基層醫(yī)院早期靜脈溶栓治療急性心肌梗死的體會(huì)

葉艷芳

廣東省江門市新會(huì)區(qū)睦洲鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 529143

冠狀動(dòng)脈突然地完全閉塞,心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死等病理改變,臨床上稱之為急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)。AMI的主要臨床特點(diǎn)是患者出現(xiàn)劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化等,AMI的基礎(chǔ)病變多為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,早期行再灌注治療是早期臨床治療最關(guān)鍵的手段。早期快速?gòu)?fù)通梗死動(dòng)脈及再灌注是治療和改善急性心肌梗死患者生存率和遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵所在,研究表明,直接靜脈溶栓治療是AMI早期救治的主要手段。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,冠心病的發(fā)病率逐年增高,但我國(guó)的醫(yī)療條件及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展仍不足,基層醫(yī)院難以開展PCI治療。早期靜脈溶栓治療具有方便、快捷的特點(diǎn),可明顯降低急性心肌梗死患者的死亡率,因此更適合我國(guó)的基本國(guó)情。選擇2005年8月-2010年12月在我院住院治療并采用心電監(jiān)測(cè)下尿激酶靜脈溶栓治療的20例急性心肌梗死患者,現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者,其中男15例,女5例;平均年齡60.8歲;吸煙者18例,既往高血壓病9例,糖尿病史8例;首發(fā)癥狀：心前區(qū)疼痛、胸悶者16例,暈厥1例,惡心、嘔吐 2例,無(wú)痛1例。梗死部位：前壁11例,下壁6例,前壁+下壁3例;2h以內(nèi)5例,6h以內(nèi)13例,12h以內(nèi)2例。

1.2 臨床診斷 參照急性心肌梗死診療指南[1],心電圖及衍變規(guī)律結(jié)合臨床癥狀及心肌酶譜、肌鈣蛋白水平仍是基層醫(yī)院診斷的重要依據(jù)。

1.3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)胸悶、胸痛持續(xù)時(shí)間≥30min,舌下含服硝酸甘油癥狀不緩解;(2)相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高,肢導(dǎo)聯(lián)＞0.1mV或胸導(dǎo)聯(lián)＞0.2mV;(3)發(fā)病至開始溶栓時(shí)間為24h內(nèi);(4)年齡不受限制且無(wú)溶栓禁忌證者。

1.4 溶栓的適應(yīng)證和禁忌證

1.4.1 適應(yīng)證。(1)持續(xù)胸痛超過(guò)0.5h,硝酸甘油不能緩解;(2)兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,肢導(dǎo)≥0.1mV,胸導(dǎo)≥0.2mV;(3)發(fā)病≤6h;(4)年齡≤70歲,無(wú)溶栓禁忌證。

1.4.2 禁忌證。(1)2周內(nèi)有活動(dòng)性出血、手術(shù)、活檢史,有外傷史或不能實(shí)施壓迫止血的血管穿刺;(2)高血壓經(jīng)治療仍大于 160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa);(3)可疑主動(dòng)脈夾層;(4)有腦出血病史,或半年內(nèi)腦血栓史;(5)心源性休克;(6)出血性疾病或嚴(yán)重肝、腎功能障礙,終末期腫瘤;(7)原梗死部位的再梗。

1.5 方法 在傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜、吸氧、鎮(zhèn)痛、應(yīng)用擴(kuò)血管藥物治療基礎(chǔ)上,入院時(shí)間超過(guò)6h已透壁者及非ST段抬高型心肌梗死未行溶栓治療,其余患者均采用尿激酶150萬(wàn)U靜滴,30min內(nèi)滴完。所有患者均即予阿司匹林300mg嚼服,并予波立維300mg強(qiáng)化血小板治療,辛伐他汀40mg強(qiáng)化調(diào)脂,1次/d;血管再通后行低分子肝素5000U q12h皮下注射抗凝治療,硝酸酯類及調(diào)整心率、營(yíng)養(yǎng)心肌治療。再通后第2天改阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg口服,1次/d;血壓高者應(yīng)用鈣離子拮抗劑或血管緊張素Ⅱ抑制劑,心率快者加用β-受體阻滯劑,血壓偏低、心功能不全者應(yīng)用利尿劑及醛固酮拮抗劑。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo) (1)溶栓后密切觀察與記錄患者胸痛情況;(2)監(jiān)測(cè)心電圖,給藥后2h內(nèi)每20min記12導(dǎo)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖1次,24h后每天1次;(3)溶栓前、后監(jiān)測(cè)心肌酶譜變化,發(fā)病后14h開始每2h測(cè)1次心肌酶譜,發(fā)病 24h后,1次/d[2];(4)仔細(xì)觀察皮膚、黏膜、尿液、嘔吐物等有無(wú)出血征象;(5)監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血小板計(jì)數(shù),使部分凝血活酶時(shí)間(APTT)維持在正常參考值的1.5～2.0倍。

