周端教授辨治心律失常的經(jīng)驗(yàn)擷萃*

梁逸強(qiáng) 指導(dǎo):周 端

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

周端教授是上海中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)膏方分會(huì) (籌)主任委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)常務(wù)理事、上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)“心病團(tuán)隊(duì)”學(xué)術(shù)帶頭人，從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作30余載。臨證時(shí)精研醫(yī)典，勤求古訓(xùn)，博采眾方，并結(jié)合自己多年豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，以活血潛陽(yáng)法、益氣養(yǎng)陰法為主治療各類心血管疾病，特別是各種原因引起的高血壓、冠心病、慢性心力衰竭、心律失常等，療效頗著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺。茲就其辨治心律失常的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

心律失常是指心臟激動(dòng)的起源、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度和傳導(dǎo)順序等異常，包括心動(dòng)過速、過緩、心律不齊或異位心律的一類病癥，以心悸、氣短、胸悶或胸痛、失眠等為主要臨床癥狀。心律失常屬于中醫(yī)“心悸”、“怔忡”、“頭暈”、“昏厥”等范疇?！痘实蹆?nèi)經(jīng)》中“心中澹澹大動(dòng)”、“心惕惕如人將捕之”、“心如懸若饑狀”等都形象記述了本病的基本特征。

心律失常的病因有社會(huì)壓力、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、酒藥中毒、感受外邪、久病或年老體虛等。眾多病因綜合作用，與正氣相互斗爭(zhēng)，導(dǎo)致五臟陰陽(yáng)失調(diào)、氣血津液運(yùn)行不暢，影響心主血與主神明的功能，最終導(dǎo)致各種心律失常發(fā)生。

古代醫(yī)家對(duì)其病機(jī)有精確的論述，如《皇帝內(nèi)經(jīng)》 “諸病驚駭，皆屬于火”，元末明初朱丹溪《丹溪心法·驚悸怔忡》中提出心悸當(dāng)責(zé)之于“虛”與“痰”，明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·驚悸恐》認(rèn)為“心悸之由，不越二種，一者虛也，二者飲也”，明代張景岳《景岳全書·怔忡驚恐》認(rèn)為怔忡由陰虛勞損所致，清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》因瘀致悸等理論，對(duì)心悸、怔忡等病因病機(jī)作了精辟的論述。

周教授認(rèn)為心悸、怔忡病位在心，但不局限于心，五臟是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的整體，其發(fā)生發(fā)展過程中與肝、膽、脾、胃、腎諸臟密切相關(guān)。①心與肺:心肺同居上焦，心主血，肺主氣，“肺主氣屬衛(wèi)、心主血屬營(yíng)”。心肺之間的病理聯(lián)系主要反映于氣血關(guān)系的失衡，氣為陽(yáng)，血為陰，氣為血之帥，非氣不能行血。若肺氣虛衰，則宗氣不足，失其貫心脈行氣血之功，無以貫心脈助血運(yùn);肺氣壅塞，出現(xiàn)氣機(jī)調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致血行不利，瘀阻心脈，從而出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀。②心與脾胃:心主血脈，脾主運(yùn)化，脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血的生成及運(yùn)行有賴于脾之運(yùn)化水谷精微，上奉于心，灌溉四旁。心與脾胃的關(guān)系主要體現(xiàn)在氣血生成及氣血運(yùn)行的關(guān)系。若脾氣虛弱，運(yùn)化失職，氣血生化乏源，可致血虛而心無所主，從而出現(xiàn)心悸、失眠等癥狀。若脾失健運(yùn)，或脾虛久瀉，清陽(yáng)虛陷，或脾氣虛，運(yùn)化失職，血的化源不足，心失所養(yǎng)亦可發(fā)生心悸等癥狀。③心與肝膽:肝主疏泄，肝主藏血、調(diào)血，心主血脈功能的發(fā)揮有賴肝疏泄與藏血。心之行血功能正常，則血運(yùn)通暢，肝有所藏。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，若肝之疏泄有度，則氣機(jī)調(diào)暢，心血運(yùn)行正常。肝失所藏，可致心血虧虛;肝失疏泄，常致氣滯而血瘀;肝氣郁結(jié)，則心氣抑郁。心與膽之間的關(guān)系主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)精神情志方面，心藏神，膽主決斷，兩者相互作用，從而維持正常的情志活動(dòng)。膽主決斷，心主神明，膽氣怯弱，整天處于惶恐之中，則心氣不定，心神不寧，也可導(dǎo)致心中悸動(dòng)不安。④心與腎:腎為人之先天之本，氣血的生成及運(yùn)行有賴于腎之蒸騰氣化，營(yíng)運(yùn)于全身。腎居下焦，屬陰主水，心居上焦，屬陽(yáng)主火，心火下潛以溫腎陽(yáng)，腎水上濟(jì)以滋心陰，共奏陰陽(yáng)平衡，水火相濟(jì)之功。心腎相交，水火既濟(jì)是各臟腑生理功能正常的基礎(chǔ)。腎之元陽(yáng)可資助心陽(yáng)，若腎陽(yáng)不足則心陽(yáng)失助。腎陽(yáng)虛則心陽(yáng)不振，氣血運(yùn)行緩慢，形成氣滯血瘀，痹阻心脈，可導(dǎo)致胸悶、心悸等。腎水不濟(jì)心火，則心悸不寧。

