肺栓塞的診治進展

張延榮

天津市寶坻區(qū)方家莊鎮(zhèn)醫(yī)院 301827

肺栓塞(PE)是指栓塞物嵌塞肺動脈或其分支,阻礙組織血液供應所引起的疾病。肺栓塞的誤診率、致死率和致殘率高,有資料顯示:PE及時正確的診斷和治療,可使其死亡率下降[1]。國內(nèi)阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實,肺段以上PE占心血管病的11%,占肺血管病的第一位[2,3]。為了提高認識,筆者就該病診治進展作一綜述。

1 臨床診斷

1.1 危險因素 早在19世紀,德國病理學家魏爾笑(Rudolf Virchow)不僅認識到肺栓塞栓子來源于靜脈血栓,并且提出了血栓形成的三個要素:血流淤滯,內(nèi)皮損傷和高凝狀態(tài)?，F(xiàn)代的共識是將肺栓塞與深靜脈血栓(DVT)視為同一病理過程的不同表現(xiàn),統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞性疾病。DVT是PE的主要病因,有資料顯示90%以上的PE栓子來源于下肢深靜脈[4]。其他危險因素還有長期臥床或不活動、慢性心肺疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤等。

1.2 危險分層 2008年歐洲心臟雜志公布了新版急性肺栓塞診治指南。指南建議以肺栓塞相關(guān)早期死亡危險因素的預期水平代替以往的“大面積”、“非大面積”、“次大面積”等肺栓塞術(shù)語。PE的預后取決于右心功能,該指南首次將心肌損傷標志物引入危險分層,具體包括:(1)休克和低血壓。(2)右心功能不全表現(xiàn)。(3)心肌損傷標記物。將PE分為高危和非高危,危險分層有助于肺栓塞患者的診斷和治療。

1.3 臨床癥狀和體征 主要癥狀是:突發(fā)性呼吸困難,活動后加劇;胸痛,多數(shù)為胸膜性疼痛,少數(shù)為心絞痛樣發(fā)作;咳嗽;暈厥;咯血;少數(shù)無癥狀。暈厥可為首發(fā)或唯一的癥狀,如果癥狀單獨出現(xiàn),那么暈厥對診斷是最有價值的[5]。出現(xiàn)暈厥往往提示預后不良。存在心功能衰竭或肺部疾病的患者,呼吸困難加重可能是唯一提示PE的癥狀[6]。臨床上出現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征者(呼吸困難、胸痛、咯血)不足1/3。嚴重的呼吸困難、發(fā)紺、暈厥提示中央型PE,而胸膜痛、咳嗽、咯血則多提示外周PE。主要體征:常見有發(fā)熱、呼吸增快、心動過速和發(fā)紺,部分患者有肺部啰音、胸膜摩擦音、肺動脈第二心音亢進、心臟雜音。最有意義的體征是反映右心負荷增加的頸靜脈充盈、搏動及DV T所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著、淺靜脈擴張。

1.4 影像學檢查和實驗室檢查

1.4.1 胸部CT和X線攝片。這兩項檢查提示的PE均是典型病例,其敏感性和特異性較低。影像學表現(xiàn)多在發(fā)病后12～36h或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn),可見斑片浸潤、肺不張、膈肌抬高、胸腔積液,尤其是以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影(Ham ptom駝峰征)以及擴張的肺動脈伴遠端肺紋理稀疏(Westermark征)等對PE的診斷都具有重要價值。因為經(jīng)濟、快捷和便于對比隨訪,可以對心肺情況做評價并能與心肺疾病做鑒別診斷,所以臨床上可以考慮。有文獻報道,CT造影前平掃是必須的[7]。

1.4.2 超聲學檢查。經(jīng)胸和經(jīng)食道二維超聲圖能直接和間接顯示PE征象,前者適用于肺動脈主干及其分支栓塞,后者為右室擴大,室間隔左移,左室變小,呈“D”字2型。右室運動減弱,肺動脈增寬,肺動脈高壓。同時評價右室功能、肺動脈壓力對PE診斷的敏感性和特異性可達80%以上[8]。對于有休克或低血壓的患者,超聲檢查未發(fā)現(xiàn)右心室超負荷或右心功能不全,那么可以排除PE。

