運(yùn)動(dòng)猝死和運(yùn)動(dòng)性暈厥的原因及防治

常曉燕（綜述），姜 洪（審校）

（1．安徽醫(yī)科大學(xué)，合肥 230032;2．南京軍區(qū)福州總醫(yī)院僑賓科，福州 350025）

運(yùn)動(dòng)猝死是指與運(yùn)動(dòng)有關(guān)猝死的簡(jiǎn)稱，運(yùn)動(dòng)猝死定義為有或無(wú)癥狀的運(yùn)動(dòng)員和進(jìn)行體育鍛煉的人在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后24 h內(nèi)的意外死亡［1］。運(yùn)動(dòng)性暈厥是指無(wú)外傷的前提下，在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后由于腦部一過性供血不足或血液中化學(xué)物質(zhì)發(fā)生變化引起突然、短暫的意識(shí)喪失，患者因肌張力消失伴跌倒，但能迅速恢復(fù)［2，3］。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)性暈厥和運(yùn)動(dòng)猝死密切相關(guān)，其中頻繁的心源性暈厥是運(yùn)動(dòng)猝死的危險(xiǎn)信號(hào)［3］。運(yùn)動(dòng)猝死及運(yùn)動(dòng)性暈厥的發(fā)病原因較復(fù)雜，需綜合考慮多方面的因素，也需要對(duì)全社會(huì)人員進(jìn)行廣泛的宣傳教育，使人們充分認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)猝死及運(yùn)動(dòng)性暈厥的意義及指導(dǎo)如何預(yù)防以減少這類事件的發(fā)生。

1 運(yùn)動(dòng)猝死的病因

國(guó)內(nèi)外在對(duì)運(yùn)動(dòng)相關(guān)性猝死的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，很多原因包括心源性、腦源性、運(yùn)動(dòng)員本身體質(zhì)等因素均可引起運(yùn)動(dòng)猝死。由于心源性猝死因素占運(yùn)動(dòng)猝死的大部分，故現(xiàn)重點(diǎn)對(duì)此加以闡述。

1．1 心源性猝死 心源性猝死占運(yùn)動(dòng)猝死的大部分，有時(shí)引起心源性猝死的一些疾病由于平素自覺癥狀不明顯很難引起人們的關(guān)注。

1．1．1 肥厚性心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM） 研究發(fā)現(xiàn)，很多因素包括遺傳、雄性激素分泌異常、人種的區(qū)別等都與HCM發(fā)病有關(guān)［4］。HCM約占所有心源性猝死的36%。臨床通常表現(xiàn)為非對(duì)稱性室壁心肌增厚和心臟舒張功能障礙，導(dǎo)致猝死的原因可能是折返性室性心動(dòng)過速［4，5］。確診需要綜合考慮家族史、暈厥史、左心室肥大、運(yùn)動(dòng)時(shí)反常的血壓變化等［6］。當(dāng)HCM并發(fā)心臟停搏病史、頻繁暈厥史、運(yùn)動(dòng)中心臟收縮壓降低、連續(xù)監(jiān)測(cè)儀中出現(xiàn)非持續(xù)性的室性心動(dòng)過速、超聲心動(dòng)圖檢查提示部分左心室壁厚度＞30 mm等異常時(shí)，預(yù)示著心源性猝死發(fā)生率明顯升高［7］。

1．1．2 擴(kuò)張性心肌病 據(jù)報(bào)道30%～40%的擴(kuò)張性心肌病患者有遺傳因素，其他因素包括炎性損害、病毒感染、乙醇毒性、藥物毒性等。擴(kuò)張性心肌病常與編碼細(xì)胞支架和肌纖維蛋白的基因異常有關(guān)，鈣通道調(diào)節(jié)功能的紊亂也是本病的重要因素。臨床表現(xiàn)以左心室擴(kuò)張為主，導(dǎo)致左心室收縮、舒張功能障礙，進(jìn)一步發(fā)展可影響右心室功能，進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭。危險(xiǎn)因素主要包括室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、暈厥、猝死等［8］。

1．1．3 致心律失常性右室心肌病 病因未明，家族發(fā)病較常見。以漸進(jìn)性心肌細(xì)胞纖維性變性為主要特征。變性病變發(fā)生在右室心肌較多見，導(dǎo)致心臟舒縮功能減退，心電不穩(wěn)定，最終致心力衰竭和惡性心律失常。本病常以右心室折返性室性心動(dòng)過速、反復(fù)暈厥為首發(fā)表現(xiàn)，易致猝死（特別是運(yùn)動(dòng)員）［9］。診斷需要綜合考慮超聲、心電圖、心臟結(jié)構(gòu)病變等，電生理檢查對(duì)預(yù)測(cè)惡性心律失常事件的發(fā)生優(yōu)于其他無(wú)創(chuàng)檢查［10-12］。早期發(fā)現(xiàn)并行埋藏式自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器（automatic implanted cardioverter defibrilators，AICD）治療可明顯降低猝死的風(fēng)險(xiǎn)率。