周教授在繼承歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中總結(jié)出本病的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為其病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心氣虧虛，心陰不足，心失所養(yǎng);標(biāo)實(shí)為痰濕內(nèi)停，瘀血阻滯，心脈不暢。然而本虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，標(biāo)實(shí)是病理產(chǎn)物，臨證往往表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，虛證之中常兼痰濕、血瘀為患，實(shí)證之中，則多有臟腑虛衰的表現(xiàn)。治療時(shí)應(yīng)根據(jù)虛實(shí)多少，分別施以補(bǔ)虛、泄實(shí)，或二者兼顧。周教授發(fā)現(xiàn)本病以氣陰兩虛，并有夾痰、夾瘀或痰瘀互結(jié)者多見。因此，周教授治療心律失常以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，宣痹化痰為基本法則，根據(jù)病情的兼夾而臨證變通，在益氣養(yǎng)陰法為主治療本病的同時(shí)，兼顧化痰、行瘀、安神、健脾和胃等。

2 益氣養(yǎng)陰法治療心律失常

周教授治療氣陰兩虛證心律失常經(jīng)驗(yàn)方，方選生脈飲合天王補(bǔ)心丹化裁，功用益氣養(yǎng)陰，活血通脈，寧心安神。常用藥物如下:太子參、黃芪、茯苓、白術(shù)、麥冬、五味子、生地、白芍、黃精、百合、當(dāng)歸、首烏、葛根、酸棗仁、丹參、川芎、澤蘭、甘松、琥珀粉等。方中太子參、黃芪、麥冬、白術(shù)、黃精、五味子、生地、百合、葛根益氣養(yǎng)陰;當(dāng)歸、白芍能補(bǔ)血養(yǎng)血;丹參、川芎、澤蘭活血化瘀;茯苓燥濕化痰;酸棗仁、琥珀粉養(yǎng)心安神;甘松開郁行氣，調(diào)暢氣機(jī)。周教授在具體處方過程中，強(qiáng)調(diào)辨證論治，多數(shù)以生脈散為基本方，結(jié)合辨病論治，常加用活血化瘀，寧心安神之品，如丹參、川芎、澤蘭等，對(duì)甘松、琥珀粉的應(yīng)用恰到好處，療效顯著。

單味藥的實(shí)驗(yàn)研究也為其治療心律失常提供了藥理學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)代研究證實(shí)，黃芪有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血，調(diào)節(jié)血壓，抗心律失常作用;太子參、五味子等具有抑制心肌細(xì)胞膜Na+－K2+－ATP酶的作用;丹參、川芎、當(dāng)歸、酸棗仁等具有擴(kuò)張冠脈、降低心肌耗氧量、抗心律失常、降壓等作用;葛根有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心肌耗氧量，降低血壓，減緩心率作用;首烏有改善心肌供血，具有一定抗心律失常作用;甘松、琥珀等具有抗快速性心律失常效應(yīng)。

