妊娠與腎臟疾病研究進(jìn)展

王中林

河南省平頂山市衛(wèi)生學(xué)校 467000

妊娠與腎臟疾病研究進(jìn)展

王中林

河南省平頂山市衛(wèi)生學(xué)校 467000

妊娠 腎臟疾病 妊娠并發(fā)癥

妊娠與腎臟疾病存在著較為密切的關(guān)系。正常妊娠可使泌尿系統(tǒng)的解剖、生理和體液調(diào)節(jié)等發(fā)生一系列的變化,這些變化一方面適應(yīng)了胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育,另外也使得孕婦易并發(fā)一些腎臟疾病。原來(lái)患有腎臟疾病的婦女,如果不了解適合妊娠的條件或不遵守妊娠期應(yīng)該注意的事項(xiàng),妊娠后常造成原有疾病的復(fù)發(fā)或加重,甚至危及胎兒。妊娠并發(fā)的腎臟疾病和慢性腎臟病患者的妊娠一直是婦產(chǎn)科及腎科醫(yī)生共同關(guān)注的課題。本文就妊娠與腎臟疾病近年來(lái)的研究進(jìn)展作一探討。

1 妊娠期并發(fā)的腎臟疾病

1.1 妊娠并發(fā)尿路感染 妊娠期間由于雌、孕激素分泌增多和增大子宮的壓迫,使孕婦的輸尿管、腎盂發(fā)生明顯的擴(kuò)張,進(jìn)而導(dǎo)致尿液潴留,易患尿路感染(UTI)。此外膀胱輸尿管返流也增加了孕婦患UTI的可能[1]。故UTI是妊娠期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。UTI主要包括無(wú)癥狀細(xì)菌尿(AB)、急性膀胱炎(AC)和急性腎盂腎炎(AP)。

1.1.1 無(wú)癥狀細(xì)菌尿。妊娠期婦女AB的患病率與非妊娠婦女相似,約在2%～10%之間[2]。大腸桿菌是最常見(jiàn)的致病菌,約80%患者的發(fā)病由該細(xì)菌引起。AB的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：新鮮清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥105/m l。AB應(yīng)通過(guò)尿培養(yǎng)進(jìn)行檢測(cè)、診斷[3]。Samuels P[4]等認(rèn)為AB可增加某些疾病的發(fā)病率,如低出生體重兒、早產(chǎn)、高血壓、子癇前期、貧血及癥狀性UTI等。未經(jīng)治療的AB孕婦約有40%可發(fā)展為癥狀性UTI,故一經(jīng)明確診斷,治療可選用安全有效的抗生素如呋喃妥因、氨卡青霉素、頭孢菌素類(lèi)和短效磺胺類(lèi)等進(jìn)行治療?；前匪幙膳c胎兒及新生兒體內(nèi)白蛋白上的膽紅素結(jié)合位點(diǎn)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合,故孕婦在妊娠末期服用磺胺藥可導(dǎo)致新生兒核黃疸[5]。

1.1.2 癥狀性尿路感染。約有3%的孕婦可并發(fā)癥狀性UTI,包括AC和AP。細(xì)菌尿的普遍篩查并未使AC的發(fā)病率下降,但AP的發(fā)病率有所下降。大腸桿菌是癥狀性UTI最常見(jiàn)的致病菌。抗生素治療可以減少或預(yù)防UTI發(fā)展至AP。AP在所有孕婦中的發(fā)病率約為1%～2%,是孕婦死亡的重要原因之一[4]。多數(shù)情況下,AP是由未經(jīng)治療的AB上行性感染所致。AP的診斷明確后應(yīng)及時(shí)予以經(jīng)驗(yàn)性抗生素靜脈給藥治療,待尿培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后可根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整用藥。本病可并發(fā)敗血癥,故治療效果不佳時(shí)要做血培養(yǎng)以明確診斷,調(diào)整治療[5]。

1.2 妊娠并發(fā)急性腎衰竭 急性腎衰竭(ARF),數(shù)十年來(lái)其發(fā)病率已有明顯的下降,現(xiàn)約為1/15 000～1/20 000,主要?dú)w因于終止妊娠后良好的醫(yī)療服務(wù)、有效的抗生素治療和日益改善的產(chǎn)前保健。但并發(fā)ARF孕婦總的死亡率和長(zhǎng)期患病率則變化不大,數(shù)十年來(lái)總的死亡率一直在0～30%之間,依然較高,其長(zhǎng)期預(yù)后也保持著相對(duì)穩(wěn)定,總的治愈率為60%～90%[6]。傳統(tǒng)上,ARF根據(jù)病因的不同可分為三類(lèi)：腎前性、腎性和腎后性。腎前性ARF是腎灌注不足的結(jié)果,若未能及時(shí)糾正,腎前性ARF可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損害和腎性ARF。及時(shí)充分地糾正腎灌注不足是治療的關(guān)鍵,可阻止腎實(shí)質(zhì)損害的形成。腎性ARF可由毒素或免疫因素作用于腎實(shí)質(zhì)引起。腎后性ARF則反映了下尿路的梗阻[7]。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,細(xì)致的體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷本病的關(guān)鍵。