2.2 再通指征 (1)在輸注溶栓劑開始后2h內(nèi),ST段抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回落≥50%;(2)胸痛自輸入溶栓劑開始后2h內(nèi)基本消失;(3)輸入溶栓劑后2～3h內(nèi),出現(xiàn)加速性室性自主心律,房室或束支阻滯突然改變或消失,或者下壁梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩,竇房阻滯伴有或不伴低電壓;(4)血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14h以內(nèi)或CK酶峰提前在發(fā)病16h以內(nèi)。具備上述4項(xiàng)中2項(xiàng)以上者考慮再通。

2.3 再通結(jié)果 所有溶栓患者均成功再通。最終存活17例;死亡 3例,其中男2例,女性、糖尿病患者1例。治療后出現(xiàn)上消化道出血、尿道出血各1例。

3 討論

急性心肌梗死是臨床上極為兇險(xiǎn)的心血管重癥,院外死亡率高達(dá)50%,AMI是由于冠脈血流急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久急劇缺血所致。廣泛病理與臨床研究證實(shí)80%～90%AMI是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)新鮮血栓形成,冠狀動(dòng)脈完全阻塞后約20min,開始出現(xiàn)心肌細(xì)胞壞死。先于心內(nèi)膜下層迅速向心外膜延伸,這一演變過(guò)程多數(shù)在3～6h完成[2]。因而在這一短時(shí)間內(nèi)實(shí)施溶栓治療,可使閉塞的冠脈再通和再灌注,挽救缺血和瀕死心肌細(xì)胞,縮小梗死范圍,改善心臟功能,是搶救急性心肌梗死成功的關(guān)鍵[3]。溶栓療法是當(dāng)前限制心肌壞死范圍最有效的治療手段之一,早期靜脈溶栓,能有效地降低AMI的病死率和致殘率。溶栓的療效與AMI發(fā)病-溶栓治療的時(shí)間延誤與否有關(guān),溶栓療法開始越早死亡率越低[4]。靜脈溶栓治療AMI,觀察簡(jiǎn)單,相關(guān)檢查項(xiàng)目基層醫(yī)院容易開展,治療所需的費(fèi)用較低。國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)資料均顯示,開展早期靜脈溶栓治療AMI能大大降低 AMI的致死率及致殘率,所以基層醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件開展此項(xiàng)治療手段。研究表明在黃金時(shí)間窗口 6h以內(nèi)溶栓者成功率高,說(shuō)明溶栓治療越早,血栓溶解效果越好,而使梗死再通率越高,所以應(yīng)抓緊時(shí)間,及早進(jìn)行溶栓治療。有學(xué)者提出對(duì)AMI患者1h內(nèi)予溶栓治療,效果更佳[5],更印證上述觀點(diǎn)。為使A MI患者能夠得到及時(shí)溶栓治療,建議基層醫(yī)院不僅內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)熟悉和掌握此方法,而且應(yīng)要求從事急診工作的醫(yī)生熟悉和掌握此方法,充分做好院前診斷,隨時(shí)做好溶栓前的準(zhǔn)備工作,一旦需要,可隨時(shí)進(jìn)行靜脈溶栓,爭(zhēng)取到寶貴的溶栓最佳時(shí)機(jī),才能提高基層醫(yī)院對(duì)AMI的搶救成功率,降低致殘率及病死率。對(duì)超過(guò)6h、12h以內(nèi)的AMI實(shí)施尿激酶靜脈溶栓,雖然再通率較低,僅為40%左右,觀察病例雖然較少,但也從側(cè)面說(shuō)明超6h也可使部分患者冠脈再通,也可減少并發(fā)癥及病死率,文獻(xiàn)記載冠脈完全閉塞可能是間歇性的[6],側(cè)支循環(huán)的存在可使部分缺血的心肌細(xì)胞未發(fā)展到不可逆的改變;鑒于此,結(jié)合農(nóng)村基層患者有時(shí)不能及時(shí)就診的特點(diǎn),對(duì)錯(cuò)過(guò)溶栓最佳時(shí)間的、無(wú)溶栓禁忌證的患者,也可進(jìn)行溶栓治療,但要密切觀察并發(fā)癥及副作用的發(fā)生,從而提高基層醫(yī)院對(duì) AMI的治療效果。為達(dá)到盡早、盡快實(shí)施溶栓,結(jié)合基層醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏的特點(diǎn),在基層開展健康宣傳,做到早期預(yù)防、早期診斷,對(duì)大眾普及醫(yī)學(xué)知識(shí),也是提高 AMI搶救成功率的重要的一環(huán)。

筆者的體會(huì)是：在基層醫(yī)院只要具備心電監(jiān)測(cè)、心肌酶學(xué)檢測(cè),具有熟練心肺復(fù)蘇人員及搶救設(shè)備,溶栓過(guò)程中加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè),及時(shí)糾正心律失常,開展靜脈溶栓治療 AMI是安全可行的,基層可大力推廣,優(yōu)勢(shì)是能早期、及時(shí)的治療,提高再通率從而改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量。早期靜脈溶栓治療在無(wú)PTCA治療條件及偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院尤為適用。

[1] 趙水平,胡大一.心血管病診療指南解讀〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：114-116.

[2] 陳國(guó)偉.急性心肌梗死溶栓治療〔J〕.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2001,4：52.

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