心肺復(fù)蘇中呼吸支持的臨床研究進(jìn)展

歐陽(yáng)后華（綜述），麥泉云（審校）

（欽州市第二人民醫(yī)院急診科，廣西欽州 535000）

心搏驟停后心排血量急劇降低、外周組織氧交換障礙及較大的動(dòng)靜脈血氧濃度差，均可導(dǎo)致組織明顯缺氧。故給予足夠的呼吸支持及氧氣是心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）的關(guān)鍵。從應(yīng)用口對(duì)口呼吸開始，呼吸支持方法不斷改進(jìn)。目前常用的呼吸支持方法主要有口對(duì)口、球囊面罩、氣管插管以及其他替代性、非侵襲性的先進(jìn)呼吸道技術(shù)等?，F(xiàn)將CPR時(shí)呼吸支持的臨床研究進(jìn)展予以綜述。

1 基本生命支持中的呼吸支持

單純胸外按壓心臟復(fù)蘇（cardiocerebral resuscitation，CCR），其原理在于按壓時(shí)產(chǎn)生的負(fù)壓吸引空氣和血流，患者停止呼吸12 min內(nèi)血氧飽和度都能保持足夠的水平。有學(xué)者研究表明，在CPR最初階段（6～12 min），CCR能使動(dòng)脈血?dú)饩S持在相對(duì)正常的水平，口對(duì)口人工呼吸并不能明顯改善CPR的最終結(jié)果［1］。一項(xiàng)調(diào)查顯示，雖然有＞50%的公眾在得到2005年CPR指南培訓(xùn)后仍表示不愿意進(jìn)行口對(duì)口人工通氣，但卻有80%以上的人愿意實(shí)施CCR［2］。Hallstrom等［2］的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，在電話輔助下非專業(yè)人員進(jìn)行CCR較傳統(tǒng)CPR有更強(qiáng)的操作性，CCR組有81%完成指令，而傳統(tǒng)CPR組只有62%。另外，Ewy等［3］在豬模型動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，單純胸外按壓和傳統(tǒng)CPR（30∶2按壓/通氣比例）比較，24 h生存率和神經(jīng)學(xué)預(yù)后無(wú)明顯差異。一項(xiàng)前瞻性人群院前心搏驟停研究顯示，4068例院前心搏驟停成人患者中，439例（10.8%）由目擊者行單純 CPR，712 例（17.9%）接受傳統(tǒng) CPR，2917 例（71.7%）現(xiàn)場(chǎng)未行CPR，結(jié)果CPR組較未行CPR組神經(jīng)預(yù)后明顯提高（5.0%vs 2.2%），CCR較傳統(tǒng)CPR神經(jīng)預(yù)后良好率要高（6.2%vs 3.1%）［4］。故《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》對(duì)非專業(yè)施救者成人CPR做了更改，即如果旁觀者未經(jīng)過CPR培訓(xùn)，則應(yīng)進(jìn)行CCR。

心搏驟停時(shí)迅速有效地給組織提供氧氣，對(duì)缺氧特別敏感的腦組織尤為重要。組織的無(wú)氧代謝增加，代謝性酸中毒不利于心跳和循環(huán)的恢復(fù)和維持、迅速糾正腦缺血缺氧所致的不可逆損害［5］，從而增加復(fù)蘇的難度。低氧血癥和高碳酸血癥是導(dǎo)致自主循環(huán)難以恢復(fù)的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。動(dòng)物模擬實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)心跳呼吸驟停后，及時(shí)口對(duì)口人工呼吸也可提高出院存活率［6］。故2010年指南仍然建議對(duì)于經(jīng)過培訓(xùn)的施救者，應(yīng)同時(shí)實(shí)施按壓和通氣，按壓和通氣比例仍然是30∶2。只是修改了復(fù)蘇順序，即先開始胸外按壓，然后進(jìn)行人工呼吸。

