操作性肌電生物反饋療法在偏癱康復(fù)中的應(yīng)用

陸建霞(綜述)，陳正平，沈光宇(審校)

(1．江蘇省鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇鹽城224001;2．江蘇省南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)系，江蘇南通226001)

針對(duì)腦卒中后肢體偏癱的康復(fù)一直是康復(fù)醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)。操作性肌電生物反饋療法是一種新興的康復(fù)方法，是借助肌電接收設(shè)備記錄自主收縮肌肉時(shí)的微弱電信號(hào)，并以此為源，通過(guò)視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)通路提供反饋信號(hào)，將平時(shí)不易感知的體內(nèi)功能變化轉(zhuǎn)變?yōu)榭筛兄囊曈X(jué)或聽(tīng)覺(jué)信號(hào)，讓患者根據(jù)這些信號(hào)通過(guò)指導(dǎo)和自我訓(xùn)練學(xué)會(huì)控制自身不隨意功能，從而起到治療作用［1］。于20世紀(jì)70年代開(kāi)始應(yīng)用于偏癱康復(fù)，取得一定效果?，F(xiàn)就其在偏癱康復(fù)中的應(yīng)用情況綜述如下。

1 在偏癱患者上肢康復(fù)中的應(yīng)用

腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，一般來(lái)說(shuō)，上肢比下肢難度大，尤其是上肢遠(yuǎn)端功能恢復(fù)。為此，很多研究者進(jìn)行了大量臨床探索，嘗試運(yùn)用生物反饋療法以達(dá)到更好效果。早在1982年，Basmajian 等［2］研究認(rèn)為，對(duì)晚期病情不重或病情嚴(yán)重但在發(fā)病3個(gè)月之內(nèi)及早治療的患者，肌電生物反饋可更顯著促進(jìn)上肢功能恢復(fù)。Inglis等［3］對(duì)病程 6 個(gè)月以上腦卒中患者進(jìn)行長(zhǎng)期對(duì)照、部分交互設(shè)計(jì)研究，結(jié)果表明肌電生物反饋對(duì)上肢功能康復(fù)有促進(jìn)作用。Turecynski等［4］對(duì)12例發(fā)病1～5年的慢性上肢偏癱患者肌電生物反饋治療效果進(jìn)行定量評(píng)估和主觀評(píng)價(jià)，治療前后給予運(yùn)動(dòng)技能標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)測(cè)試，同時(shí)用錄像帶記錄整個(gè)過(guò)程，由37個(gè)獨(dú)立的理療師進(jìn)行評(píng)級(jí)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)分?jǐn)?shù)無(wú)顯著性改善，但錄像帶評(píng)級(jí)從主觀評(píng)價(jià)上顯示了肌電生物反饋治療有一定療效。說(shuō)明肌電生物反饋療法對(duì)不同病程的腦卒中患者上肢功能恢復(fù)均有效。我國(guó)霍速等［5］回顧了26例經(jīng)肌電生物反饋治療的偏癱后伸腕功能障礙患者，分病程1年以內(nèi)和1年以上兩組。結(jié)果顯示兩組患者偏癱肌力和肌電信號(hào)均明顯提高，且兩組提高程度無(wú)顯著性差異，進(jìn)一步證實(shí)病程長(zhǎng)短對(duì)療效無(wú)明顯影響。Louren??o等［6］將肌電生物反饋治療與作業(yè)治療和功能性電刺激結(jié)合使用，觀察對(duì)改善偏癱患者痙攣、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及上肢功能的效果。結(jié)果顯示，同時(shí)給予肌電生物反饋治療的患者上肢功能改善更顯著，認(rèn)為將肌電生物反饋納入康復(fù)治療方案，可產(chǎn)生更積極的作用。最近，Doˇgan-Aslan等［7］將40例腦卒中偏癱患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，兩組均進(jìn)行包括神經(jīng)發(fā)育療法和常規(guī)方法及口頭鼓勵(lì)“放松”痙攣腕屈肌的康復(fù)方案。此外，研究組接受3周對(duì)偏癱側(cè)腕屈肌的肌電生物反饋治療。治療前后結(jié)果評(píng)估采用Ashworth量表、Brunnstrom分期、上肢功能測(cè)試、Fugl-Meyer量表、腕背伸角度測(cè)量、表面肌電電位測(cè)量和Barthel指數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組各項(xiàng)指標(biāo)均比治療前有顯著改善，且在Fugl-Meyer量表評(píng)分和Barthel指數(shù)顯示出更大改善。表明將肌電生物反饋治療與神經(jīng)發(fā)育和常規(guī)方法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腦卒中后偏癱康復(fù)效果更好。國(guó)內(nèi)李春梅等［8］采用操作性肌電生物反饋療法對(duì)急性腦卒中患者偏癱側(cè)手伸腕肌進(jìn)行訓(xùn)練，結(jié)果顯示，腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)肌力以及手的精細(xì)和復(fù)雜功能均有非常顯著性改善。