3 隨證加減，靈活遣藥

心律失常的病機(jī)隱晦復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，然依據(jù)心與五臟的關(guān)系，一般可從臟腑論治，并注意陰陽(yáng)氣血、寒熱虛實(shí)、邪正盛衰的整體調(diào)治。臨證時(shí)，既要抓住病機(jī)關(guān)鍵，對(duì)因治療，又要注意伴隨癥狀，隨證加減。若有情緒因素誘發(fā)或加重、肝郁氣滯者，可加用淮小麥、玫瑰花、郁金、合歡皮、遠(yuǎn)志等疏肝理氣解郁之品。若有善驚易恐者者，加用磁石、生龍骨、生牡蠣等定驚寧神;若因肝郁火盛者，可加用疏肝解郁泄火之綠萼梅、郁金、牡丹皮、鉤藤、鬼針草等;因痰濁內(nèi)盛者，酌選化痰健脾降濁之法半夏、天麻、瓜蔞皮、茯苓、白術(shù)、石菖蒲、蒼術(shù)、膽南星等;若過嗜肥甘、膏粱之品，致助濕生痰、消化不良者，佐以綠萼梅、川楝子、延胡索、旋覆梗、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金等健脾通利，消食和胃。若為慢性泄瀉或腸胃功能不好，容易腹瀉的患者，可用炒谷芽、炒麥芽、炙雞內(nèi)金、煨木香等健脾和胃。若用藥干燥，或平素便秘者，則可用如佛手、香櫞皮、川楝子等理氣藥促進(jìn)腸蠕動(dòng)。若見陽(yáng)虛者，可選用附子、桂枝、麻黃、細(xì)辛等溫陽(yáng)之品;若瘀血偏重，酌選丹參、川芎、赤芍、桃仁、紅花、三七等活血化瘀。

4 辨證與辨病相結(jié)合

由于心律失常的多病因性和多層次性，周教授堅(jiān)持審證求因、標(biāo)本兼治、中西醫(yī)結(jié)合的原則。強(qiáng)調(diào)辨證論冶的同時(shí)，也應(yīng)重視西醫(yī)辨病，根據(jù)原發(fā)病的不同，隨癥加減，靈活用藥，治療一些單純西醫(yī)療法效果不佳或無效的心律失常，常獲得較滿意療效。

若有心功能不全者，酌選毛冬青、萬年青根、貓人參、葶藶子、蘇子、車前子、茯苓等健脾除濕、利水消腫、強(qiáng)心之品。由高血壓所致者則選用天麻、鉤藤、白蒺藜、干地龍、青葙子等平潛肝陽(yáng)、降壓之品;由病毒性心肌炎引起的，加用宣肺通竅、清熱解毒之品，如荊芥、防風(fēng)、金銀花、連翹、辛夷、板藍(lán)根、桔梗等;若有糖尿病者可辨證選用蠶繭殼、黃連、鳳尾草、玉竹等具有降糖之功的藥物;合并高脂血癥者可辨證選用決明子、荷葉、澤瀉、山楂、玉米須等有降血脂作用的藥物。由冠心病所致者，加用玫瑰花、瓜蔞皮、檀香、薤白等通陽(yáng)寬胸理氣之品。合并動(dòng)脈硬化者、高血黏綜合癥者可加當(dāng)歸、丹參、川芎、赤芍、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等活血化瘀，促進(jìn)血液循環(huán)，降低血液黏稠度。

對(duì)于屬快速性心律失常如竇速、房性期前收縮、室性期前收縮、房顫等，則主張用西藥如心律平、倍他樂克等藥物控制病情及治療原發(fā)病，同時(shí)在辨證的基礎(chǔ)上加用一些有抗快速性心律失常藥理作用的藥物如琥珀粉、甘松、酸棗仁、苦參等。對(duì)于屬緩慢性心律失常如竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，則在辨證的基礎(chǔ)上加用一些興奮心臟、增快心率的藥物如附子、桂枝、細(xì)辛、麻黃等。多數(shù)病例隨著全身癥狀的減輕而心律失常逐漸得到控制，服用抗心律失常西藥者可達(dá)到逐漸減量或停服的效果。