建立人工呼吸道，實(shí)施有效通氣的時(shí)機(jī)始終是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。有研究證實(shí)，在CPR早期（6～12 min）進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸對(duì)pH值、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓及自主循環(huán)恢復(fù)沒有影響［1，6］。宋志芳等［7］的研究顯示，單純心臟疾患致心搏驟?；颊咧校瑢?duì)行CCR后5 min內(nèi)給予呼吸支持與5 min后再給予呼吸支持的患者比較，＜5 min組各期復(fù)蘇成功率明顯高于 ＞5 min組。故在復(fù)蘇的早期（＜5 min）可給予CCR。這對(duì)于臨床醫(yī)務(wù)工作者尤為重要，在等待專職人員來插管前可先行CCR。

2 高級(jí)生命支持中的呼吸支持

2.1 無(wú)創(chuàng)呼吸支持 球囊-面罩輔助通氣操作簡(jiǎn)單方便，能保證提供足夠的潮氣量和氧供，而且還可以外接其他的通氣裝置，適用于院外和院內(nèi)的心搏驟停，在CPR中應(yīng)用廣泛。研究顯示，用球囊-面罩輔助呼吸與氣管插管輔助呼吸在院前CPR急救中搶救成功率差別不明顯［8］。球囊-面罩輔助通氣可在不影響持續(xù)胸外按壓的情況下進(jìn)行，符合《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中關(guān)于盡可能減少胸外按壓的中斷的要求。球囊-面罩使用中應(yīng)解決好如何控制潮氣量及密封問題。球囊-面罩?jǐn)D壓的幅度，如1 L球囊壓癟1/2～2/3，2 L球囊壓癟1/3，相當(dāng)于壓入的空氣或氧氣稍大于患者的潮氣量500 mL為宜。兩人操作效果明顯優(yōu)于單人操作，單人操作時(shí)存在面罩密封不嚴(yán)、漏氣的問題。

喉罩、食管氣管導(dǎo)管、咽氣管導(dǎo)管和充氣口咽道通氣在許多地方的復(fù)蘇中使用。喉罩在常規(guī)氣管插管困難或CPR等緊急情況，以及患者有呼吸道病變、頸椎疾患等情況下尤為適用。食管氣管導(dǎo)管與面罩相比，食管氣管導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)非常突出，其不僅能阻塞食管和胃，還能夠通過遠(yuǎn)端開口進(jìn)行有效吸引，當(dāng)位于氣管內(nèi)位置時(shí)，通過遠(yuǎn)端開口能夠進(jìn)行有效肺通氣。但置入食管氣管導(dǎo)管后，如果遠(yuǎn)端腔的位置判斷錯(cuò)誤可導(dǎo)致致命的并發(fā)癥，因此準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管的位置至關(guān)重要。以上兩種方法均具有操作迅速簡(jiǎn)單、無(wú)需使用肌松藥、開放呼吸道行自主或控制通氣等優(yōu)點(diǎn)，所以更適用于氣管插管經(jīng)驗(yàn)不足的人使用。經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)，心搏驟停時(shí)喉罩與食管氣管導(dǎo)管相比面罩可提供更好的通氣條件，可作為球囊-面罩的替代裝置［9］。

人工輔助呼吸道包括口咽通氣管、鼻咽通氣管。對(duì)于意識(shí)不清的患者，如果用開放呼吸道方法不能達(dá)到呼吸道暢通的目的，就有使用口咽通氣管的指證，口咽通氣管主要用于未行氣管插管的昏睡或昏迷患者。在使用時(shí)應(yīng)注意其在口腔中的位置，不正確操作會(huì)將舌推至下咽部而引起呼吸道梗阻。鼻咽通氣管通氣作用類似于口咽通氣管，對(duì)牙關(guān)禁閉、張口困難或口咽通氣管不能安置的頜面部創(chuàng)傷患者有效，意識(shí)處于清醒或半清醒狀態(tài)者均能耐受，對(duì)牙齒松動(dòng)、全身?xiàng)l件差者更適用，但對(duì)疑有顱骨骨折的患者應(yīng)謹(jǐn)慎。

