椎板切除術(shù)后硬脊膜周圍粘連的預(yù)防研究進(jìn)展

邱小波(綜述)，潘顯明(審校)

(成都軍區(qū)總醫(yī)院骨科，成都610083)

“椎板切除”是手術(shù)治療脊柱疾患中的常規(guī)步驟，但部分病例在椎板切除術(shù)后愈合過程中形成的過量瘢痕組織可突入椎管，壓迫硬脊膜，?？稍斐舍t(yī)源性椎管狹窄，出現(xiàn)腰腿疼痛癥狀復(fù)發(fā)，導(dǎo)致手術(shù)失敗，即出現(xiàn)下腰部手術(shù)失敗綜合征(failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS)，其發(fā)生率高達(dá) 6%～ 15%［1］。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，預(yù)防椎板切除術(shù)后硬膜周圍瘢痕粘連的手術(shù)方式及材料有了很大進(jìn)步。諸多學(xué)者對此進(jìn)行了大量的動物實驗和臨床研究，并取得了一定的成果，對預(yù)防此癥的發(fā)生起到了積極作用。

1 手術(shù)改進(jìn)

傳統(tǒng)椎板切除術(shù)使脊柱后柱完整性、穩(wěn)定性遭到了很大破壞。在創(chuàng)傷修復(fù)過程中所形成的瘢痕可直接突入椎管內(nèi)，與硬膜、神經(jīng)根粘連，導(dǎo)致腰腿痛癥狀復(fù)發(fā)，再次手術(shù)概率升高，有報道二次手術(shù)率為5%～19%［2］。近年來，諸多學(xué)者進(jìn)行了改進(jìn)術(shù)式，如開窗減壓術(shù)、保留椎板加椎管內(nèi)置管沖洗術(shù)等，存在暴露范圍不足等缺點，臨床效果有待進(jìn)一步研究證實。椎間盤鏡、脊柱鏡等微創(chuàng)手術(shù)器械的應(yīng)用大大降低了對脊椎的損傷，但手術(shù)暴露范圍小，仍然存在出血、瘢痕粘連等并發(fā)癥，而且一部分患者術(shù)中仍然需要改為常規(guī)手術(shù)。臭氧消融、等離子消融、激光氣化減壓等應(yīng)用，也大大降低手術(shù)損傷，但仍存在適應(yīng)證選擇嚴(yán)格、遠(yuǎn)期療效不確切等問題。有學(xué)者提出了自體椎弓重建術(shù)、椎板切除加原位回植、雙開門髂骨塊成形術(shù)等，但仍存在著自身的缺點，且臨床效果仍有待進(jìn)一步證實，故未得到廣泛推廣。

2 防粘連材料

2．1 人工材料

2．1．1 明膠海綿 明膠海綿是較早用于預(yù)防粘連的材料，但目前不少學(xué)者證實明膠海綿置入后只能達(dá)到止血目的，而不具備良好的屏障作用，不能有效隔離成纖維細(xì)胞與血腫達(dá)到預(yù)防粘連的目的。近年來的相關(guān)研究也證實明膠海綿或僅在早期有一定作用［1］。

2．1．2 硅膠 有學(xué)者認(rèn)為硅膠膜制成物在椎板切除術(shù)后起到了隔離膜的作用，能有效預(yù)防瘢痕粘連。但硅膠制品組織相容性差，不能被機(jī)體吸收，置入后長期在體內(nèi)存留可產(chǎn)生機(jī)械刺激作用［3］，目前臨床較少應(yīng)用。

2．1．3 透明質(zhì)酸鈉 透明質(zhì)酸鈉是具有較高黏度的高分子聚合物，是體內(nèi)組織的組成成分，生物相容性好，無毒、無致癌性、無致畸，且具有抑制炎性反應(yīng)，減少肉芽組織和粘連生成的作用［4］。亦有學(xué)者研究認(rèn)為透明質(zhì)酸鈉晚期作用不明顯，僅在早期有防粘連作用［5］。

2．1．4 生物蛋白膠 醫(yī)用生物蛋白膠主要成分是纖維蛋白原復(fù)合(纖維蛋白原和 Ⅻ因子)、凝血酶、氯化鈣等，能有效地制止組織創(chuàng)面滲血和小靜脈性出血，封閉缺損組織，促進(jìn)組織創(chuàng)傷愈合，防止組織粘連。臨床觀察證實目前使用生物蛋白膠防止脊柱術(shù)后硬膜外粘連不失為一種較好的方法［6］。但是其遠(yuǎn)期療效尚有待進(jìn)一步觀察。

2．1．5 角蛋白強(qiáng)化人工腱膜 角蛋白強(qiáng)化人工腱膜是由動物小腸加工制成的一種組織相容性很高的人工生物性材料。通過技術(shù)處理可以去掉其抗原性，并具有柔韌性，能夠發(fā)揮良好的“柵欄效應(yīng)”。實驗顯示角蛋白強(qiáng)化人工腱膜能夠有效預(yù)防椎板切除術(shù)后硬脊膜外瘢痕組織的形成［7］。但對椎間盤摘除手術(shù)后、損傷纖維環(huán)等導(dǎo)致的神經(jīng)根粘連有無預(yù)防作用，有待進(jìn)一步研究。

