沒(méi)有明顯臨床癥狀的“未病”狀態(tài)。中醫(yī)在“治未病”方面有其優(yōu)勢(shì),《黃帝內(nèi)經(jīng)·四氣調(diào)神大論》就說(shuō):“圣人不治已病治未病,夫病已成而后藥之,不亦晚乎!”中醫(yī)通過(guò)望聞問(wèn)切四診合參,辨證施治治療“未病”狀態(tài),往往可以起到事半功倍的效果。

    RA屬于中醫(yī)的“風(fēng)濕”或“痹癥 (病)”(這里統(tǒng)稱“風(fēng)濕痹病”),在風(fēng)濕痹病的診療中,2000多年來(lái)中醫(yī)積累了豐富的理論和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)?!端貑?wèn)·痹論》就是專門論述風(fēng)濕痹病的理論篇章,“痹論”認(rèn)為:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”,并認(rèn)為“諸痹不己,亦益內(nèi)也”,即可由表入里影響到臟腑(“痹之客五臟”),出現(xiàn)“五臟痹”,如“肺痹者,煩滿喘而嘔。”(相當(dāng)于肺間質(zhì)纖維化)“腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭”(相當(dāng)于脊柱關(guān)節(jié)病)等。意識(shí)到風(fēng)濕痹病是一個(gè)全身性的疾病。對(duì)風(fēng)濕痹病的起因,“痹論”認(rèn)為是榮衛(wèi)之氣逆 (榮衛(wèi)不和),復(fù)感受外邪所致,即“榮衛(wèi)之氣,亦令人痹乎”。對(duì)于疼痛認(rèn)為是“寒氣”所致,“痛者,寒氣多也,有寒故痛也”。

    基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論和臨床實(shí)踐,后世醫(yī)家對(duì)于風(fēng)濕痹病的初起,多責(zé)之于榮衛(wèi)不和,風(fēng)寒濕邪痹阻,“良由營(yíng)衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲”(《類證治裁·痹癥》),治療上多以調(diào)和榮衛(wèi)、溫通經(jīng)脈,配以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱等法為主。在“方書之祖”的《傷寒雜病論》中有系統(tǒng)的治療風(fēng)濕痹病的理法方藥,以桂枝湯為代表的桂枝類方,如黃芪桂枝五物湯、桂枝附子湯、桂芍知母湯、白虎桂枝湯等一直沿用至今,證明了這些方劑的強(qiáng)大生命力?,F(xiàn)代藥理研究證實(shí),桂枝湯類方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫疾病具有抗炎鎮(zhèn)痛、抑制促炎癥細(xì)胞因子、類激素樣活性,甚至有一定的阻止關(guān)節(jié)破壞,延緩病情進(jìn)展的作用[2-4]。

    3 桂枝及其類方在早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的運(yùn)用

    早期RA實(shí)屬榮衛(wèi)失調(diào),風(fēng)寒濕熱之邪始入,在這種情形下用具有調(diào)和榮衛(wèi)、溫通經(jīng)脈功效的桂枝進(jìn)行辨證配伍治療,具有切中病機(jī)之妙。桂枝是中藥中具有代表性的藥物,能“助一身之氣用”,具有“氣”的五大功能,并體現(xiàn)了中醫(yī)“致中和”的調(diào)和思想[5]。通過(guò)配伍達(dá)到治療風(fēng)濕痹病的目的,特別是在早期RA用桂枝及其類方能內(nèi)和榮衛(wèi),外調(diào)陰陽(yáng)。

    RA初期,當(dāng)以患者病史、癥狀、體征、輔助檢查資料為辨證依據(jù),尤其要關(guān)注關(guān)節(jié)和舌脈情況,注意區(qū)別風(fēng)、寒、濕、熱的偏盛,“其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為濕痹,熱氣勝者為熱痹”,擇其盛而治之,在調(diào)理營(yíng)衛(wèi),溫通經(jīng)脈的通則下,分別予以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱。具體言之:

