顱腦損傷并發(fā)腦性鹽耗綜合征患者的觀察與護(hù)理

濮 云 蘇州大學(xué)附屬常州腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇省常州市 213001

腦性鹽耗綜合征(CSWS)是一種較少見(jiàn)的以低鈉血癥和脫水為主要特征的綜合征,多由神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤引起。現(xiàn)認(rèn)為腦性耗鹽綜合征的低鈉血癥是由下丘腦內(nèi)分泌功能紊亂所導(dǎo)致的腎臟排鈉過(guò)多引起,最早于1950年由Peters、Welt等人闡述。在神經(jīng)外科疾病中易與抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)相混淆。神經(jīng)外科護(hù)士應(yīng)該熟練掌握CSW S的臨床觀察要點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的正常值,為盡早明確診斷提供可靠的臨床資料,以便于及時(shí)有效地予以治療。我院神經(jīng)外科2007年1月-2010年12月共收治21例顱腦損傷并發(fā)腦性鹽耗綜合征患者,經(jīng)嚴(yán)密觀察病情、積極治療與精心護(hù)理,取得滿(mǎn)意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇蘇州大學(xué)附屬常州腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科2007年1月-2010年 12月CSWS患者21例,其中男15例,女6例;年齡22～78歲,平均年齡(40.30±11.06)歲;外傷類(lèi)型包括:車(chē)禍傷 15例、墜落傷 5例、鈍器傷1例;顱腦CT顯示:廣泛腦挫裂傷 7例、顱內(nèi)血腫10例、腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫3例、彌漫性軸索損傷1例。格拉斯哥(GCS)評(píng)分:3～8分 17例、8分以上4例。所有患者均在傷后 7～14d出現(xiàn)意識(shí)障礙加重或精神癥狀、多尿。診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)肝腎功能、甲狀腺和腎上腺功能正常;(2)低血鈉(＜130mmol/L)伴有多尿;(3)尿鈉升高(＞80 mmol/24h),尿量增加和尿比重正常;(4)中心靜脈壓下降;(5)低血鈉服水后不能矯正,反加重病情。實(shí)驗(yàn)室檢查:所有患者血鈉均＜130mmol/L,其中120～129mmol/L 17例、110～119mmol/L 4例;所有患者24h尿鈉均≥80mmol/L,尿比重≥1.010。

1.2 治療方法 根據(jù)病情行開(kāi)顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)15例,保守治療6例。對(duì)確診為CSWS的患者,除予預(yù)防感染、止血、脫水降顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞外,予充分補(bǔ)鈉(按經(jīng)典補(bǔ)鈉公式計(jì)算)、補(bǔ)水,維持水電解質(zhì)平衡。

1.3 結(jié)果 21例患者中19例實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、尿量恢復(fù)正常,意識(shí)好轉(zhuǎn),生命體征穩(wěn)定,病情好轉(zhuǎn)。2例死亡,其中 1例死于不可逆的腦損害,1例死于多臟器功能衰竭。

2 觀察與護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改變常為CSWS的首發(fā)癥狀。CSWS易發(fā)生于腦外傷后7～15d,典型患者往往是在原發(fā)疾病治療過(guò)程中出現(xiàn)精神異常、意識(shí)改變,表現(xiàn)為煩躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷,部分患者有腹脹、惡心、嘔吐癥狀。護(hù)士在掌握受傷機(jī)制和病情變化規(guī)律的基礎(chǔ)上,每次查房應(yīng)通過(guò)仔細(xì)觀察、對(duì)話(huà)、呼喚、刺激等反映出的意識(shí)狀態(tài)較前做比較,提高預(yù)見(jiàn)性。一旦出現(xiàn)精神異常或意識(shí)改變,應(yīng)及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè) 重型顱腦損傷患者治療時(shí)間長(zhǎng),進(jìn)食少,同時(shí)使用脫水劑易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂,需每天定時(shí)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)、尿鈉、尿比重、尿素氮、肌酐、血紅蛋白、血漿滲透壓等。本文中,患者傷后6d內(nèi)肝腎功能及電解質(zhì)檢查均無(wú)異常,但傷后7～14d開(kāi)始出現(xiàn)低鈉血癥。通過(guò)責(zé)任護(hù)士每天對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果記錄,結(jié)合意識(shí)狀況并與此前結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果考慮并發(fā)CSW S可能,馬上匯報(bào),得到及時(shí)有效處理。