2．1．6 蛋白制劑 蛋白制劑類材料防粘連效果有很大差別。重組人骨形態(tài)形成蛋白可預(yù)防瘢痕粘連，并且對脊髓及硬膜囊無不良影響［8］。纖維蛋白凝膠能減少椎板切除術(shù)后硬膜外瘢痕形成和粘連［9］。肝素化或非肝素化的膠原凝膠及Avitene對抑制瘢痕及防止粘連的作用很小或無作用［10］。重組組織纖溶酶原活化凝膠亦無抑制瘢痕形成及預(yù)防粘連的作用［11］。

2．1．7 膠原酶 膠原酶對天然膠原有專一水解作用，而對其他非膠原蛋白無水解作用，這種針對性強(qiáng)，療效明顯的優(yōu)點，使之成為一種創(chuàng)新的生化藥物，但是臨床使用較少。

2．1．8 生物膜 生物膜是由豬真皮加工制成的，曾有報道生物膜用于臨床并起到了預(yù)防粘連的效果。但Gacey等［4］否定了該膜預(yù)防瘢痕與粘連的作用。

2．1．9 鈦網(wǎng)椎板 鈦網(wǎng)系鈦合金材料，術(shù)中根據(jù)患者實際情況作適當(dāng)剪裁折彎，恢復(fù)椎管正常大小，術(shù)后也不影響磁共振成像檢查，由此提示無明顯硬膜外瘢痕［12］。但在目前臨床使用的鈦網(wǎng)中存在固定不確實等情況。

2．1．10 復(fù)合材料 近年來，一些學(xué)者在原來單一應(yīng)用防粘連材料的基礎(chǔ)上，用2種或2種以上的材料聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行防粘連研究，取得了較好的效果。如生物性帶蒂筋膜脂肪片與半流體物質(zhì)玻璃酸鈉、硬脊膜與透明質(zhì)酸鈉、生物膜與明膠海綿復(fù)合物、明膠海綿與生物蛋白膠、聚糖/聚乙二醇琥珀酸酯/絲裂霉素C、明膠海綿與地塞米松、丹參與卡波姆凝膠、玻璃酸鈉與川芎嗪等聯(lián)合應(yīng)用，都取得了較好的療效。

2．2 自體組織

2．2．1 自體脂肪 很多學(xué)者對自體脂肪移植進(jìn)行了大量研究，并取得了良好的預(yù)防粘連效果［5，13］。但是，近年來自體脂肪移植出現(xiàn)萎縮、纖維化、壞死、感染等，甚至壓迫硬膜，導(dǎo)致并發(fā)癥的報道越來越多［14］。有的學(xué)者認(rèn)為脂肪不能預(yù)防粘連，或僅在早期有防粘連作用，到中晚期甚至產(chǎn)生粘連［15］。有研究發(fā)現(xiàn)，移植物可向椎管內(nèi)嵌入，硬膜囊及神經(jīng)根受壓，導(dǎo)致組織形態(tài)學(xué)變化，可使脊髓及神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙進(jìn)一步加重，因此脂肪移植的應(yīng)用應(yīng)慎重［16］。

2．2．2 自體腰背筋膜 利用腰部淺層深筋膜作為介入隔離膜，可阻擋骶棘肌、骨膜剝離纖維層及骨斷端的纖維組織長入，保持硬膜外的有效空間，從而防止與硬膜發(fā)生再粘連，起到三維保護(hù)作用，且具有取材方便，成本低，覆蓋均勻的優(yōu)點［16，17］。但是，有學(xué)者認(rèn)為自體腰背筋膜的組織屬性與硬脊膜和肌纖維外膜相同，都是纖維結(jié)締組織，在修復(fù)過程中必然會融合粘連成一體，沒有預(yù)防粘連的作用。

2．2．3 自體真皮 真皮含有豐富的膠原纖維和彈力纖維，有良好的韌性和彈性，能耐磨抗擠壓，收縮性不大，質(zhì)地致密堅韌，吸收少，埋植后有易成活的優(yōu)點。國內(nèi)臨床研究證明硬膜外真皮移植預(yù)防椎管手術(shù)后源性粘連效果較好［18］，但國外報道真皮防止粘連效果欠佳。

2．2．4 自體骨 自體骨包括手術(shù)中切除的椎板、棘突以及髂骨等，組織相容性好，同時可降低使用其他防粘連材料的費用。有學(xué)者經(jīng)臨床術(shù)后隨訪證實自體植骨愈合良好，擴(kuò)大的椎管矢狀徑得到牢固的維持，并且可有效防止脊髓與周圍肌肉、韌帶等組織的粘連［19，20］。

2．2．5 其他自體組織 一些學(xué)者對其他自體組織也進(jìn)行了相關(guān)研究，并取得了一定效果，如自體中厚皮、網(wǎng)膜、棘上韌帶等。但是自體組織作為防粘連材料應(yīng)用于臨床或?qū)嶒炑芯恐?，效果尚待進(jìn)一步證實。

