腦栓塞與腦出血的不同點(diǎn)及鑒別

夏吉星

(咸寧市第一人民醫(yī)院,湖北 咸寧 437000)

近年來(lái)腦血管疾病的發(fā)病率不斷增高,對(duì)腦栓塞與腦出血進(jìn)行明確鑒別越來(lái)越重要。本篇首先對(duì)二者在定義、病因及發(fā)病機(jī)制、病理上的不同進(jìn)行介紹;其次,介紹二者在臨床表現(xiàn)和輔助檢查方面的不同點(diǎn);最后,針對(duì)二者在治療原則上的差異進(jìn)行簡(jiǎn)要說(shuō)明。擬通過(guò)本篇對(duì)腦栓塞與腦出血進(jìn)行更準(zhǔn)確的鑒別診斷。

1 兩者在定義、病因及發(fā)病機(jī)制、病理上的不同點(diǎn)及鑒別方法

1.1 兩者定義上的不同點(diǎn)

腦栓塞(cerebral embolism)是指血液中的各種栓子,如心臟的附壁血栓、動(dòng)脈硬化斑塊、脂肪、腫瘤細(xì)胞、空氣等隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈而阻塞血管,當(dāng)側(cè)支循環(huán)不能代償時(shí),引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死,出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。腦出血(intracerebral hemorrhage,ICH)是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,也稱自發(fā)性腦出血,占急性腦血管疾病的20%～30%,急性期病死率約為30%～40%。

1.2 兩者在病因及發(fā)病機(jī)制上的不同點(diǎn)

腦栓塞按栓子來(lái)源分為3類(lèi):①心源性腦栓塞,是腦栓塞中最常見(jiàn)的,約75%的心源性栓子栓塞于腦部。引起腦栓塞的常見(jiàn)心臟疾病有房顫、心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死等;②非心源性腦栓塞,主要的栓子來(lái)自動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊。其他少見(jiàn)的栓子有脂滴、空氣、瘤栓、寄生蟲(chóng)卵和異物等;③來(lái)源不明的腦栓塞。

腦出血:最常見(jiàn)的病因是高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化及微動(dòng)脈瘤,其次是腦淀粉樣血管病、腦動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、腦梗死后出血、腦動(dòng)脈炎、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤破壞血管等。腦內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱,中層平滑肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織較少,而且無(wú)外彈力層,當(dāng)血壓劇烈波動(dòng)時(shí),微微小動(dòng)脈瘤破裂而導(dǎo)致腦出血。

1.3 兩者在病理上的不同點(diǎn)

腦栓塞可發(fā)生于腦的任何部位。發(fā)病部位以左側(cè)大腦中動(dòng)脈的供血區(qū)較多,其上干是最常見(jiàn)的發(fā)病部位。腦栓塞引起的腦組織缺血性壞死可以是貧血性、出血性或混合性梗死,出血性更為常見(jiàn),約占30%～50%。腦栓塞后常見(jiàn)的情況是栓子分解碎裂,進(jìn)入更小的血管,最初栓塞動(dòng)脈已受損的血管壁,血流恢復(fù)后易從破損的血管壁流出,形成出血性梗死。某些炎性栓子可能引起腦膿腫、腦炎等。

腦出血的常見(jiàn)部位是基底節(jié)區(qū)殼核,主要是因?yàn)楣?yīng)此處的豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出,約占全部腦出血的30%～50%。其次為丘腦、腦葉、腦橋等。腦出血病因不同,出血方式也不同。高血壓病、腦動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形等常導(dǎo)致血管破裂,出血量大,病情較重。出血側(cè)大腦半球腫脹,腦回寬,腦溝淺,血液可破入腦室系統(tǒng)或流入蛛網(wǎng)膜下腔。腦出血后血腫的占位效應(yīng),及血腫周?chē)X組織水腫,引起顱內(nèi)壓升高,使腦組織受壓移位。腦疝是導(dǎo)致患者死亡的直接原因。

2 兩者在臨床表現(xiàn)和輔助檢查上的不同點(diǎn)

2.1 臨床表現(xiàn)上的不同

腦栓塞:任何年齡均可發(fā)病,多有風(fēng)心病、房顫或大動(dòng)脈粥樣硬化等病史。發(fā)病前多無(wú)明顯誘因,少有前驅(qū)癥狀。腦栓塞是起病速度最快的一類(lèi)腦卒中,癥狀常在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到高峰,多為完全性卒中。起病后多數(shù)患者有意識(shí)障礙,但持續(xù)時(shí)間短暫,可引起癲癇發(fā)作。發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的腦栓塞約占80%,而發(fā)生于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的約占20%。臨床癥狀取決于栓塞的血管及阻塞的位置,表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損。大約30%的腦栓塞為出血性梗死,可出現(xiàn)意識(shí)障礙突然加重或肢體癱瘓加重。導(dǎo)致腦栓塞的病因不同,除腦部癥狀外,常伴有原發(fā)病的癥狀。