ARF的處理首先要糾正潛在的致病因素、去除腎毒性物質(zhì)如氨基糖苷類(lèi)抗生素等。對(duì)經(jīng)腎臟清除的藥物要注意根據(jù)腎功能狀況調(diào)整用藥劑量。感染的預(yù)防和控制也是很重要的,敗血癥是并發(fā) ARF孕婦最常見(jiàn)的死亡原因。此外,液體療法能恢復(fù)并保持腎臟灌注以盡可能逆轉(zhuǎn)腎臟缺血性改變,即使已經(jīng)發(fā)生了腎小管壞死,充分的腎臟灌注也可以限制腎損害的進(jìn)一步發(fā)展。藥物方面,小劑量多巴胺可緩慢擴(kuò)張腎小動(dòng)脈、增加腎血流量,曾為該病的傳統(tǒng)用藥。然而,一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示小劑量多巴胺和安慰劑治療對(duì)患者血肌酐水平、腎臟替代治療或住院時(shí)間的影響均無(wú)明顯差異,多巴胺對(duì)腎功能不全患者的腎臟無(wú)明顯保護(hù)作用[8]。一些小型研究也得出了類(lèi)似的結(jié)果[9]。故多巴胺不宜用于妊娠期ARF的治療。袢利尿劑的使用也存在著爭(zhēng)議。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為袢利尿劑可增加腎小管內(nèi)濾液的流量,從而減少小管內(nèi)梗阻和細(xì)胞損傷,改善ARF的預(yù)后。但近期研究表明利尿劑治療與否對(duì)患者死亡率的影響無(wú)明顯差異[10]。如果對(duì)癥支持治療不能盡快糾正ARF,則應(yīng)立即開(kāi)始腎臟替代治療(RRT)。ARF患者RRT的適應(yīng)證為：(1)容量負(fù)荷過(guò)度;(2)頑固性高鉀血癥;(3)代謝性酸中毒;(4)癥狀性尿毒癥。一些回顧性和前瞻性研究比較了早期和晚期開(kāi)始RRT的效果,認(rèn)為早期治療有助于提高存活率[11]。替代治療方法以往的標(biāo)準(zhǔn)方法是采用間斷性血液透析(HD),而在最近,連續(xù)性血液濾過(guò)(HF)已成為一種新的選擇。Kellum等[12]發(fā)現(xiàn)采用CRRT可降低妊娠期ARF患者的死亡率。早期強(qiáng)化透析治療對(duì)孕婦是安全和有益的。

2 慢性腎臟病患者的妊娠

2.1 慢性腎小球腎炎 有學(xué)者認(rèn)為慢性腎小球腎炎(CGN)患者妊娠時(shí)伴有高凝狀態(tài)、易發(fā)生子癇前期或高血壓危象,故妊娠可加重患者的腎損害。然而,更為一致的看法是,如果腎功能穩(wěn)定且無(wú)高血壓,大部分患者的妊娠是順利的,但在妊娠早期出現(xiàn)腎功能障礙或高血壓的患者,則非常容易產(chǎn)生并發(fā)癥。約25%CGN患者在妊娠期可新發(fā)高血壓或原有高血壓惡化,但通?？稍诜置浜蠡謴?fù);只有約10%的患者分娩后高血壓將持續(xù)存在,尤其是在局灶性節(jié)段性腎小球硬化、膜增生性腎小球腎炎和IgA腎病患者,嚴(yán)重的高血壓和腎功能不全可導(dǎo)致胎兒死亡率增加?？傊?如果受孕前血壓正常且GFR大于70m l/min,妊娠往往能被很好地耐受,不影響腎病的病程;而如果妊娠前有高血壓或妊娠期間高血壓未能很好地控制,則活產(chǎn)率較低[13,14]。

2.2 腎病綜合征 在所有妊娠婦女中腎病綜合征(NS)的發(fā)病率為0.012%～0.025%。子癇前期是妊娠晚期NS最常見(jiàn)的病因,妊娠合并NS的其他病因有增生性或系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、微小病變性腎病、狼瘡性腎炎、遺傳性腎炎、糖尿病腎病、腎靜脈血栓形成和腎淀粉樣變等。其中部分疾病用腎上腺皮質(zhì)激素治療無(wú)效,甚至可促進(jìn)病情的惡化,故在開(kāi)始激素治療之前首先明確病變的組織學(xué)類(lèi)型是非常重要的。血容量下降,利尿治療可影響胎盤(pán)的血液灌注、增加血栓形成的發(fā)生率。胎兒的預(yù)后隨著母親蛋白尿的加重而變差,低出生體重兒與母親血漿白蛋白的下降有關(guān)[15]。

