真菌球型鼻竇炎臨床治療分析

司遠征 南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科,河南省南陽市 473058

真菌球型鼻竇炎臨床治療分析

司遠征 南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科,河南省南陽市 473058

目的：探討真菌球型鼻竇炎的發(fā)病機制及臨床治療效果。方法：回顧性分析我院2004年2月-2010年1月住院的58例真菌球型鼻竇炎患者的臨床資料。結(jié)果：全部患者施以鼻內(nèi)鏡手術治療,均獲治愈,無嚴重并發(fā)癥,隨訪0.5～2年,僅有3例復發(fā)。結(jié)論：鼻腔鼻竇阻塞是真球菌型鼻竇炎發(fā)病的關鍵,鼻內(nèi)鏡手術是治療真球菌型鼻竇炎的首選方法。

真菌球 鼻竇炎 鼻內(nèi)鏡手術

近年來,隨著抗生素的濫用、CT檢查手段的實施及人們對疾病的不斷認識,臨床上確診為真菌球型鼻竇炎的病例越來越多,現(xiàn)將2004年2月-2010年1月經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術治療的58例真菌球型鼻竇炎患者的臨床資料總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例患者中,男20例,女38例;年齡30～72歲,平均年齡51歲;病程3周～25年。均為單側(cè)發(fā)病,發(fā)生于上額竇內(nèi)者48例,蝶竇者6例,累及篩竇者4例,主要癥狀為涕中帶血40例,鼻塞30例,頭痛15例,伴有膿涕者10例,無明顯癥狀于體檢中偶然發(fā)現(xiàn)5例。鼻內(nèi)鏡檢查：中隔偏曲者20例,中鼻道腫脹蓄膿見干酪樣分泌物25例,合并同側(cè)息肉者10例,雙下鼻甲肥大6例。有5例患者合并糖尿病,3例患者術前曾長期服用糖皮質(zhì)激素。輔助檢查：所有患者均術前行CT檢查,受累竇腔可見軟組織影伴點片狀鈣化,竇壁可見骨質(zhì)增生和破壞并存。

1.2 治療方法 30例患者在局麻下手術,28例病變廣泛者采用全麻。采用STOZE鼻內(nèi)鏡及配套手術器械。合并中隔偏曲者先予矯正,局限于上頜竇內(nèi)者切除鉤突充分開放上頜竇口,清理上頜竇內(nèi)真菌團塊,并以生理鹽水反復沖洗竇腔,以免病變組織殘留。累及篩竇者同期開放篩竇,保留正常黏膜。局限于蝶竇者以上鼻甲定位蝶竇開口,采用Wigand術式開放蝶竇,清理真菌團塊;雙下鼻甲肥大者行雙下鼻甲黏膜下部分切除術,術畢以膨脹海綿填塞。病變黏膜及真菌團塊送病檢。術后第2天抽出填塞物,術后應用抗生素1周,第5天起連續(xù)應用生理鹽水沖洗竇腔3d,直至沖洗液澄清為止,即可出院。此后6個月內(nèi)平均1～2周門診定期復查,給予生理鹽水沖洗,及時處理術腔新生肉芽及囊泡直至上皮化。

1.3 病理檢查結(jié)果 行真菌特殊染色法(Gomori氏六胺銀染色法)：病理均顯示為真菌球型鼻竇炎,鏡下可見真菌菌絲伴過敏性黏蛋白,壞死真菌球內(nèi)可見磷酸鈣和硫酸鈣沉積,組織內(nèi)無受侵表現(xiàn)。

2 結(jié)果

全部患者均臨床治愈,無嚴重并發(fā)癥,術前癥狀消失。在鼻內(nèi)鏡下見術腔干凈,無異常分泌物,竇口通暢。隨訪期間有3例復發(fā),竇腔內(nèi)見真菌團塊及膿性分泌物,經(jīng)再次手術清理治愈。