1．1．4 兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過速（catecholamine sensitive polymorphic ventricular tachycardia，CPVT）CPVT是一種原發(fā)性心臟電紊亂，可能是非器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生猝死的重要原因［13］。CPVT與RYR2、CASQ2兩種基因突變有關(guān)，這兩種基因表達(dá)都與肌漿網(wǎng)正常鈣通道功能有關(guān)［13，14］。CPVT相關(guān)性心律失常較易通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或通過注射異丙腎上腺素獲得模型［14］。任何患者無(wú)論年齡大小，只要是交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮誘發(fā)的雙向或多形性室性心動(dòng)過速，無(wú)器質(zhì)性心臟病且QT間期正常，都應(yīng)考慮CPVT的診斷。β受體阻滯劑可以控制大部分患者心動(dòng)過速的發(fā)作，必要時(shí)可行AICD治療［13］。

1．1．5 長(zhǎng) QT間期綜合征（long Q-T syndrome，LQTS）LQTS為常染色體隱性遺傳病。已發(fā)現(xiàn)，并且定義了10余種基因型，最常見的三種包括LOT-1、LOT-2、LOT-3，占所有此病事件的50%［7］。各種基因型引起的心臟事件不盡相同，分型診斷可通過基因檢測(cè)或腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)［7］。靜息心電圖是確診LQTS的關(guān)鍵，心率校正后的QT間期上限女性達(dá)360 ms，男性達(dá)440 ms時(shí)可考慮QT間期延長(zhǎng)綜合征的可能［15］。很大一部分LQTS的QT時(shí)限與正常有重疊，此時(shí)家族史、基因檢測(cè)很重要。歐洲LQTS治療指南建議［16］:正常QT間期及LQTS基因突變攜帶者屬心血管事件低危因素，不需治療，同時(shí)避免使用可能延長(zhǎng)QT的藥物，對(duì)QT間期明顯延長(zhǎng)者可選用β受體阻滯劑或AICD治療。2007年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）建議［17］:臨床診斷明確、了解受累的具體基因突變位點(diǎn)及進(jìn)行LQTS基因分型，有助于判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療方法的選擇;有患病的先證者或?qū)σ阎蛉毕菁蚁档募彝コ蓡T進(jìn)行基因類型分析有助于疾病的診斷。治療方法為給予β受體阻滯劑（對(duì)1型、2型效果較顯著，3型效果相對(duì)較差），3型對(duì)鈉通道阻滯劑效果較好，必要時(shí)可行 AICD置入治療［7］。

1．1．6 冠狀動(dòng)脈畸形 冠狀動(dòng)脈起源異常，通常起源于對(duì)側(cè)主動(dòng)脈竇或不恰當(dāng)位置主動(dòng)脈竇，使冠狀動(dòng)脈走行有一個(gè)跨血管的過程，劇烈運(yùn)動(dòng)可使冠狀動(dòng)脈受到擠壓，極易發(fā)生心肌缺血誘發(fā)心律失常和心肌炎等［10，12，18］。多層螺旋 CT 在診斷方面具有很強(qiáng)的功效，可以看出動(dòng)脈的發(fā)源及狹窄的部位。

1．1．7 心臟震擊猝死綜合征 發(fā)病高峰年齡為喜愛運(yùn)動(dòng)的青少年，它的發(fā)生與適位、適時(shí)、適力的胸部撞擊有關(guān)。動(dòng)物試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)撞擊的時(shí)間點(diǎn)位于T波頂點(diǎn)前15～30 ms的時(shí)間段易致室顫，繼而引發(fā)心臟驟停。這一時(shí)間段稱為心室易顫期，落入該區(qū)的室性期前收縮［19］。

1．1．8 其他心源性猝死 病因包括冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣脫垂、預(yù)激綜合征等，其中冠心病是引起35歲以上運(yùn)動(dòng)員猝死的主要病因。這些病變大多可通過心電圖及超聲心動(dòng)圖等現(xiàn)代常規(guī)醫(yī)學(xué)檢查明確診斷，相對(duì)容易引起人們的重視。

1．2 運(yùn)動(dòng)猝死的其他因素 大部分腦血管疾病，如腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、高血壓或動(dòng)脈硬化所致蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血等，運(yùn)動(dòng)員體內(nèi)某些微量元素（如鎂等）的缺乏、脫水、呼吸道痙攣等，特殊環(huán)境（如高溫、低溫、缺氧環(huán)境等）因素均可引起運(yùn)動(dòng)猝死。

