肺栓塞診斷的新進(jìn)展

張振國（綜述），高德福（審校）

（天津市永久醫(yī)院內(nèi)科，天津 300450）

肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理、生理特征，最常見的血栓是來自下肢深靜脈及盆腔靜脈，其中發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死，因?yàn)榉谓M織由多重供血供氧，＜15%的肺栓塞患者可引起肺梗死［1］。肺栓塞的臨床癥狀和體征往往是非特異性的，且變化頗大，存在肺栓塞的危險(xiǎn)因素的患者，臨床上一旦出現(xiàn)下列癥狀和體征，應(yīng)考慮肺栓塞的可能。如突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血，不明原因的急性右心衰竭、休克和肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音、第二心音亢進(jìn)及分裂。暈厥可為首發(fā)或唯一的癥狀，如果癥狀單獨(dú)出現(xiàn)，那么暈厥對(duì)診斷最有價(jià)值［2］，存在心功能衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是唯一提示肺栓塞的癥狀［3］。近年來，肺栓塞由原來認(rèn)為的少見病逐漸成為人們?nèi)找骊P(guān)注的常見病，本病的臨床特征、危險(xiǎn)因素、發(fā)生率、病死率等方面按地域的不同存在差別［4］。及時(shí)正確的診斷是有效治療的前提，肺栓塞的診斷應(yīng)是綜合性的，包括病史詢問、癥狀、體征和化驗(yàn)檢查等，現(xiàn)就肺栓塞的診斷新進(jìn)展加以綜述，以供臨床參考。

1 血漿D-二聚體的測(cè)定

血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過程標(biāo)志物，在血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高，血漿D-二聚體含量異常增高對(duì)診斷肺栓塞的敏感度在90%以上［5］，我國有報(bào)道達(dá)100%［6］。但在一些其他疾病，如外傷、腫瘤、炎癥、手術(shù)、心血管疾病時(shí)也有增多，故其診斷價(jià)值有限，主要將其用作排除診斷的指標(biāo)，若其含量﹤500μg/L，則基本排除肺栓塞的診斷，若測(cè)定值很高，也不能肯定肺栓塞的診斷，也有報(bào)道少數(shù)肺栓塞患者D-二聚體可為陰性［7］。

2 肺栓塞的血?dú)夥治?/h2>

出現(xiàn)肺栓塞時(shí)，栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔量增大，肺內(nèi)血流重新分布，通氣血流比例失調(diào)，肺順應(yīng)性下降，肺體積縮小，并可出現(xiàn)肺不張，以上因素導(dǎo)致呼吸功能不全，大多數(shù)急性肺栓塞的患者動(dòng)脈血氧分壓﹤80mMHg，且多數(shù)患者有過度通氣，造成低碳酸血癥和動(dòng)脈血二氧化碳分壓下降，肺泡動(dòng)脈血氧分壓差升高，但部分患者血?dú)鈾z查正常，不能據(jù)此排除肺栓塞的診斷。

3 肺栓塞的心電圖表現(xiàn)

肺栓塞患者心電圖改變，多為非特異性，主要表現(xiàn)為右心室擴(kuò)張和肺動(dòng)脈高壓，顯示心電軸顯著右偏，極度順時(shí)向轉(zhuǎn)位，不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，較為多見的為V1～V4的T波改變和ST段異常，比較有意義的改變是SⅠQⅢTⅢ，即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和T波倒置［8］，臨床上多為一過性改變［9］，有時(shí)出現(xiàn)肺性 P波，也可出現(xiàn)心律失常，對(duì)肺栓塞患者的心電圖要作動(dòng)態(tài)觀察，并需與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和心肌梗死相鑒別［10］。

4 肺栓塞的超聲心動(dòng)圖檢查

超聲心動(dòng)圖檢查在肺栓塞中發(fā)揮重要的作用，能間接或直接提示肺栓塞的存在，是具有價(jià)值的檢查方法。①間接征象:肺動(dòng)脈壓增高及其引起的右心阻力負(fù)荷增加的表現(xiàn)，包括右心室擴(kuò)大，室間隔左移，左心室變小，右心室運(yùn)動(dòng)減弱，肺動(dòng)脈增寬，三尖瓣反流及肺動(dòng)脈壓增高等。②直接征象:右心血栓。但超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)直接征象的概率較低，其主要原因是當(dāng)栓子位于肺動(dòng)脈外周血管時(shí)，難以檢出，新鮮的血栓回聲多較低，超聲不易識(shí)別，而機(jī)化的血栓與血管壁融合也不易區(qū)分［11］，對(duì)多數(shù)患者可發(fā)現(xiàn)間接征象，在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。經(jīng)食管超聲診斷肺栓塞診斷率可高達(dá)80%～90%，但經(jīng)食管超聲不適宜重癥患者。