2.3 狼瘡性腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是育齡婦女常見(jiàn)的自身免疫性疾病,本病易累及腎臟,導(dǎo)致狼瘡性腎炎(LN)。LN對(duì)妊娠結(jié)局可有不利影響,妊娠可誘發(fā)約40%～60%SLE患者的狼瘡活動(dòng)、加重LN。狼瘡活動(dòng)可發(fā)生于妊娠的各個(gè)階段或產(chǎn)褥期。妊娠期的狼瘡活動(dòng)是不能夠通過(guò)給予預(yù)防量或常規(guī)劑量的類(lèi)固醇激素來(lái)預(yù)防的,故不主張對(duì)患者予以預(yù)防性治療[16]。對(duì)處于緩解期、腎功能較好的SLE患者,腎臟受累在妊娠期并不常見(jiàn),妊娠通常并不損害此類(lèi)患者的長(zhǎng)期腎功能。抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物的存在則可增加血栓形成的危險(xiǎn),與母體腎臟和胎兒的不良結(jié)局有關(guān)。目前腎上腺皮質(zhì)激素已廣泛應(yīng)用于SLE合并妊娠的治療,未見(jiàn)有致畸報(bào)道。環(huán)磷酰胺有致畸作用,孕婦不宜使用。硫唑嘌呤則比較安全,單用激素不能控制病情時(shí)可考慮使用。鑒于激素加環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療能明顯提供患者的生存率,因此,對(duì)于孕期發(fā)病的LN,若病情較重,宜盡早終止妊娠,有條件時(shí)應(yīng)行腎活檢,并根據(jù)病理類(lèi)型給予積極治療[17]。

2.4 糖尿病和糖尿病腎病 糖尿病合并妊娠可導(dǎo)致母兒并發(fā)癥明顯增加,糖尿病對(duì)胎兒預(yù)后的影響主要是導(dǎo)致早產(chǎn)、巨大兒和胎兒呼吸窘迫綜合征等。通過(guò)加強(qiáng)孕前咨詢(xún)、控制孕前血糖接近正常后再妊娠,可減少并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病腎病(DN)是最常見(jiàn)的妊娠合并慢性腎病之一,以往認(rèn)為妊娠可使DN患者病情惡化,DN患者不宜妊娠,但近10余年研究表明DN患者妊娠期經(jīng)過(guò)嚴(yán)格控制血糖,加強(qiáng)監(jiān)測(cè),母兒預(yù)后良好,不再是妊娠的禁忌證。如果孕前腎功能得到充分保護(hù),妊娠一般不會(huì)加速患者腎功能的喪失。若孕前患者已有腎功能不全及高血壓,則不宜妊娠[5]。

2.5 腎移植 腎移植后的婦女通?？苫謴?fù)正常的月經(jīng)周期和排卵,從而使腎移植育齡婦女的妊娠成為可能。一般而言,活體同種異體腎移植術(shù)后1年或尸體同種異體腎移植術(shù)后2年、健康狀況良好的婦女可以妊娠,妊娠期間應(yīng)繼續(xù)維持免疫抑制治療。糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤和環(huán)孢素A等對(duì)此類(lèi)患者妊娠期的治療是相對(duì)安全的。在此情況下已懷孕婦女若在12孕周之前沒(méi)有發(fā)生流產(chǎn),則成功妊娠的幾率為95%[18]。妊娠對(duì)移植腎的不良影響主要取決于孕婦的基礎(chǔ)血清肌酐水平,若血肌酐＜100μmol/L,妊娠一般不會(huì)對(duì)移植腎的存活與功能產(chǎn)生長(zhǎng)期不良影響;與之相反,若受孕時(shí)血肌酐＞130μm ol/L,則移植腎的3年存活率僅為65%。腎移植婦女在下列情況下有最好的妊娠結(jié)局：無(wú)高血壓、無(wú)蛋白尿、移植腎近期無(wú)排異反應(yīng)、腎功能正?；蚪咏?血肌酐＜125μmol/L)[16]。

3 小結(jié)

妊娠并發(fā)的腎臟疾病和慢性腎臟病患者的妊娠一直是婦產(chǎn)科和腎科醫(yī)生共同關(guān)注的課題。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展,特別是廣泛開(kāi)展腎活檢之后,人們對(duì)妊娠與腎臟疾病之間的相互影響也有了新的認(rèn)識(shí)。一般認(rèn)為,患慢性腎臟病的育齡婦女,如果懷孕之前腎功能狀況較好且無(wú)高血壓,則可以順利妊娠,妊娠一般不會(huì)對(duì)原有腎臟病的病程產(chǎn)生不利影響,妊娠結(jié)局通常是良好的。但某些腎病如狼瘡性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎等對(duì)合并的妊娠較為敏感,可能會(huì)使病情加重。而患硬皮病和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的婦女不宜妊娠。另外,妊娠是否會(huì)對(duì)IgA腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化和返流性腎病的自然病程產(chǎn)生不良影響目前還存在爭(zhēng)議。

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R714.1,R692

A

1001-7585(2011)10-1146-03

2011-03-27

(編輯羽飛)

●致作者●