臨床藥師在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作中的作用

熊磊，李罄，辛華雯，郭珩，何艷，白楊，黃秀芳

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院臨床藥理科，430070)

國(guó)家衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局2002年第24號(hào)文件提出我國(guó)逐步建立臨床藥師制［1］。我院1989年在建立臨床藥理科時(shí)，就開始培養(yǎng)臨床藥師。醫(yī)院的藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)監(jiān)測(cè)中心也設(shè)于臨床藥理科，由該科負(fù)責(zé)開展日常監(jiān)測(cè)工作。二十多年來(lái)，我科一直有臨床藥師參與ADR監(jiān)測(cè)工作，發(fā)揮出了巨大的作用。

1 橋梁作用

臨床藥師長(zhǎng)期在臨床一線工作，相對(duì)我院ADR監(jiān)測(cè)中心工作人員更能第一手接觸到ADR。臨床藥師的本職工作包含了對(duì)藥物療效和安全性的監(jiān)護(hù)，而ADR監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作是藥物安全性監(jiān)護(hù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

臨床藥師在臨床可以很好地與一線工作人員交流、互動(dòng)，將最新的藥學(xué)知識(shí)帶給醫(yī)務(wù)人員及患者，并將臨床發(fā)生的ADR及時(shí)告知ADR監(jiān)測(cè)中心。在發(fā)生ADR時(shí)，相對(duì)于醫(yī)生和護(hù)士，臨床藥師可以更快、更準(zhǔn)確地記錄不良反應(yīng)的表現(xiàn)以及其他相關(guān)信息，增加了ADR報(bào)表的準(zhǔn)確性。

2008年底全軍頒布了《軍隊(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》并同時(shí)開始全軍ADR的網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，我院ADR中心雖然第一時(shí)間對(duì)臨床科室人員進(jìn)行了操作培訓(xùn)，但因?yàn)榕嘤?xùn)對(duì)象都是臨床一線工作人員，能夠抽出時(shí)間聽課的人數(shù)有限，效果并不明顯。臨床藥師在一線擔(dān)負(fù)起了培訓(xùn)老師的責(zé)任，當(dāng)有人在網(wǎng)上填報(bào)ADR遇到問(wèn)題時(shí)，臨床藥師會(huì)一步一步給他們講解;一線填報(bào)人員在使用網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)過(guò)程中，有建議和意見也會(huì)第一時(shí)間告訴臨床藥師，然后反饋回我院ADR監(jiān)測(cè)中心。我院網(wǎng)絡(luò)填報(bào)系統(tǒng)已經(jīng)使用一年多，因?yàn)橛信R床藥師的參與，ADR填報(bào)數(shù)量、質(zhì)量均有很大提高。

2 藥學(xué)知識(shí)優(yōu)勢(shì)的作用

ADR監(jiān)測(cè)工作的最終目的是促進(jìn)安全、合理使用藥物，臨床藥師與醫(yī)生、護(hù)士相比，更具有藥學(xué)知識(shí)的優(yōu)勢(shì)，他們擁有的藥學(xué)和臨床專業(yè)知識(shí)可以更好地協(xié)助臨床醫(yī)生做好合理用藥工作。

由于網(wǎng)絡(luò)上報(bào)ADR，填報(bào)數(shù)量上升很快，不排除一些并不是ADR的情況發(fā)生，臨床藥師在報(bào)表提交中心前進(jìn)行分析、判斷工作，確認(rèn)屬于ADR的報(bào)表才向全軍ADR監(jiān)測(cè)中心上報(bào)，給全軍ADR監(jiān)測(cè)中心的評(píng)價(jià)工作提供便利信息。