以上研究均表明，操作性肌電生物反饋療法對(duì)偏癱患者上肢功能恢復(fù)有積極作用，并且治療前損傷時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)療效沒(méi)有明顯影響。但也發(fā)現(xiàn)有不同觀點(diǎn)，如 Moreland等［9］檢索1976～1992年相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)肌電生物反饋與傳統(tǒng)物理治療對(duì)腦卒中后患者上肢功能的療效作了綜合分析比較，結(jié)果表明，兩種形式的治療沒(méi)有決定性優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為治療師在選擇時(shí)，需考慮成本、易于應(yīng)用及患者的偏好等因素。

2 在偏癱患者下肢康復(fù)中的應(yīng)用

臨床上一般認(rèn)為偏癱患者下肢功能恢復(fù)優(yōu)于上肢［10］。足下垂是常見(jiàn)體征，其主要原因是踝背屈肌麻痹和跖屈肌強(qiáng)直。Burnside等［11］將22例有足下垂的偏癱患者按年齡、病程和最初肌力進(jìn)行配對(duì)分組，對(duì)照組進(jìn)行6周醫(yī)療體操訓(xùn)練，治療組進(jìn)行6周肌電反饋治療。結(jié)果表明，治療組患者脛骨前肌肌力明顯增強(qiáng)，且6周的隨訪結(jié)果顯示這種增強(qiáng)作用可持續(xù)。兩組患者踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍和步態(tài)均有所改善，但隨訪發(fā)現(xiàn)這種改善在對(duì)照組于停止治療后隨即消失，而治療組則可一直存在。同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)肌電生物反饋治療對(duì)足下垂的療效與腦卒中病程、患者年齡、最初踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍、步態(tài)均無(wú)明顯關(guān)系，但在肌力增強(qiáng)方面老年患者較年輕患者明顯。Intiso等［12］為進(jìn)一步驗(yàn)證肌電生物反饋治療對(duì)足下垂的療效，選擇16例缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(肌電生物反饋治療+常規(guī)物理治療)和對(duì)照組(常規(guī)物理治療)。治療前后分別進(jìn)行加拿大神經(jīng)評(píng)分、Adams評(píng)分、Ashworth評(píng)分、Basmajian評(píng)分和Barthel指數(shù)等臨床功能評(píng)定，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行輔助步態(tài)分析，結(jié)果表明肌電生物反饋治療使患者Adams和Basmajian得分明顯提高，步態(tài)分析中步行擺動(dòng)期足下垂明顯好轉(zhuǎn)。證實(shí)肌電生物反饋技術(shù)可以增加肌肉強(qiáng)度，改善足下垂，提高步行功能。Moreland等［13］作了肌電生物反饋治療對(duì)腦卒中后下肢遠(yuǎn)端功能康復(fù)效果的匯總分析。搜集1976～1995年79個(gè)相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究，從中篩選出8個(gè)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，肌電生物反饋治療在提高踝關(guān)節(jié)背屈肌肌力方面的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)療法，說(shuō)明其對(duì)腦卒中患者足下垂有肯定的治療價(jià)值。

偏癱患者膝關(guān)節(jié)控制也是下肢功能障礙的主要問(wèn)題，主要表現(xiàn)為膝過(guò)伸，影響患者步行效率和穩(wěn)定性。Morris等［14］將26例腦卒中后膝過(guò)伸患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組均接受兩個(gè)階段針對(duì)膝過(guò)伸的治療。第1階段，對(duì)照組接受常規(guī)物理治療，試驗(yàn)組接受作為輔助物理治療的肌電生物反饋治療。第2階段，兩組都只進(jìn)行常規(guī)物理治療。兩階段均持續(xù)4周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組膝過(guò)伸明顯減輕，尤其在停止肌電生物反饋治療，單純進(jìn)行常規(guī)物理治療期間更加明顯。這說(shuō)明肌電生物反饋治療能顯著提高常規(guī)物理治療對(duì)膝過(guò)伸的治療效果。

