三尖瓣成形環(huán)在風(fēng)濕性瓣膜病三尖瓣關(guān)閉不全中的應(yīng)用現(xiàn)狀

國(guó)欣濤（綜述），姜 楠，陳慶良（審校）

（1．天津醫(yī)科大學(xué)附屬第四中心醫(yī)院，天津 300140;2．天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

三尖瓣關(guān)閉不全多由肺動(dòng)脈高壓及三尖瓣擴(kuò)張引起，常見于風(fēng)濕性二尖瓣病變及慢性肺心病。三尖瓣關(guān)閉不全程度輕者在原發(fā)其他瓣膜病變糾治后，經(jīng)過一段時(shí)間的恢復(fù)，由于右心室壓力下降，右心縮小，其關(guān)閉不全的程度大多減輕，甚至消失。中度、重度三尖瓣關(guān)閉不全一般都需手術(shù)治療?，F(xiàn)就目前常用手術(shù)方式及近年來逐漸廣泛應(yīng)用的三尖瓣成形環(huán)介紹如下。

1 縫線成形術(shù)

1．1 Kay二瓣化成形術(shù) 三尖瓣關(guān)閉不全的主要病變?yōu)榘戥h(huán)擴(kuò)張。Kay二瓣化成形術(shù)將后瓣環(huán)去除，利用前瓣和隔瓣功能消除關(guān)閉不全，但不符合三尖瓣生理和解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，手術(shù)改變了三尖瓣的生理解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，術(shù)后容易造成瓣環(huán)狹窄。也可能存在殘余三尖瓣關(guān)閉不全或繼續(xù)延續(xù)三尖瓣環(huán)擴(kuò)張的病理改變［1］。

1．2 De Vega瓣環(huán)成形術(shù) De Vega瓣環(huán)成形術(shù)主要是縫合擴(kuò)大的前后瓣環(huán)，從而糾正三尖瓣的關(guān)閉不全。De Vega瓣環(huán)成形術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后近期效果滿意，但該術(shù)式最大的缺點(diǎn)是瓣環(huán)各部分都小了，環(huán)縮沒有針對(duì)性，這樣容易造成瓣膜皺縮。只能期望矯治二尖瓣病變后，三尖瓣環(huán)的張力隨右心壓力下降而逐漸恢復(fù)［2］。但在合并重度肺動(dòng)脈高壓患者，術(shù)后肺動(dòng)脈高壓往往不會(huì)有較大幅度的下降，三尖瓣關(guān)閉不全遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高［3］。有一部分患者術(shù)后肺動(dòng)脈高壓持續(xù)存在，右心持續(xù)擴(kuò)大，會(huì)導(dǎo)致縫線松脫、斷裂或沿瓣環(huán)分離。De Vega成形術(shù)后，患者因殘留三尖瓣關(guān)閉不全或再發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全而需再次手術(shù)的概率較高［4］。

2 人造瓣環(huán)成形術(shù)

人造瓣環(huán)成形術(shù)將硬質(zhì)或軟質(zhì)人造瓣環(huán)被固定在三尖瓣環(huán)上。環(huán)縮具有一定的針對(duì)性，瓣環(huán)可以減輕縫線的受力，阻止瓣環(huán)繼續(xù)擴(kuò)張。

2．1 Carpentier人造硬質(zhì)瓣環(huán)成形術(shù) Carpentier硬質(zhì)環(huán)的優(yōu)點(diǎn)是整個(gè)房室環(huán)縫縮后，各部分受力均勻，縫線不易撕脫，可避免復(fù)發(fā)。但C-E環(huán)成形術(shù)在維持三尖瓣環(huán)形狀的同時(shí)，也限制了三尖瓣環(huán)的收縮功能，影響右心室功能。C-E環(huán)成形術(shù)后可能出現(xiàn)血栓、栓塞、瓣環(huán)斷裂和感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥［5］。

2．2 Duran彈性環(huán)成形術(shù) 該方法可保持三尖瓣前瓣環(huán)和后瓣環(huán)的柔韌性，隔瓣環(huán)無縫線，簡(jiǎn)化了手術(shù)，避免了對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)的損害。該瓣環(huán)優(yōu)點(diǎn)在于可彎曲性保證了瓣環(huán)的生理運(yùn)動(dòng)更符合三尖瓣的生理結(jié)構(gòu)，彈性結(jié)構(gòu)能減少舒張期時(shí)產(chǎn)生的相對(duì)性三尖瓣狹窄［6］。

2．3 Cosgrove-Edwards人造軟質(zhì)瓣環(huán)成形術(shù) Cosgrove-Edwards成形系統(tǒng)原應(yīng)用于二尖瓣后瓣成形，因其軟質(zhì)環(huán)的性質(zhì)可有一定的彈性變化率，隨后有人研究將其應(yīng)用于三尖瓣成形。其優(yōu)點(diǎn)在于能保持右心室功能和三尖瓣的收縮性，避免位于隔瓣前部的傳導(dǎo)束損傷［8］。