2.2 有創(chuàng)呼吸支持 CPR搶救時(shí)通氣常選擇氣管插管，因?yàn)樗杀ＷC通氣，便于吸痰，保證吸入高濃度氧，提供一種給藥途徑，準(zhǔn)確控制潮氣量，保證胃內(nèi)容物、血液及口腔黏液不誤吸入肺。然而《2000國(guó)際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》否定了經(jīng)由氣管插管的通氣方式是復(fù)蘇的“金標(biāo)準(zhǔn)”這一傳統(tǒng)觀念［10］。回顧性研究表明，氣管插管位置錯(cuò)誤或脫出而未被發(fā)現(xiàn)的發(fā)生率為6%～14%［11］。氣管插管要求操作者要經(jīng)過專業(yè)技能培訓(xùn)且有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，否則可能會(huì)產(chǎn)生致命的并發(fā)癥，且會(huì)增加因氣管插管而中斷胸外按壓的時(shí)間，從而影響復(fù)蘇的成功率。對(duì)于喉、聲帶水腫、喉頭腫脹的患者應(yīng)早期進(jìn)行呼吸道內(nèi)插管。若病情迅速惡化，氣囊面罩通氣或呼吸道插管失敗，應(yīng)及時(shí)予氣管切開通氣或環(huán)甲膜穿刺通氣［12］。

CPR過程中使用呼吸機(jī)進(jìn)行人工通氣也較為常見，尤其在心搏驟停前已經(jīng)使用機(jī)械通氣的患者中多見。但由于CPR時(shí)胸外心臟按壓與放松可致胸內(nèi)呼吸道壓力急劇升降變化，使呼吸道阻力升高且不恒定，故在CPR時(shí)合理使用呼吸機(jī)并非易事。王立祥等［13］研究顯示，與胸外按壓非同時(shí)手控機(jī)械通氣在提高指脈氧飽和度、潮氣量、降低呼吸道峰壓，恢復(fù)竇性心律及提高CPR成功率等方面明顯優(yōu)于胸外按壓同時(shí)控制機(jī)械通氣。田昕等［14］研究指出，肺復(fù)蘇時(shí)如果使用呼吸機(jī)，一定要進(jìn)行特殊的參數(shù)調(diào)節(jié)，否則將明顯造成人機(jī)不協(xié)調(diào)，嚴(yán)重者明顯影響CPR的效果。需要將呼吸機(jī)的觸發(fā)功能關(guān)閉，或者將壓力觸發(fā)水平調(diào)節(jié)到20 cm H2O以上，流量觸發(fā)水平則一定要關(guān)閉，高壓報(bào)警設(shè)在50 cm H2O左右。

有創(chuàng)呼吸支持方法是無(wú)創(chuàng)呼吸支持的補(bǔ)充和延續(xù)。所以，現(xiàn)場(chǎng)通過無(wú)創(chuàng)呼吸支持方法使CPR成功，應(yīng)在急診科盡快完成有創(chuàng)呼吸通路，為最終也是最難的腦復(fù)蘇和康復(fù)出院創(chuàng)造條件［15，16］。

3 持續(xù)生命支持中的呼吸支持

CPR恢復(fù)循環(huán)后，給予有效的呼吸支持，保證組織中足夠的氧氣，對(duì)于保護(hù)細(xì)胞功能以及促進(jìn)缺血后代償過程是必需的?！?010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》指出，在恢復(fù)自主循環(huán)后根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度應(yīng)逐漸降低吸氧濃度?；謴?fù)循環(huán)后，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度［17］。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)該逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度≥94%。在足夠氧濃度下盡量小心使用呼吸末正壓，以保證最低氧濃度，以實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度≥94%，目的是避免組織內(nèi)氧過多并確保輸送足夠的氧。同時(shí)應(yīng)妥善使用機(jī)械通氣，盡量減少肺損傷［17］。由于氧合血紅蛋白飽和度為100%，可能對(duì)應(yīng)肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差為80～500 mm Hg，所以飽和度為100%時(shí)通?？梢匀∠o予吸氧，前提是飽和度可以保持為≥94%。

4 結(jié)語(yǔ)

CPR時(shí)不同的呼吸支持方法有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，適用于不同的環(huán)境條件。2010年心肺復(fù)蘇指南強(qiáng)調(diào)了持續(xù)有效的胸外按壓的重要性，應(yīng)用合理的呼吸支持方法，盡可能減少胸外按壓的中斷，有助于提高復(fù)蘇的成功率。因此，了解并掌握不同的呼吸支持方法是很有必要的。期待有更多關(guān)于這方面的研究，以挽救更多的生命。

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