5 典型病案舉例

患者李某，女性，58歲，2010年5月18日初診，訴陣發(fā)性心慌、胸悶、心前區(qū)隱痛2年，加劇1周。現(xiàn)病史:患者2年前開始常常覺得心慌、胸悶、心前區(qū)隱痛、氣短乏力，2008年4月在龍華醫(yī)院診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，心律失常、頻發(fā)室性早搏，心功能2級(jí)。24h動(dòng)態(tài)心電圖示:室性早搏2871次/24h。服用單硝酸異山梨酯片、拜阿司匹林、心律平等藥治療，病情基本穩(wěn)定。今年5月病情加重，24h動(dòng)態(tài)心電圖示室早3011次/24h，服用心律平150mg/次，3次/d無效，遂于2010年5月18日來我院就診。刻下癥見:心慌，胸悶，無胸痛，氣短乏力，口干，五心煩熱，納呆，寐差。PE:血壓16.8/11.2kpa(126/84mmHg)，心率89次/min，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，舌暗紅，苔少，脈細(xì)澀結(jié)代。中醫(yī)診斷為心悸，辨證屬氣陰兩虛、心血瘀阻。治法:益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，寧心安神。方選生脈飲合天王補(bǔ)心丹化裁:太子參20g，茯苓12g，生白術(shù)15g，黃精15g，麥冬12g，白芍12g、五味子15g，丹參30g，川芎12g，澤蘭9g，當(dāng)歸9g，甘松15g，酸棗仁15g，遠(yuǎn)志9g，雞內(nèi)金15g，谷芽30g，麥芽30g，7劑，水煎服，每日l劑，分2次服。一周后復(fù)診。二診:2010年5月25日?；颊咝幕拧⑿貝?、五心煩熱明顯減輕，偶有心前區(qū)隱痛，納寐好轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔少，脈細(xì)澀結(jié)代。在原方基礎(chǔ)上加減，加瓜蔞皮30g，北沙參15g，葛根30g，14劑。三診:2010年6月8日。上述癥狀明顯緩解，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈細(xì)結(jié)代。24h動(dòng)態(tài)心電圖示室早652次/24h，已停用心律平。守法守方繼服14劑。平素偶爾還有少許心慌、胸悶，但不明顯且很快消失，仍不定期服用中藥。

按本病是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)之證，心氣虛和心陰虛是本病的內(nèi)因，痰與瘀是本病繼發(fā)因素。氣虛、陰虛、痰濁、血瘀構(gòu)成了本病病機(jī)的四個(gè)主要環(huán)節(jié)。本例患者年過四十，陰氣自半，臟腑功能衰退，久之則氣陰兩虛，氣虛推動(dòng)血行無力則心血瘀阻。病機(jī)為氣陰不足，瘀阻心脈。氣虛則無以行血，陰虛則脈絡(luò)不利，均可使血行不暢，心脈瘀阻，絡(luò)脈不通則心慌、胸悶，偶有心前區(qū)疼痛等;氣陰兩虛，心失所養(yǎng)則氣短，乏力，夜寐不安。本患者為氣陰兩虛兼血瘀之證，舌苔、脈象佐證，故中藥予以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，寧心安神之劑。方中太子參、茯苓、白術(shù)、黃精、麥冬、白芍、當(dāng)歸以益氣養(yǎng)陰;丹參、川芎、澤蘭以活血化瘀;酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神;雞內(nèi)金、谷芽、麥芽消食健脾和胃;再配具有抗心律失常作用之甘松。全方益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，寧心安神。藥證合拍，絲絲入扣，故見效尤著。此后復(fù)診均以上方為基礎(chǔ)隨癥加減，心悸、胸悶、氣短，失眠等癥狀基本消失，復(fù)查心電圖明顯好轉(zhuǎn)。