5 肺栓塞的放射診斷

5．1 胸部X線或胸部CT掃描 這兩項(xiàng)檢查的征象為非特異性改變，由于肺栓塞的病理變化多樣，所以X線表現(xiàn)也是多種多樣的，可表現(xiàn)為區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)，稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸潤(rùn)性陰影，尖端指向肺門的楔狀陰影，肺不張或膨脹不全，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大征，患側(cè)橫膈抬高和少、中量胸腔積液等，對(duì)肺栓塞的診斷都具有重要價(jià)值，CT肺動(dòng)脈造影前平掃是必需的［12］。

5．2 螺旋CT和電子束CT肺血管造影 CT肺動(dòng)脈造影能發(fā)現(xiàn)直接和間接征象，診斷肺栓塞特異性和敏感性較高，是疑似非高危患者的主要診斷方法。①直接征象:血管截?cái)嗾?，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈管腔完全閉塞;軌道征，表現(xiàn)為腔內(nèi)充盈缺損位于血管中央，周圍有對(duì)比劑環(huán)繞;偏心型或附壁型充盈缺損。②間接征象:栓塞動(dòng)脈擴(kuò)張，遠(yuǎn)端血管稀疏，胸腔積液和心包積液，CT掃描還可以同時(shí)顯示肺及肺外的其他胸部疾患。目前，多排螺旋CT具有敏感、無創(chuàng)、快速、安全等優(yōu)點(diǎn)，是非高?；颊叩氖走x檢查方法［13］，64排螺旋CT肺動(dòng)脈造影對(duì)肺動(dòng)脈及其分支甚至1～2 mm的5～6級(jí)肺動(dòng)脈亞段分支的肺栓塞具有很好的應(yīng)用價(jià)值，已取代肺動(dòng)脈造影成為診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”［14］。電子束CT掃描速度更快，可避免因心跳和呼吸影響而產(chǎn)生的偽影。

5．3 磁共振檢查 診斷中心型肺栓塞的敏感性和特異性高，但對(duì)周圍型檢出率低，可顯示第4級(jí)肺動(dòng)脈分支，避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn)，與肺血管造影相比，患者易于接受，磁共振檢查具有識(shí)別新舊血栓的能力，有可能為將來溶栓方案提供依據(jù)。

5．4 肺動(dòng)脈造影 是目前診斷肺栓塞最準(zhǔn)確的檢查技術(shù)，是衡量其他現(xiàn)有的肺栓塞診斷技術(shù)是否準(zhǔn)確的參照指標(biāo)，其敏感度為98%，特異度為95%～98%，可以確定栓塞的部位和范圍，甚至可以顯示0．5 mm血管內(nèi)栓子，直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。僅有間接征象不能確定肺栓塞，肺動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，可能發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

6 放射性核素肺掃描

肺灌注掃描是肺栓塞敏感而無創(chuàng)的檢查方法，常用锝（99Tcm）標(biāo)記的微球蛋白進(jìn)行靜脈注射，經(jīng)注射后掃描到肺循環(huán)的血流分布情況，再結(jié)合通氣掃描可以明確診斷。典型表現(xiàn)為肺段動(dòng)脈分布區(qū)血流灌注缺損，而通氣顯像正常或接近正常。一般可將顯像結(jié)果分為三類:①高度可能，其征象為至少一個(gè)或更多葉段的灌注缺損，而通氣顯像正常。②正?；蚪咏！＂鄯窃\斷性異常，其征象介于高度可能與正常之間。高度可能基本可以確定肺栓塞的診斷，結(jié)果正常或接近正常時(shí)可基本除外肺栓塞，如結(jié)果為非診斷性異常需進(jìn)一步檢查，包括做肺動(dòng)脈造影等。