腦出血:常發(fā)生于50歲以上的患者,多有高血壓病史。常在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然起病?；颊叨酂o(wú)前驅(qū)癥狀,少數(shù)可有頭暈、頭痛及肢體無(wú)力等。發(fā)病后癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。血壓常明顯升高,并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識(shí)障礙、腦膜刺激征和癇性發(fā)作等。臨床表現(xiàn)的輕重主要取決于出血量和出血部位。臨床上基底節(jié)區(qū)出血最常見(jiàn),其中殼核是高血壓腦出血最常見(jiàn)的出血部位,約占60%。血腫常向內(nèi)擴(kuò)展累及內(nèi)囊,表現(xiàn)為“三偏”,突發(fā)的病灶對(duì)側(cè)偏癱,偏身感覺(jué)障礙,同向性偏盲,雙眼向病灶側(cè)凝視,優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。

2.2 輔助檢查上的不同

2.2.1 腦栓塞的相關(guān)檢查

①頭顱CT及MRI多為首選檢查;②腦脊液檢查:壓力正?；蛏?在出血性梗死時(shí)紅細(xì)胞增多;③腦血管造影(DSA):可顯示閉塞的腦動(dòng)脈、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和栓子等;④其他:根據(jù)病情需要進(jìn)行常規(guī)檢查。

2.2.2 腦出血的相關(guān)檢查

①頭顱CT是首選檢查;②頭顱MRI對(duì)幕下出血的檢出率優(yōu)于CT;③DSA易于發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形及煙霧病等腦出血病因;④腦脊液檢查:當(dāng)病情危重、有腦疝形成或小腦出血時(shí),禁忌腰穿;⑤其他:根據(jù)病情需要進(jìn)行常規(guī)檢查。

3 治療原則的不同

腦栓塞:包括急性期的綜合治療,盡可能恢復(fù)腦部血液循環(huán),及進(jìn)行物理治療和康復(fù)治療,但溶栓治療慎用。在急性期患者應(yīng)臥床休息數(shù)周,避免活動(dòng),減少再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防心源性腦栓塞主要是進(jìn)行抗凝和抗血小板聚集治療,能防止被栓塞的血管發(fā)生逆行性血栓形成和預(yù)防復(fù)發(fā),同時(shí)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有效防治,根除栓子來(lái)源,防止復(fù)發(fā)。發(fā)生出血性梗死時(shí),應(yīng)立即停用抗凝藥和抗血小板聚集藥物等,防止出血加重和血腫擴(kuò)大;適當(dāng)應(yīng)用止血藥物,消除腦水腫,調(diào)整血壓;若血腫量較大,內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí),考慮手術(shù)治療。對(duì)感染性心衰應(yīng)使用抗生素,并禁用溶栓和抗凝治療,防止感染擴(kuò)散。在脂肪栓塞時(shí),主要用乙醇溶液治療。

腦出血:基本治療原則:脫水降顱內(nèi)壓,減輕腦水腫;調(diào)整血壓;防止繼續(xù)出血;減輕血腫造成的繼發(fā)性損害,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù);防治并發(fā)癥。

3.1 內(nèi)科治療

①一般治療:患者需安靜休息,過(guò)度煩躁不安者可適量用鎮(zhèn)靜藥。保持呼吸道通暢,防止誤吸。危重患者,應(yīng)進(jìn)行體溫、血壓、呼吸和心電監(jiān)測(cè);②脫水降顱壓(intracranial pressure,ICP)以控制腦水腫:治療目的是減輕腦水腫、降低ICP,防止腦疝形成。降顱壓的目標(biāo)是使 ICP控制在200mmH2O以下,并使腦灌注壓不低于70mmHg。滲透性脫水劑甘露醇是最重要的降顱壓藥物。目前不主張應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素;③調(diào)控血壓:血壓過(guò)高,可增加再出血的風(fēng)險(xiǎn),則應(yīng)及時(shí)控制高血壓。血壓≥200/110mmHg時(shí),在降顱內(nèi)壓的同時(shí)可慎重進(jìn)行平穩(wěn)降血壓治療,使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右。血壓在170～200/100～110mmHg,可先行脫水降顱內(nèi)壓治療,暫時(shí)不使用降壓藥,嚴(yán)密觀察。血壓下降過(guò)快可造成腦低灌注,加重腦損害。血壓過(guò)低者應(yīng)行升壓治療,以保持腦灌注壓。目前多主張采取個(gè)體化原則調(diào)控血壓。

3.2 外科手術(shù)治療

主要是清除血腫,降低顱內(nèi)壓;同時(shí)可針對(duì)腦出血病因,如腦動(dòng)靜脈畸形或腦動(dòng)脈瘤等進(jìn)行外科手術(shù)治療。

4 結(jié)語(yǔ)

本篇闡述了腦栓塞與腦出血的不同點(diǎn)及鑒別方法,對(duì)于腦栓塞及腦出血的明確診斷和及時(shí)合理治療提供了幫助,對(duì)于疾病的預(yù)后也有很大的意義。作為醫(yī)護(hù)人員,熟悉并掌握腦栓塞與腦出血的不同點(diǎn),以正確鑒別,可協(xié)助診治;對(duì)于患者及其家屬,認(rèn)識(shí)腦栓塞與腦出血的差異,了解病情,積極配合醫(yī)護(hù)人員工作,有助于早日康復(fù)。

[1] 張淑琴.腦血管疾病:神經(jīng)病學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2008.

[2] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué):顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病[M].北京:人民衛(wèi)生出版,2008.