2.3 嚴(yán)格加強(qiáng)補(bǔ)液管理 CSWS患者需充分補(bǔ)鈉、補(bǔ)水,維持水電解質(zhì)平衡。護(hù)士要正確執(zhí)行醫(yī)囑,掌握合理的補(bǔ)液技巧。由于缺鈉多伴有血容量不足,因此需快速補(bǔ)足血容量,提高血漿滲透壓,以改善微循環(huán)。鈉的補(bǔ)充依據(jù)缺鈉程度而定。輕中度缺鈉患者,可根據(jù)血清鈉缺失的量,先給予一半,再加每天需要量4.5g氯化鈉。所需水量以等滲葡萄糖補(bǔ)足。予輸液泵控制緩慢輸注,一般血鈉升高以每小時(shí)不超過(guò)0.7mmol/L為宜,待血鈉、尿鈉恢復(fù)正常后,繼續(xù)鞏固治療3d,低血鈉糾正過(guò)快或過(guò)分均可導(dǎo)致腦橋髓鞘的破壞,并可致死亡。但本次研究中也發(fā)現(xiàn)個(gè)別患者每天的補(bǔ)鹽量偏低,治療不明顯。對(duì)此,結(jié)合監(jiān)測(cè)血鈉1～3次/d,根據(jù)血鈉結(jié)果及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鈉量。

2.4 準(zhǔn)確記錄出入量 由于補(bǔ)液以出入量平衡為準(zhǔn),水的補(bǔ)充以尿液的量為參考,為此建立特別護(hù)理記錄單,詳細(xì)記錄每次靜脈補(bǔ)液量、口服補(bǔ)液量、鼻飼量以及尿的排量尤為重要。本文留置導(dǎo)尿患者15例,為避免引流袋內(nèi)觀察尿量有誤差,尿液入專(zhuān)用量杯記錄后倒掉,自行排尿者7例,每次排入有刻度的尿壺,班內(nèi)有記錄,并進(jìn)行交接班。次日晨7時(shí),統(tǒng)計(jì)過(guò)去24h的出入量,晨會(huì)交班重點(diǎn)匯報(bào)。

2.5 及時(shí)有效溝通 由于患者長(zhǎng)期臥床,自理能力缺陷和反復(fù)抽取血標(biāo)本、收集尿標(biāo)本,以及患者臨床表現(xiàn)及精神狀態(tài)的改變,易引起患者及家屬的不良心理變化,應(yīng)適時(shí)與患者家屬溝通,講解標(biāo)本采集對(duì)治療的目的、意義,使其積極配合,保證標(biāo)本采集的順利進(jìn)行。對(duì)有情緒的患者,要充分理解。重視患者的主訴,做好疾病的解釋工作。用親切的語(yǔ)言,鼓勵(lì)的話(huà)語(yǔ),樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.6 保證營(yíng)養(yǎng)攝入 重型顱腦損傷和開(kāi)顱術(shù)后有意識(shí)障礙的患者傷后1～2 d一般應(yīng)禁食,給予補(bǔ)液。長(zhǎng)期昏迷不能進(jìn)食者,在腸鳴音恢復(fù)后可采取鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素易消化流質(zhì)飲食,如能全力。營(yíng)養(yǎng)液注入時(shí)溫度、濃度、速度、需要量應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則,防止過(guò)多、過(guò)快,以免患者出現(xiàn)胃擴(kuò)張或胃潴留。意識(shí)清醒患者指導(dǎo)口服溫鹽水,適量進(jìn)食含鈉、含鉀高的食物,如含蘇打、發(fā)酵粉的饅頭、堿制餅干、肉松、橙汁、香蕉等,并攝入足夠蛋白質(zhì)、維生素、微量元素。

CSWS是重型顱腦損傷后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,在被臨床認(rèn)識(shí)和重視的同時(shí),要充分意識(shí)到重型顱腦損傷后并發(fā)CSWS的恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間,需要嚴(yán)密觀察病情,認(rèn)真監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo),注重鑒別。正確實(shí)施補(bǔ)液、補(bǔ)鈉治療,重視溝通護(hù)理,是減少并發(fā)癥,提高搶救成功率的關(guān)鍵所在。