7 深靜脈血栓的檢查

肺動(dòng)脈栓塞的栓子絕大多數(shù)來自下肢深靜脈，常用的檢查方法有5種。①肢體靜脈造影:是測(cè)定下肢血栓形成最精確的方法，可顯示靜脈阻塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)，其診斷的敏感度和特異度接近100%。②磁共振檢查:對(duì)有癥狀的急性深靜脈血栓診斷的敏感度和特異度可達(dá)90%～100%，在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)腓靜脈血栓其敏感性不如靜脈造影。③肢體阻抗容積圖:利用下肢血管內(nèi)血容量變化引起的電阻改變的原理，來測(cè)定靜脈血流的情況，可間接提示靜脈血栓形成，對(duì)有癥狀的近端深靜脈血栓有很高的敏感性和特異性。④放射性核素靜脈造影:屬無創(chuàng)性深靜脈血栓檢測(cè)方法，常與肺灌注掃描聯(lián)合進(jìn)行。⑤多普勒超聲血管檢查:當(dāng)發(fā)生深靜脈血栓時(shí)，血流在靜脈中響聲發(fā)生變化，通過直接觀察血栓，探頭壓迫觀察或擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體實(shí)驗(yàn)以及多普勒血流探測(cè)等技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)血栓。多普勒超聲技術(shù)因其方便、無創(chuàng)及敏感性、特異性高而最受推崇［15］。

8 結(jié)語

肺栓塞的危險(xiǎn)因素為一些容易引起血液高凝狀態(tài)的因素，依次為骨折、手術(shù)、惡性腫瘤以及下肢手術(shù)造成的長(zhǎng)期臥床和職業(yè)性因素等，是一種嚴(yán)重的內(nèi)科急癥［16］。由于肺栓塞的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)及常規(guī)檢查具有非特異性，所以臨床醫(yī)師需要學(xué)會(huì)正確的診斷思路，提高對(duì)肺栓塞的診斷意識(shí)，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)檢查。這有助于減少誤診率、早期確診并積極治療，以降低致殘率和病死率。

［1］陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)［M］．7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:79．

［2］趙潔，潘曙明，許小幸．急診肺栓塞循證診斷和治療［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28（10）:878-882．

［3］林曙光．當(dāng)代心血管病學(xué)新進(jìn)展2009［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:542-553．

［4］Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，etal．Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary EmbolisMof the European Society of Cardiology（ESC）［J］．Eur Heart J，2008，29（18）:2276-2315．

［5］Kearon C．Diagnosis of pulmonary embolism［J］．CMAJ，2003，168（2）:183-194．

［6］陳亞娣，葛世俊，朱海東．25例肺動(dòng)脈栓塞的診治分析［J］．心腦血管病防治，2008，8（6）:253．

［7］趙云霞，田鳳軍．D-二聚體陰性的肺血栓栓塞癥2例［J］．國際呼吸雜志，2007，27（7）:559-560．

［8］苗冬梅．52例急性肺栓塞臨床分析［J］．中國綜合臨床，2008，24（5）:451-453．

［9］楊文生，張帆，于梅，等．肺動(dòng)脈栓塞28例臨床分析［J］．中國心血管病研究雜志，2007，5（4）:288-289．

［10］向紅，楊捷．36例急性肺栓塞臨床心電圖分析［J］．實(shí)用心電學(xué)雜志，2005，14（4）:263．

［11］張敏，潘麗，文佳．彩色多普勒超聲心動(dòng)圖在急性肺動(dòng)脈栓塞診斷中的價(jià)值［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2008，30（3）:573-574．

［12］楊凱．50例擬診肺栓塞患者采用螺旋CT的鑒別診斷［J］．醫(yī)學(xué)信息，2009，22（9）:832-833．

［13］黃啟良，張愛華，黃建寧．16層螺旋CT肺動(dòng)脈造影對(duì)肺栓塞診斷的臨床價(jià)值［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2009，31（7）:966-968．

［14］李雯，劉劍羽，曾祥祝，等．肺動(dòng)脈血栓64排螺旋CT肺動(dòng)脈造影影像分析［J］．河北醫(yī)藥，2009，31（18）:2048-2049．

［15］張曉蘭，馬斌，張權(quán)，等．下肢深靜脈血栓的彩色多普勒超聲診斷分析［J］．山西醫(yī)藥雜志，2009，38（9）:797．

［16］溫偉，張新超．50例老年人急性肺栓塞臨床特點(diǎn)分析［J］．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，25（6）:431-433．