    3.1 行痹

    癥見(jiàn):肢體關(guān)節(jié)疼痛,游走不定,或關(guān)節(jié)疼痛時(shí)發(fā)時(shí)止,關(guān)節(jié)屈伸不利,或見(jiàn)惡風(fēng)寒,舌淡苔薄白,脈浮。治以祛風(fēng)通絡(luò),散寒除濕。方以防風(fēng)湯合桂枝湯加減。羌活10~15g,防風(fēng)10~15g,秦艽10g,葛根20~30g,當(dāng)歸10~15g,芍藥15~20g,川芎10~12g,桂枝10~15g,茯苓15~20g,甘草6g,生姜10g,大棗10g。上肢痛可加姜黃10~15g,桑枝15~20g;下肢痛加牛膝20~30g,獨(dú)活15~20g;關(guān)節(jié)腫脹加薏苡仁20~30g,蒼術(shù)12~15g。

    3.2 痛痹

    癥見(jiàn):肢體關(guān)節(jié)疼痛較重,痛有定處,得熱痛減,遇寒加重,關(guān)節(jié)屈伸不利,局部皮色不紅,觸之不熱,舌淡苔薄白,脈弦緊。治以溫經(jīng)散寒,祛風(fēng)除濕。方以烏頭湯合桂枝湯加減。制川烏 (另包先煎3h)15~30g,麻黃6~10g,芍藥15~20g,桂枝15~20g,干姜6~10g,黃芪15~20g,當(dāng)歸10~15g,甘草6~10g。方中制川烏也可用制附子(另包先煎2h)30~60g代替。上肢疼痛加羌活10~15g,威靈仙15~20g,姜黃10~15g;下肢疼痛加川膝20~30g,獨(dú)活10~15g;關(guān)節(jié)腫脹加防己10g,蒼術(shù)10~15g;腫脹明顯可加澤瀉15g,薏苡仁30g等。

    3.3 著痹

    癥見(jiàn):肢體關(guān)節(jié)重著,或腫脹,痛有定處,活動(dòng)不利,肌膚麻木不仁,苔白膩,脈濡緩。治以除濕通絡(luò),祛風(fēng)散寒。方以薏苡仁湯加減。薏苡仁15~30g,蒼術(shù)10~15g,羌活10~15g,防風(fēng)10~15g,獨(dú)活15~20g,芍藥15~20g,當(dāng)歸10~15g,桂枝10~15g。關(guān)節(jié)腫脹明顯者加澤瀉15g,萆薢15~20g,防己10~15g;關(guān)節(jié)痛甚者加制川烏(另包先煎2h)15~30g;肌膚麻木不仁者加海桐皮15g,豨簽草15g;脾氣虛者加黃芪30g,白術(shù)10 ~15g。

    3.4 熱痹

    癥現(xiàn):關(guān)節(jié)疼痛,局部紅熱腫脹,疼痛較重,多兼有全身發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、心煩等全身癥狀,舌紅苔黃,脈滑數(shù)。治以清熱除濕,祛風(fēng)通絡(luò)。方以白虎桂枝湯合二妙丸加減。生石膏30g,知母10~15g,桂枝10g,蒼術(shù)10g,黃柏10~15g,薏苡仁15~30g,秦艽10g,生甘草6g。舌質(zhì)紅絳者加生地15g,赤芍15g,丹皮12g等清熱涼血。

    此外,若關(guān)節(jié)疼痛,痛有定處,疼痛夜甚或呈針刺樣疼痛,局部膚色悔暗,舌暗或瘀斑瘀點(diǎn),脈細(xì)澀。為內(nèi)有瘀血阻痹,宜活血化瘀,通絡(luò)止痛,可用身痛逐瘀湯加減。紅花10g,桃仁10g,赤芍15g,川芎10g,當(dāng)歸15g,地龍10g,桂枝10g,羌活10g,香附10g。關(guān)節(jié)漫腫疼痛可加法半夏10~15g,陳皮10g,茯苓15~20g,白芥子6~8g,膽南星10g;瘀血甚者可加制乳沒(méi)各10g,或加全蝎3~5g,蜈蚣1~2條。