偏癱患者下肢功能障礙直接影響患者步態(tài)，表現(xiàn)為異常步行模式。Aiello等［15］將視覺(jué)肌電生物反饋技術(shù)與跑步機(jī)相結(jié)合，觀察踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，步行活動(dòng)時(shí)脛前肌和腓腸肌外側(cè)的肌電活動(dòng)顯示在計(jì)算機(jī)屏幕上，通過(guò)反復(fù)糾正學(xué)習(xí)，協(xié)調(diào)各肌肉活動(dòng)，有助于增強(qiáng)肌肉調(diào)節(jié)能力而改善步態(tài)。Jonsdottir等［16］研究肌電生物反饋對(duì)慢性偏癱患者小腿三頭肌步態(tài)活動(dòng)的影響，通過(guò)記錄定量步態(tài)分析，對(duì)基線、治療時(shí)、治療結(jié)束后6周進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示在幅度、時(shí)間、踝關(guān)節(jié)力量及關(guān)節(jié)活動(dòng)度上，都有相當(dāng)大程度改善，證實(shí)肌電生物反饋可顯著增加步速、步長(zhǎng)、步幅和步頻。在治療結(jié)束后6周的后續(xù)觀察中發(fā)現(xiàn)還可有效促進(jìn)學(xué)習(xí)和日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。之后他們又采用任務(wù)導(dǎo)向的肌電生物反饋治療進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，結(jié)果表明偏癱患者的步態(tài)得到有效改善，步行中踝關(guān)節(jié)峰值功率及步行速度和步幅明顯提高，進(jìn)一步證實(shí)了肌電生物反饋的作用［17］。我國(guó)程亦男等［18］對(duì)22例急性腦卒中患者進(jìn)行操作性肌電生物反饋治療1個(gè)療程，患者屈髖肌和髖外展肌的肌力和自主肌電信號(hào)明顯增強(qiáng)，有效改善了偏癱患者的髖關(guān)節(jié)功能。

大量臨床研究表明，操作性肌電生物反饋療法對(duì)促進(jìn)腦卒中偏癱患者下肢功能恢復(fù)也有顯著效果。

3 在矯正偏癱患者異常運(yùn)動(dòng)模式中的應(yīng)用

共同運(yùn)動(dòng)模式是腦卒中患者主要異常運(yùn)動(dòng)模式，分離運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)是腦卒中患者康復(fù)過(guò)程中的重要問(wèn)題［19］。臨床研究發(fā)現(xiàn)肌電生物反饋治療除通過(guò)增強(qiáng)肌力促進(jìn)肢體功能恢復(fù)外，還可減少異常運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，改善患者運(yùn)動(dòng)功能。Prevo等［20］研究發(fā)現(xiàn)，肌電生物反饋治療可使受訓(xùn)練肌肉的異常協(xié)同收縮減少，并且產(chǎn)生的效果能持續(xù)至訓(xùn)練終止后數(shù)日，而未受訓(xùn)練的肌肉或經(jīng)傳統(tǒng)物理治療的肌肉均無(wú)此表現(xiàn)。Rathkolb等［21］的研究結(jié)果也表明，當(dāng)患者出現(xiàn)協(xié)同收縮共同運(yùn)動(dòng)模式時(shí)，結(jié)合肌電生物反饋治療進(jìn)行手腕、手指運(yùn)動(dòng)的再訓(xùn)練，有78．1%的患者共同運(yùn)動(dòng)模式有所改善，至少是與手腕及手指隨意運(yùn)動(dòng)相應(yīng)的肌電圖表現(xiàn)有改善，同時(shí)結(jié)果還提示中度癱瘓患者及在腦卒中早期應(yīng)用的療效最好。王秀汝等［22］對(duì)腦卒中后異常運(yùn)動(dòng)模式的29個(gè)腕、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行了1個(gè)療程的肌電生物反饋治療，比較治療前后腕伸肌、腕屈肌，脛前肌、腓腸肌兩組拮抗肌的肌電信號(hào)、肌力及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)情況，結(jié)果顯示腕關(guān)節(jié)背伸與掌屈，踝關(guān)節(jié)背屈與跖屈的肌電信號(hào)、肌力和關(guān)節(jié)異常運(yùn)動(dòng)模式均得到明顯改善。高磊等［23］觀察生物反饋療法對(duì)42例患者下肢踝背屈的治療效果，結(jié)果表明治療后患者最大自主收縮電位、脛前肌肌力、主動(dòng)踝背屈角度以及下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均有較大改善，明顯優(yōu)于對(duì)照組，針對(duì)性誘發(fā)患者踝背屈功能，促進(jìn)了分離運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生，使異常運(yùn)動(dòng)模式得到改善。

綜上所述，雖然存在少數(shù)懷疑觀點(diǎn)，但多數(shù)研究證實(shí)了操作性肌電生物反饋療法對(duì)偏癱患者各方面運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)均有明顯療效。

4 展望

已有大量臨床研究證明，操作性肌電生物反饋治療能顯著改善偏癱患者的肢體功能。但是，目前對(duì)于操作性肌電生物反饋治療尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施方案，還需進(jìn)一步地系統(tǒng)研究。另外，以往研究側(cè)重于臨床效果觀察，對(duì)其改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)機(jī)制方面的研究甚少，其原理尚未完全清楚，需不斷進(jìn)行深入研究，使其機(jī)制逐步被闡明，從而為該療法在腦卒中后偏癱康復(fù)中的臨床應(yīng)用與推廣提供客觀依據(jù)。

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