2 運(yùn)動(dòng)性暈厥的病因

暈厥發(fā)生的基本原因是暫時(shí)性腦供血不足和腦缺氧，導(dǎo)致暈厥的原因很多，一般是由于包括心排血量降低、神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙等引起的血壓急劇下降、腦供血不足，其中心源性暈厥也是運(yùn)動(dòng)猝死的絕對(duì)危險(xiǎn)因素，需要特別引起注意［20］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后暈厥的鑒別也很重要，運(yùn)動(dòng)后暈厥通常提示良性病變，運(yùn)動(dòng)中暈厥常常提示有心血管系統(tǒng)疾病，需要作一系列檢查鑒別［21］。

2．1 心源性暈厥 心源性暈厥是指由心臟原因所致的一過性腦供血不足產(chǎn)生的短暫性意識(shí)障礙，患者絕大多數(shù)存在器質(zhì)性心臟病。年輕人與器質(zhì)性心臟病相關(guān)的暈厥，主要為先天性及遺傳性疾病，如HCM、心律失常性右室心肌病、離子通道性疾病引起的惡性心律失常等;中老年人運(yùn)動(dòng)相關(guān)性暈厥主要是冠狀動(dòng)脈病變等。心源性暈厥的發(fā)病機(jī)制［22-24］包括:①心律失常，包括各種原因引起的緩慢性及快速性心律失常、室性心律失常等;②急性排血受阻，如HCM;③心肌病變，如心肌梗死、彌漫性心肌淀粉樣變等引起心肌收縮力下降;④長(zhǎng)QT間期綜合征等。運(yùn)動(dòng)常是發(fā)生這類心血管事件的誘因，引起心肌缺血或引發(fā)心律失常，進(jìn)而使血流動(dòng)力學(xué)異常，引起一過性腦缺血，發(fā)生運(yùn)動(dòng)性暈厥［20］。

2．2 血管迷走性暈厥 血管迷走性暈厥被認(rèn)為是“正常的生理反應(yīng)觸發(fā)的不正常的表現(xiàn)”，與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)［25］。臨床主要表現(xiàn)為某些特殊誘因，如疼痛或體位突然改變（坐位改為立位）后，使左心室血容量減少，反射性引起交感神經(jīng)張力增高導(dǎo)致心室高收縮狀態(tài)，而進(jìn)一步刺激左心室后壁的壓力感受器C纖維而減弱交感神經(jīng)活動(dòng)，增加迷走神經(jīng)興奮性，進(jìn)而導(dǎo)致心動(dòng)過緩和（或）血管擴(kuò)張，誘發(fā)血管迷走性暈厥。在除外器質(zhì)性心臟病時(shí)，若行直立傾斜試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，可以直接診斷為迷走性暈厥。直立傾斜試驗(yàn)合并異丙腎上腺素激發(fā)傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性，可提高血管迷走性暈厥的診斷率［25，26］。治療上主要以調(diào)節(jié)神經(jīng)反射為主，藥物治療效果欠佳［27，28］。

2．3 運(yùn)動(dòng)后低血壓性暈厥 血壓運(yùn)動(dòng)后較運(yùn)動(dòng)前降低是一種正常的生理現(xiàn)象。運(yùn)動(dòng)時(shí)血液淤積于下肢，運(yùn)動(dòng)后由于肌肉松弛，失去肌肉泵的作用，回心血量減少，血管擴(kuò)張，發(fā)病主要與運(yùn)動(dòng)員身體狀況較差，運(yùn)動(dòng)后肌肉血管擴(kuò)張，血管阻力降低等有關(guān)，還與對(duì)腎上腺素的應(yīng)答降低有關(guān)［29］。

2．4 體位性低血壓 從坐立或躺變成直立位的動(dòng)作，導(dǎo)致低血壓。當(dāng)人體站立后，可使血液集中于腿與軀干部的靜脈容量血管內(nèi)，產(chǎn)生一過性的靜脈回流量和心排血量減少，使血壓下降。正常時(shí)主動(dòng)脈弓壓力感受器做出一定的調(diào)節(jié)，反射性引起腎上腺素能交感神經(jīng)興奮，但此類患者由于自主神經(jīng)內(nèi)功能障礙，不能對(duì)直立位作出適當(dāng)調(diào)節(jié);次要原因是自主神經(jīng)不能及時(shí)應(yīng)答垂直狀態(tài)時(shí)的循環(huán)血量減低;臥位及直立位血壓監(jiān)測(cè)可診斷［2，3］。

2．5 特殊類型暈厥

2．5．1 吞咽性暈厥 病理生理學(xué)基礎(chǔ)不明，可能是由舌咽、喉、食管和胃的機(jī)械性刺激使迷走神經(jīng)激惹，機(jī)械性刺激低位食管高度敏感性血管舒張因子，神經(jīng)失調(diào)導(dǎo)致心動(dòng)過緩（包括各種類型房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩、交界性心動(dòng)過緩、心室停搏、心房顫動(dòng)）等或血管失調(diào)，使心排血量驟減所致。需告知這類患者勿食入堅(jiān)硬食品及冷、熱、酸、咸、辣等刺激性食物［2，30］。