2．3 同種異體組織

2．3．1 異體硬脊膜 硬脊膜作為椎板切除術(shù)后防粘連移植物，可有效阻止成纖維細(xì)胞向硬膜外腔侵入，減少瘢痕形成。同時，在體內(nèi)不是被宿主吸收，而是逐漸被取代，故其屏障作用將永久存在，可起到可靠的防粘連效果，且重建的硬膜外腔也不會消失。但也發(fā)現(xiàn)移植片對來自椎板內(nèi)側(cè)骨膜纖維層粘連的預(yù)防作用有限［21］。

2．3．2 同種異體骨 異體骨板預(yù)防粘連的機(jī)制包括:①椎板切除后早期可以替代缺損部位椎板的遮擋及承重作用;②在中期促進(jìn)椎板進(jìn)行再生;③在晚期通過爬行替代，實現(xiàn)椎板結(jié)構(gòu)的再生。有研究證實同種異體骨是一種良好的硬膜外覆蓋材料，能有效阻止硬膜外粘連，可用于節(jié)段性椎管覆蓋成形術(shù)［22］。但在臨床使用中也存在排異反應(yīng)等不足。

2．3．3 羊膜 羊膜為光滑半透明薄膜，本身免疫性極低，交聯(lián)后幾乎無免疫性，而機(jī)械強(qiáng)度卻大大增加［23］，同時羊膜具有抗感染、抗炎及抗粘連等特性［24，25］。有報道交聯(lián)人胎羊膜機(jī)械地阻擋了纖維結(jié)締組織向椎管內(nèi)發(fā)展，減少了椎管內(nèi)瘢痕形成的量，同時硬膜外有一天然的空隙存在，也減少了再次手術(shù)的操作難度，但臨床使用較少。

3 防粘連藥物

3．1 中醫(yī)中藥 針對當(dāng)前國內(nèi)外開展的FBSS的預(yù)防主要研究方法，一些學(xué)者獨辟蹊徑，采用中醫(yī)藥進(jìn)行類似研究。如丹參、漢防己甲素等被證實可起三維立體的防護(hù)作用，有效地預(yù)防來自各方的粘連［26，27］。其他預(yù)防術(shù)后硬脊膜粘連也多有報道，如黃芪、川芎嗪、當(dāng)歸、黃芪桂枝五物湯、中藥分期施治等也有一定的療效。

3．2 抗炎藥物 非甾類鎮(zhèn)痛藥主要是通過抑制環(huán)氧合酶的活性，抑制前列腺素合成而起作用。同時，通過降低毛細(xì)血管通透性，抑制炎性介質(zhì)的釋放，達(dá)到控制硬膜粘連的目的。如酮洛芬、塞來昔布均報道有防粘連作用，但在臨床中較少應(yīng)用。

3．3 其他藥物 孫鈺等［28］通過實驗研究表明，羥基喜樹堿和絲裂霉素C局部短時應(yīng)用能減少瘢痕形成，有效預(yù)防椎板切除術(shù)后硬膜外粘連，能為臨床預(yù)防FBSS提供一種新方法。其他，如干擾素等也有報道，但需進(jìn)一步證實。

4 照射預(yù)防

Gerszten等［29］對動物模型在椎板切除術(shù)前、后施行低劑量外部照射，可顯著降低硬膜外瘢痕粘連的范圍及程度。提示此方法對防止椎板切除術(shù)后繼發(fā)于硬膜外纖維化的復(fù)發(fā)性神經(jīng)根及下腰痛。Bora等［30］亦實驗證實高選擇性單一節(jié)段低劑量照射能有效防止椎板切除術(shù)后硬膜外纖維化。提示此方法對預(yù)防FBSS，改善預(yù)后有效。但目前此方法缺少臨床應(yīng)用，尚處于動物實驗階段。

5 術(shù)后康復(fù)治療措施

有研究認(rèn)為神經(jīng)根能隨下肢運動而上下移動，術(shù)后行直腿抬高運動，可以促進(jìn)神經(jīng)根本身的血液循環(huán)，有利于神經(jīng)根的炎性反應(yīng)早期消退，同時避免其在局部組織修復(fù)過程中的粘連。但術(shù)后過早運動，也可增加血腫、瘢痕形成。故利用康復(fù)治療預(yù)防瘢痕粘連的發(fā)生尚待進(jìn)一步研究。

6 結(jié)語

理想的手術(shù)方式應(yīng)該是既能解除脊柱疾病，又幾乎沒有任何副損傷;理想的材料應(yīng)該是既能發(fā)揮屏障作用，同時又無不良反應(yīng)，且能隨著時間的延長被吸收;理想的藥物應(yīng)該是既能有效預(yù)防粘連，又不會給患者帶來其他不適。目前的方法、技術(shù)還遠(yuǎn)達(dá)不到上述的理想效果。但在國內(nèi)外廣大學(xué)者的不懈努力下，隨著新技術(shù)和新材料的不斷出現(xiàn)，F(xiàn)BSS這一世界難題將會得到很好的解決。

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