例如:患者，女，66歲，因發(fā)現(xiàn)丙型肝炎(丙肝)抗體陽(yáng)性伴反復(fù)肝功能異常，于2010年3月9日入院。3月12日口服槐耳顆粒20 g后，患者訴有發(fā)熱、惡心癥狀，測(cè)體溫最高37.8℃，稍后癥狀自行緩解。護(hù)士填寫ADR報(bào)表，懷疑是由槐耳顆粒引起不良反應(yīng)。臨床藥師仔細(xì)查看患者病歷后，發(fā)現(xiàn)該患者在3月13日同樣有發(fā)熱癥狀，最高體溫37.5℃，當(dāng)天已經(jīng)停用槐耳顆粒。該患者曾于2009年行直腸癌手術(shù)及造瘺術(shù)，且2010年3月10日查尿常規(guī)白細(xì)胞8個(gè)/HP，呈弱陽(yáng)性。綜合判斷，該患者發(fā)熱原因可能為癌性發(fā)熱或者泌尿系感染所致。將此情況告知主治醫(yī)師后，考慮其直腸癌手術(shù)及造瘺術(shù)已完成很久，癌性發(fā)熱可能性小，且有泌尿系感染指征，對(duì)其進(jìn)行抗感染治療。2010年3月14日患者未再出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，16日出院。

3 參與危重ADR患者救治

二十多年來(lái)，我院ADR監(jiān)測(cè)中心臨床藥師參加了近百次ADR危重患者的救治工作。其中有許多罕見的、嚴(yán)重的病例，例如溶栓治療誘發(fā)腦出血、垂體后葉素致缺血性腦病、喹諾酮類藥物誘發(fā)癲、磺胺導(dǎo)致肺浸潤(rùn)嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征、過(guò)敏性紫癜導(dǎo)致急性腎衰竭、重度藥物性肝損害、過(guò)敏性休克、出血性休克、癲持續(xù)狀態(tài)、應(yīng)激性潰瘍、消化道大出血、尿潴留、嚴(yán)重心律紊亂、心跳驟停、中毒性大皰型表皮松解癥、移植物抗宿主病、光毒性變態(tài)反應(yīng)、過(guò)敏性休克并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血等。中心臨床藥師在這些危重案例的會(huì)診中，運(yùn)用其藥學(xué)和臨床專業(yè)知識(shí)，第一時(shí)間確立了藥源性疾病的診斷，為臨床科室的搶救工作贏得了寶貴時(shí)間，使許多死亡率極高的嚴(yán)重ADR患者轉(zhuǎn)危為安。

例如:1例女性患者，36歲，因子宮闊韌帶肌瘤住院，手術(shù)后給予氟羅沙星注射液抗感染，治療后發(fā)生過(guò)敏性紫癜、光敏性皮炎、過(guò)敏性休克并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，生命垂危。當(dāng)時(shí)醫(yī)院組織全院專家會(huì)診，都無(wú)法明確發(fā)病原因，對(duì)癥處理將近2 h，病情繼續(xù)惡化。我中心臨床藥師根據(jù)患者的病情變化及用藥過(guò)程所發(fā)生的急進(jìn)性疾病，大膽提出氟羅沙星光毒性反應(yīng)導(dǎo)致過(guò)敏性休克、誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血的嚴(yán)重ADR診斷，并提出治療建議。會(huì)診專家一致同意，并按建議實(shí)施搶救治療?；颊叩牟∏楹芸斓玫娇刂?，每4 h進(jìn)行一次病歷分析，調(diào)整治療方案，由臨床藥師確定給藥方法及用藥步驟。在大家共同努力下，經(jīng)過(guò)10 d搶救，糾正了患者過(guò)敏性休克、酸中毒、彌散性血管內(nèi)凝血及多器官功能衰竭，使患者轉(zhuǎn)危為安，康復(fù)出院。此例患者的成功救治，臨床藥師起了重要作用。

4 加強(qiáng)藥療監(jiān)護(hù)，預(yù)防ADR發(fā)生

醫(yī)院ADR監(jiān)測(cè)中心在收集ADR的同時(shí)，派出臨床藥師對(duì)特殊人群進(jìn)行藥療監(jiān)護(hù)，預(yù)防ADR發(fā)生。

