臨床藥師參與治療肺癌并發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛1例

王林海，柯靜，汪選斌

(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北十堰 442000;2.武漢大學(xué)藥學(xué)院，430071)

肺癌是全世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤［1］，也是威脅人類健康的重要的惡性腫瘤，其發(fā)生率和死亡率不斷上升［2］。藥物治療在肺癌治療中占有重要地位?，F(xiàn)就臨床藥師參與1例肺癌并發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛治療的實(shí)踐進(jìn)行介紹，為了解臨床藥師如何為臨床工作提供經(jīng)驗(yàn)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，62歲，身高166 cm，體質(zhì)量69 kg。入院體檢:生命體征平穩(wěn)，全身皮膚黏膜未見皮疹、潰爛，淺表未觸及腫大淋巴結(jié)，心、肺未見明顯異常，腹軟，肝、脾未捫及。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)和肝、腎功能均未見明顯異常，心電圖正常，竇性心律。完善相關(guān)檢查后，診斷為左上肺高分化鱗癌綜合治療后PT2N1M0。2009年11月2日行左上肺葉切除術(shù)，術(shù)中見肺上葉前段5 cm×5 cm×4 cm腫塊。術(shù)后病理檢查提示高分化鱗狀細(xì)胞癌，并發(fā)支氣管殘端旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(1/4枚)。術(shù)后1個(gè)月行多西他賽注射液+順鉑注射液化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱化療)?；熎陂g出現(xiàn)呃逆、心慌、胸悶，后行多西他賽注射液?jiǎn)为?dú)化療，仍出現(xiàn)胸悶、心慌、心前區(qū)疼痛。該患者既往無乙型肝炎等傳染病史，無藥物致變態(tài)反應(yīng)史?；熀螽?dāng)天夜間出現(xiàn)胸悶、心慌、心前區(qū)疼痛，第二次化療后仍出現(xiàn)上述癥狀，后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查?；颊咝赝窗l(fā)時(shí)V1-V5表現(xiàn)為ST-T段下移，最大0.15 mV;心臟彩超示室壁運(yùn)動(dòng)減弱;胸痛發(fā)作時(shí)，舌下含服硝酸甘油可緩解。建議行冠狀動(dòng)脈造影檢查未從。依據(jù)患者胸痛部位，發(fā)作時(shí)心電圖特點(diǎn)，以及含服硝酸甘油胸痛可緩解，結(jié)合彩超檢查結(jié)果，診斷為不穩(wěn)定性心絞痛。

2 臨床藥師參與臨床用藥情況

2.1 分析患者基本情況 該患者為老年男性，確診為左上肺高分化鱗癌綜合治療后PT2N1M0。術(shù)后于2009年12月3日行多西他賽注射液75 mg·(m2)-1+順鉑注射液75 mg·(m2)-1化療，出現(xiàn)呃逆、心慌、胸悶，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。2009年12月24日行原方案第二周期化療，順鉑注射液分3 d給藥，25 mg·(m2)-1·d-1，化療當(dāng)天夜間再次出現(xiàn)胸悶、心慌、心前區(qū)疼痛，化療第2，3天停止順鉑注射液，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，完善相關(guān)檢查后診斷為不穩(wěn)定性心絞痛。囑患者長(zhǎng)期服用單硝酸異山梨酯緩釋片(40 mg，qd)、阿托伐他汀鈣片(10 mg，qd)、富馬酸比索洛爾片(5 mg，qd)、阿司匹林腸溶片(100 mg，qd)，預(yù)防心絞痛發(fā)作。2010年1月14日再次試行多西他賽注射液?jiǎn)嗡幓煟?5 mg·(m2)-1，化療前1 d開始口服地塞米松片8 mg，bid，連用3 d，仍在化療當(dāng)天夜間出現(xiàn)心前區(qū)疼痛。

2.2 制定患者下一步治療方案 該患者確診為左上肺高分化鱗癌綜合治療后PT2N1M0，分期為ⅡB期，根據(jù)相關(guān)指南［3］，推薦患者術(shù)后行化療4個(gè)周期，患者術(shù)后化療所選多西他賽注射液+順鉑注射液方案，是目前非小細(xì)胞肺癌臨床常用化療方案之一［4-5］。化療后患者出現(xiàn)心絞痛，考慮不能耐受聯(lián)合化療，停用順鉑注射液，給予多西他賽注射液?jiǎn)嗡幓煟?-7］，患者仍出現(xiàn)心絞痛，現(xiàn)已完成3次化療，第四次化療是否執(zhí)行或更換化療方案，醫(yī)師有些猶豫。

臨床藥師仔細(xì)詢問病史，患者在化療前無心臟疾病癥狀，沒有發(fā)作性胸痛，平時(shí)無心絞痛癥狀。查閱患者前幾次住院病歷，發(fā)現(xiàn)患者心絞痛均在化療當(dāng)天晚上出現(xiàn)，給予對(duì)癥處理后很快控制，其后未再發(fā)作。發(fā)生心絞痛后，化療輔助用藥如止吐、護(hù)胃藥物并未停用，患者也無異常，因此認(rèn)為患者心絞痛可能與多西他賽注射液有關(guān)。

多西他賽注射液心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)為低血壓、竇性心動(dòng)過速、心悸、肺水腫及高血壓［8］，其可能會(huì)使原有心絞痛的患者心肌缺血、低氧加重，導(dǎo)致心絞痛的發(fā)生。患者預(yù)防心絞痛的藥物阿托伐他汀鈣片與多西他賽同為CYP3A4所代謝［8］，阿司匹林腸溶片通過肝臟代謝［8］，該兩藥可能會(huì)減緩多西他賽的代謝，增加多西他賽發(fā)生心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的概率。

阿托伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片長(zhǎng)期應(yīng)用可降低心絞痛事件的發(fā)生［9-10］。心絞痛發(fā)作時(shí)藥物治療，可使用作用較快的硝酸酯制劑，其除增加冠狀動(dòng)脈循環(huán)血流量外，還減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛;β受體阻斷藥富馬酸比索洛爾片減低心肌收縮力和氧耗量，從而緩解心絞痛的發(fā)作［11］。

2.3 藥師建議 通過以上分析，臨床藥師認(rèn)為，患者3次發(fā)生的心絞痛都是在化療當(dāng)天夜間，積極處理后第2天均未再發(fā)生，可以考慮再次嘗試多西他賽化療，在下次化療期間停用阿托伐他汀鈣片和阿司匹林腸溶片，減少對(duì)多西他賽在肝臟代謝的影響;可繼續(xù)服用預(yù)防和很快緩解心絞痛的藥物單硝酸異山梨酯緩釋片和富馬酸比索洛爾片;化療結(jié)束后給予螺內(nèi)酯片20 mg口服，bid。以加快體液排出，減輕心臟負(fù)荷，從而間斷阻斷腎素-血管緊張肽-醛甾酮系統(tǒng)激活，減少體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌，從而預(yù)防或改善心衰，減少心絞痛發(fā)作誘因;向患者強(qiáng)調(diào)口服地塞米松片的重要性，化療前一天開始口服地塞米松片8 mg，bid，連用3 d，預(yù)防液體潴留和變態(tài)反應(yīng)［12］。通過采取上述措施，可繼續(xù)行多西他賽注射液?jiǎn)嗡幓煛ａt(yī)師采納了臨床藥師建議，再次給患者試行多西他賽注射液化療，過程順利，患者未再訴胸悶、心慌、心前區(qū)疼痛等不適，圓滿完成4個(gè)周期化療。

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