2．5．2 頸動(dòng)脈竇敏感綜合征 臨床表現(xiàn)為較輕微的頸動(dòng)脈區(qū)域的局部刺激（如比較緊的衣領(lǐng)、轉(zhuǎn)頭等）就會(huì)引起心動(dòng)過緩、低血壓或兩者兼有［31］。在老年性暈厥、不能用其他原因解釋的暈厥及無(wú)經(jīng)常暈厥病史等需考慮這種疾病，2009年ESC指南推薦需對(duì)40歲以上的中老年暈厥患者常規(guī)行頸動(dòng)脈竇的按摩［32］。發(fā)病機(jī)制可能與位于頸動(dòng)脈竇上的機(jī)械性刺激感受器過度敏感及腦干整合中樞的病變有關(guān)［31］。

2．5．3 排尿性暈厥 最初描述于年輕健康的男性，但在年老的患者中發(fā)病率較高，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜。常發(fā)生于晨起排尿中或排尿后，膀胱排空后，充盈的膀胱突然收縮，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，引起心率減慢、血壓下降，進(jìn)而使腦部一過性缺血。治療上可用抗膽堿藥或自主神經(jīng)調(diào)節(jié)等藥物;這類患者應(yīng)該行蹲位排尿或緩慢排空膀胱，以預(yù)防類似事件的發(fā)生［2，32］。

2．6 其他類型暈厥 因素很多，其中包括代謝性因素（如低血糖、低碳酸血癥），腦源性因素（如高血壓病、腦血管動(dòng)脈瘤、腦血管畸形）等均可引起暈厥，腦源性疾病發(fā)作前常有頭痛、眩暈、嘔吐、抽搐等前兆癥狀［3］。

綜上，暈厥患者的診治流程可總結(jié)如圖1［33］。

3 運(yùn)動(dòng)猝死及運(yùn)動(dòng)性暈厥的預(yù)防

眾所周知，運(yùn)動(dòng)猝死和運(yùn)動(dòng)性暈厥也常發(fā)生在貌似健康的人，雖然很多類似事件不可預(yù)測(cè)，但可以預(yù)防，通過預(yù)防就會(huì)減少這類事件的發(fā)生率。

3．1 重視體檢，重視心血管病的篩查加強(qiáng)健康評(píng)估運(yùn)動(dòng)員每年的常規(guī)體檢很重要，其中高危人群如有家族性心臟病史、腦血管意外病史或猝死病史，本人有胸悶、暈厥史、高血壓等病史者要特別小心，需定期作相關(guān)性體格檢查。

3．2 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 從醫(yī)療體育角度而言，運(yùn)動(dòng)量必須依據(jù)個(gè)人的運(yùn)動(dòng)耐量而定，而運(yùn)動(dòng)耐量要通過個(gè)人的臨床表現(xiàn)及客觀檢查進(jìn)行評(píng)估。盡管不同類型心臟病患者通常推薦不同的運(yùn)動(dòng)建議處方，但綜合專家意見認(rèn)為非競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如步行、慢跑、太極拳、游泳、健身舞蹈、滑冰等中低負(fù)荷的動(dòng)力運(yùn)動(dòng)或低負(fù)荷的靜力運(yùn)動(dòng)，如保齡球、高爾夫球、乒乓球、排球等對(duì)大多數(shù)心血管病患者相對(duì)較適合［34］。

3．3 完善的醫(yī)療監(jiān)督體系 醫(yī)療監(jiān)督除了對(duì)運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行定期檢查外，還要指導(dǎo)健康生活方式及飲食習(xí)慣，避免因水電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏等因素而引起暈厥或猝死的發(fā)生。

3．4 急救預(yù)案 在大型公共場(chǎng)所尤其運(yùn)動(dòng)場(chǎng)合中，需做好急救準(zhǔn)備，一旦發(fā)生暈厥或猝死狀況需爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵取?/p>

4 小結(jié)

運(yùn)動(dòng)猝死及運(yùn)動(dòng)性暈厥已引起社會(huì)的廣泛關(guān)注，該文探討了引起運(yùn)動(dòng)猝死及運(yùn)動(dòng)性暈厥的常見病因，總結(jié)了相關(guān)疾病的臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制，為臨床早期預(yù)防及治療這類高危人群提供一定的參考依據(jù)。另外，還需充分認(rèn)識(shí)到這類事件的嚴(yán)重性及對(duì)全社會(huì)人員進(jìn)行廣泛的宣傳教育，以減少這類事件的發(fā)生。

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