3 討論

3.1 診斷 真菌型鼻竇炎可分為暴發(fā)型真菌鼻-鼻竇炎、慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎、鼻腔鼻竇真菌球、應變性真菌性鼻-鼻竇炎四型,其中以真菌球型鼻竇炎最為多見,本組病例均為該型。上頜竇受累多見,一般起病隱匿,大部分發(fā)生于免疫功能正常者;多見于女性,兒童罕見。劉銘等[1]報道,真菌性鼻竇炎患者女性明顯多于男性,這可能與女性體內(nèi)內(nèi)分泌變化特別是雌激素水平的變化有關,本組病例男女比例為20∶38。臨床癥狀可有血涕、鼻塞、鼻內(nèi)有臭味,偶伴頭痛、面部疼痛。鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻腔外側(cè)壁向鼻內(nèi)膨隆,中鼻道或嗅裂處有膿性分泌物,鼻內(nèi)偶可見到淡綠或灰黑色干酪樣物。本病的CT特征為單個鼻竇內(nèi)軟組織影,內(nèi)有片狀或團塊狀高密度影,竇壁骨質(zhì)增生和破壞并存,上頜竇真菌球的骨質(zhì)破壞多在內(nèi)壁。臨床上注意與惡性腫瘤相鑒別。

3.2 發(fā)病機制 真菌為條件性致病菌,在健康人的鼻腔可培養(yǎng)出多種真菌,真菌球型鼻竇炎致病菌為曲霉菌屬,侵襲力較弱。本組病例僅8例免疫功能下降者,而局部檢查大多有竇中隔偏曲、中鼻道狹窄、鼻甲肥大等妨礙鼻竇引流因素存在,考慮本病的發(fā)病原因與自身抵抗力下降無明確關系,而鼻腔鼻竇的局部炎癥和引流不暢可能是重要原因,Taxy[2]亦根據(jù)動物試驗推斷鼻阻塞是真菌性鼻-鼻竇炎發(fā)病的關鍵性因素,并且可能使真菌更容易在鼻黏膜上定居生長。

3.3 病理學檢查 分泌物真菌涂片培養(yǎng)可明確病變致病菌種類,組織病變學對病變組織活檢是本病診斷的金標準。

3.4 手術方法 手術原則是以徹底清除真菌團塊、矯正異常解剖,并能保證鼻腔鼻竇長期通暢引流為核心,對于上頜竇真菌球既往常采用柯-陸式手術清理病變組織并行下鼻道開窗。雖然術野清楚,病變切除徹底,但手術創(chuàng)傷大,易損傷竇內(nèi)黏膜,并且下鼻道易閉鎖引起復發(fā)。近年來,該術式已經(jīng)逐漸被鼻內(nèi)鏡手術取代,鼻內(nèi)鏡手術具有以下優(yōu)點：(1)照明好;(2)可同期處理偏曲中隔及竇口鼻道復合體病變;(3)最大限度地保留竇腔內(nèi)正常黏膜,系功能性手術;(4)利于術后內(nèi)鏡下復查。Unlu等[3]采用鼻內(nèi)鏡檢查和CT掃描的方法將上頜竇根治術和內(nèi)窺鏡鼻竇手術相比較發(fā)現(xiàn),黏膜正常者上頜竇根治術,占48%,鼻內(nèi)鏡手術,占86.7%。CT檢查正常者上頜竇根治術,占12%,鼻內(nèi)窺鏡手術,占75%,鼻內(nèi)鏡手術明顯優(yōu)于根治術。

本組患者均采用鼻內(nèi)鏡手術治療取得了良好的效果,術后均采用抗真菌藥物,術后應定期復查,保證鼻腔鼻竇的通暢引流?？傊?筆者認為鼻內(nèi)鏡手術是治療真菌球型鼻竇炎的首選方法。

[1] 劉銘,劉華超,周兵,等.鼻內(nèi)窺鏡技術在霉菌性鼻竇炎的診斷及治療〔J〕.耳鼻咽喉頭頸外科,1996,3(5)：267-268.

[2] Taxy JB.Paranasa fungal sinusitis：contributions of histopathology to diagnosis：a report of 60 cases and literature review〔J〕.Am JSurg Pathol,2006,30(6)：713-720.

[3] Unlu HH,Caylan R,Nalca Y,et al.An endoscopic and tomog raphic evaluation of patien tswith sinusitisafter endoscopic sinus su rgery and Caldw ell-Luc operation：a comparative study〔J〕.JOtolaryngol,1994,23(3)：197-203.

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2011-04-20

(編輯旭琳)