    若關(guān)節(jié)酸楚疼痛,倦怠乏力,腰膝酸軟,心悸氣短,舌淡苔薄,脈沉細(xì)。證屬氣血虧虛,肝腎不足,兼有外邪者,法當(dāng)益氣血,補(bǔ)肝腎,祛風(fēng)濕,方選獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活10g,桑寄生10~15g,杜仲10~15g,秦艽10g,防風(fēng)10g,懷牛膝20~30g,黨參15g,白術(shù)12~15g,茯苓15~20g,當(dāng)歸10~15g,地黃10~15g,芍藥15~20g,桂枝10~15g,川芎10g,甘草6g。上肢痛加桑枝15g,姜黃10~15g;關(guān)節(jié)冷痛加制附子 (另包先煎2h)30g,細(xì)辛6~8g;關(guān)節(jié)腫脹加炒蒼術(shù)10g,薏苡仁15 ~30g。

    4 小結(jié)

    RA的治療目的已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)榉乐乖缙陉P(guān)節(jié)炎進(jìn)展為慢性、侵蝕性疾病狀態(tài),早期治療可以改善疾病預(yù)后、減少關(guān)節(jié)破壞并降低致殘率[6]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在以MTX為“錨藥”的基礎(chǔ)上進(jìn)行用藥。中醫(yī)治療RA,務(wù)必要在樹立整體觀的前提下,辨證施治。中藥治療風(fēng)濕痹病方劑繁雜,用藥眾多,既有經(jīng)方時(shí)方,又有偏方單方,從臨床觀察來(lái)看,中醫(yī)藥在風(fēng)濕病的防治方面有其不可磨滅的作用,但是療效的評(píng)定尚需要標(biāo)準(zhǔn)化,基礎(chǔ)研究更需要有人來(lái)堅(jiān)守。

    桂枝是中醫(yī)風(fēng)濕病最常用的藥物之一,通過(guò)辨證配伍應(yīng)用其類方,可用于多種風(fēng)濕病。在風(fēng)濕病的早期階段,就診者有的只有個(gè)別關(guān)節(jié)的腫痛而實(shí)驗(yàn)室檢查均正常,還達(dá)不到使用免疫抑制劑的情況,這時(shí)中醫(yī)藥可以唱主角。以桂枝及其配伍治療不失為是一種可行的治療方法。前期研究揭示,桂枝與其配伍的藥物所形成的配伍環(huán)境,可影響桂枝攻效的發(fā)揮方向[7]。對(duì)關(guān)節(jié)疼痛呈游走性的行痹,予桂枝配伍芍藥、羌活、防風(fēng)、桑枝、秦艽等祛風(fēng)通絡(luò);對(duì)關(guān)節(jié)痛甚,固定不移的痛痹,予桂枝配伍川烏、附子、麻黃等溫經(jīng)散寒;對(duì)關(guān)節(jié)重著腫脹的著痹,予桂枝配伍薏苡仁、蒼術(shù)、萆薢等除濕通絡(luò);對(duì)關(guān)節(jié)紅腫熱痛的熱痹,予桂枝配伍生石膏、知母、黃柏等清熱除濕;對(duì)關(guān)節(jié)疼痛如刺,固定夜甚,有血瘀者,予桂枝配伍桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸等活血通絡(luò);對(duì)關(guān)節(jié)漫腫疼痛,痰濁較重者,予桂枝配伍法半夏、茯苓、陳皮等化痰通絡(luò);對(duì)于四肢酸楚,倦怠乏力,心悸氣短,氣血虧虛者,予桂枝 (或肉桂)配伍人參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、地黃等益氣養(yǎng)血之品,即可溫通氣血,又可“少火生氣”;對(duì)于關(guān)節(jié)酸楚,腰膝酸軟,肝腎不足者,予桂枝 (或肉桂)配伍桑寄生、杜仲、懷牛膝等補(bǔ)益肝腎之品,既可溫通經(jīng)脈,又可溫陽(yáng)益腎。通過(guò)配伍達(dá)到治療的目的。

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