2．4 Edwards MC3瓣環(huán)成形術(shù) 解剖上擴(kuò)張的三尖瓣是一種類似馬鞍狀的結(jié)構(gòu)，在主動(dòng)脈根部膨脹處較淺，而在隔部較深［9］。Edwards MC3瓣環(huán)為三維設(shè)計(jì)，經(jīng)預(yù)先塑型以適應(yīng)三尖瓣的馬鞍狀外形，能更好地適應(yīng)這種三維結(jié)構(gòu)，更適合擴(kuò)張三尖瓣的修復(fù)［10］。Ghanta等［11］在 2002～2004 年對(duì) 75 例患者行 Edwards MC3瓣環(huán)成形術(shù)，術(shù)前患者反流程度為3．1±0．9，45例患者術(shù)后經(jīng)胸超聲平均隨訪16個(gè)月，反流程度為0．3±0．5，說明Edwards MC3瓣環(huán)成形術(shù)早期效果好。從理論上該方法的優(yōu)點(diǎn)在于在三維空間上更能恢復(fù)三尖瓣的生理結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全可能性小，但仍需要長(zhǎng)期隨訪結(jié)果驗(yàn)證其療效［12］。

有研究［13］比較De Vega縫線法成形術(shù)與C-E人造瓣環(huán)成形術(shù)的手術(shù)效果，術(shù)后再發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全在De Vega成形術(shù)組有13例（48%），在C-E成形術(shù)組僅有1例（1%），復(fù)發(fā)率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明C-E人造瓣環(huán)成形術(shù)優(yōu)于De Vega瓣環(huán)成形術(shù)。還有研究［14］回顧了1990～1999年功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者790例行4種成形術(shù)，其中Carpentier-Edwards半硬環(huán)成形術(shù)139例，Cosgrove-Edwards軟質(zhì)環(huán)成形術(shù)291例，De Vega瓣環(huán)成形術(shù)116例和Peri-Guard半周成形術(shù)243例，分別在術(shù)后1個(gè)月、1年、5年、8年進(jìn)行隨訪。術(shù)后1個(gè)月，出現(xiàn)3+或4+，三尖瓣關(guān)閉不全的復(fù)發(fā)率在以上4組分別為15%、15%、14%、15%。而遠(yuǎn)期隨訪，4組病例三尖瓣關(guān)閉不全表現(xiàn)不同:中、重度三尖瓣關(guān)閉不全復(fù)發(fā)率在CE成形術(shù)組相對(duì)穩(wěn)定，在Cosgrove-Edwards成形術(shù)組略有增加，而在De Vega成形術(shù)組和Peri-Guard成形術(shù)組明顯增加。其他研究［11，15］同樣認(rèn)為 De Vega和Kay縫線法是遠(yuǎn)期三尖瓣關(guān)閉不全的危險(xiǎn)因素。

陳振強(qiáng)等［16］認(rèn)為使用Edwards MC3三尖瓣成形環(huán)，近、中期療效滿意，與De Vega成形術(shù)和Carpentier成形環(huán)相比，其滿意療效可能主要源自Edwards MC3成形環(huán)的三維空間設(shè)計(jì)最大程度地貼合了患者三尖瓣的解剖形態(tài)，加上經(jīng)過鈦合金處理后的成形環(huán)保持一定的彈性，減少了縫線張力，保證了更準(zhǔn)確的瓣膜重塑，從而大大減少了術(shù)后復(fù)發(fā)率。用人工環(huán)加以固定比較牢固，但這種方法也使瓣環(huán)變形、瓣葉發(fā)生折疊。應(yīng)用人造瓣環(huán)不但可以縮小擴(kuò)大的三尖瓣環(huán)，而且可以矯正三尖瓣變形，效果確切穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低［17］。從硬質(zhì)瓣環(huán)發(fā)展到Edwards MC3三維瓣環(huán)，其目的是為找到一種更符合三尖瓣生理結(jié)構(gòu)的人造瓣環(huán)，從而通過手術(shù)方法恢復(fù)三尖瓣正常解剖和生理功能。同時(shí)減少因人造瓣環(huán)的置入而出現(xiàn)的瓣環(huán)斷裂、血栓、感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥［18］。手術(shù)的目的不是創(chuàng)造新的解剖結(jié)構(gòu)，而是恢復(fù)正常的生理結(jié)構(gòu)，從而恢復(fù)正常的生理功能，因此張建群［19］建議，對(duì)瓣膜質(zhì)量尚好，三尖瓣中、重度以上關(guān)閉不全者以及有中、重度肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)積極應(yīng)用人工軟環(huán)對(duì)三尖瓣進(jìn)行成形。

3 小結(jié)

中重度三尖瓣關(guān)閉不全需進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)才能取得近遠(yuǎn)期良好的效果。手術(shù)方法也在不斷摸索總結(jié)中前進(jìn)，從單純的縫線法到現(xiàn)在逐漸廣泛應(yīng)用的Edwards MC3三尖瓣成形，從二維結(jié)構(gòu)到現(xiàn)在的三維結(jié)構(gòu)，術(shù)后三尖瓣反流及肺動(dòng)脈高壓較術(shù)前明顯緩解。

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