2008年抗震救災(zāi)期間，我院ADR監(jiān)測(cè)中心積極配合臨床對(duì)全體震災(zāi)傷員進(jìn)行全程藥療監(jiān)護(hù)。為每例傷員建立震后用藥檔案，記錄ADR發(fā)生情況。我院入住的76例震災(zāi)傷員入院時(shí)有3例發(fā)生ADR，及時(shí)對(duì)全體震災(zāi)傷員進(jìn)行了免疫功能測(cè)定。發(fā)現(xiàn)1/3患者IgE明顯增高，屬于特異質(zhì)體質(zhì)，針對(duì)此類患者，采取預(yù)防治療干預(yù)措施。有1例傷員IgE＞6 000 ng·mL-1，在院期間發(fā)生了3次ADR(消毒藥、麻醉藥和抗生素)，由于提前預(yù)防干預(yù)，該患者順利康復(fù)，未發(fā)生嚴(yán)重ADR。其他傷員中僅有4例患者發(fā)生輕度ADR，由于采取了正確的措施，震災(zāi)傷員均未發(fā)生嚴(yán)重ADR，使他們傷情迅速好轉(zhuǎn)，康復(fù)出院。有了臨床藥師的參與，不僅能在事后填報(bào)ADR，而且可以在ADR發(fā)生之前就進(jìn)行預(yù)防。

5 對(duì)臨床反饋迅速處理，避免藥害事件發(fā)生

醫(yī)院ADR監(jiān)測(cè)中心通過(guò)ADR上報(bào)網(wǎng)，收集各科ADR信息，發(fā)現(xiàn)藥品批號(hào)比較集中時(shí)，即刻通知藥劑科及時(shí)召回導(dǎo)致ADR藥品，杜絕院內(nèi)發(fā)生藥害事故。

2009年4月 ，我院護(hù)理部反映有幾個(gè)科室報(bào)告新中標(biāo)的0.9%氯化鈉注射液發(fā)生加藥后混濁現(xiàn)象，我院ADR監(jiān)測(cè)中心立即派出臨床藥師到各科室收集情況，發(fā)現(xiàn)該廠不同批號(hào)的0.9%氯化鈉注射液均存在包裝質(zhì)量問(wèn)題，影響了藥品質(zhì)量，ADR監(jiān)測(cè)中心立即向醫(yī)院匯報(bào)了調(diào)查情況，藥劑科在最短時(shí)間內(nèi)將該廠藥品回收，醫(yī)院特批藥劑科重新購(gòu)入質(zhì)量合格的0.9%氯化鈉注射液，保證了全院用藥安全。

6 結(jié)束語(yǔ)

臨床藥學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)是醫(yī)藥結(jié)合。伴隨這一改變，醫(yī)學(xué)知識(shí)所占比例越來(lái)越大，要求臨床藥師增強(qiáng)藥物與臨床知識(shí)的綜合運(yùn)用能力，同時(shí)培養(yǎng)臨床思維能力。臨床藥師僅僅片面追求發(fā)現(xiàn)ADR仍顯不足，還需要具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，才能了解患者的綜合情況，做出全面合理的分析判斷［2］。

綜上所述，臨床藥師在ADR監(jiān)測(cè)工作中可以發(fā)揮巨大的作用。除文中所舉例子外，如在緩解因ADR而引發(fā)的藥患糾紛［3］、降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者負(fù)擔(dān)［4］等方面，均發(fā)揮了一定的優(yōu)勢(shì)。目前國(guó)家逐步實(shí)行臨床藥師制，更多的臨床藥師將加入到ADR監(jiān)測(cè)工作中，充分發(fā)揮他們的優(yōu)勢(shì)，能更有效地減少ADR發(fā)生，促進(jìn)臨床安全合理用藥。

［1］ 衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2002］24號(hào)2002.1.21.

［2］ 黃旭慧，黃瑾，王卓，等.臨床藥師參與可疑藥物不良反應(yīng)分析討論的體會(huì)［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2008，8(4):314-315.

［3］ 雷莉，黃鳳莉.臨床藥師與藥物不良反應(yīng)引發(fā)的藥患糾紛［J］.中國(guó)藥師，2006，9(4):371-373.

［4］ 張素敏，曹立亞.充分發(fā)揮臨床藥師在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中的作用［J］.中國(guó)藥師，2003，6(12):766-768.