1.4.3 心電圖。典型的心電圖改變有Ⅰ導聯(lián)S波加深,Ⅲ導聯(lián) Q/q波和 T波倒置,即 SⅠQⅢTⅢ征[9],提示右心負荷過重,有作者認為是特征性表現(xiàn)[10]。臨床上多為一過性表現(xiàn)[11],即肺型P波,電軸右偏,右束支傳導阻滯,V1、V2導聯(lián) T波倒置。心電圖改變多在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn),動態(tài)觀察心電圖對于診斷PE具有重大意義,并可借此排除心肌梗死等其他疾病。特別要注意胸前導聯(lián) T波倒置的鑒別診斷,有人認為這是最常見的心電圖表現(xiàn)[12]。

1.4.4 CT肺動脈造影(CTPA)。CT肺動脈造影是診斷PE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù),敏感性為90%,特異性為78%～100%。其局限性主要在于對亞段及以遠端肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。需注意鑒別肺動脈原位腫瘤與肺血栓栓塞的CT表現(xiàn)。CTPA能發(fā)現(xiàn)其直接、間接征象,診斷PE特異性、敏感性較高,是疑似非高危患者的主要診斷方法。直接征象:(1)血管截斷征,表現(xiàn)為肺動脈管腔完全閉塞;(2)軌道征,表現(xiàn)為腔內(nèi)充盈缺損位于血管中央,周圍有對比劑環(huán)繞;(3)偏心性或附壁性充盈缺損。間接征象:栓塞動脈擴張、遠端血管稀疏、肺梗死、磨玻璃影、胸腔積液和心包積液。多排螺旋CT具有敏感、無創(chuàng)、快速、安全、普及等優(yōu)點,是非高?；颊叩氖走x檢查方法[13],還能鑒別急慢性肺動脈栓塞,對PE溶栓療效的追蹤是最有效的檢查手段[14]。64層CTPA對肺動脈及其分支直至直徑1～2mm的5～6級肺動脈亞段分支PE具有很好的應用價值,近年來已經(jīng)取代數(shù)字減影血管造影(DSA),成為診斷的金標準[15,16]。

1.4.5 磁共振肺動脈造影(MRPA)。在單次屏氣下(20s內(nèi))完成MRPA掃描,可確保肺動脈內(nèi)較高信號強度,直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。該法對肺段以上肺動脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高,適用于碘造影劑過敏者。但目前大多數(shù)專家和文獻并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷中使用。

1.4.6 核素肺通氣/灌注掃描。典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。如掃描結(jié)果正常,可除外 PE[17,18]。其診斷肺栓塞的敏感性為92%,特異性為87%,且不受肺動脈直徑的影響,尤其在診斷亞段以下肺動脈血栓栓塞中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào),因此單憑此項檢查可能造成誤診,部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應用受限。

1.4.7 傳統(tǒng)X射線肺動脈造影(CPA)。肺動脈造影為PE診斷的參比方法,其敏感性約為98%,特異性為95%～98%。PE的直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損,伴或不伴軌道征的血流阻斷;間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢,局部低灌注,靜脈回流延遲等。如缺乏PE的直接征象,不能診斷PE。肺動脈造影是一種有創(chuàng)性檢查,發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的可能性分別為0.1%和1.5%,應嚴格掌握其適應證。如果其他無創(chuàng)性檢查手段能夠確診PE,而且臨床上擬僅采取內(nèi)科治療時,則不必進行此項檢查。

1.4.8 D-二聚體檢測。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)血漿作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。在血栓栓塞時,因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。血漿D-二聚體對PE診斷的敏感度達92%～100%,但其特異度較低,僅為 40%～43%,手術(shù)、外傷和急性心肌梗死時D-二聚體也可增高。血漿D-二聚體測定的主要價值在于能排除PE。低度可疑的PE患者首選用ELISA法定量測定血漿D-二聚體,若低于500μg/L可排除 PE;高度可疑 PE的患者此檢查意義不大,因為對于該類患者,無論血漿D-二聚體檢測結(jié)果如何,都不能排除PE,均需進行肺動脈造影等手段進行評價。另外,D-二聚體也是幫助醫(yī)生判斷是否發(fā)生DVT復發(fā),以及溶栓療效的生化標記物。

1.4.9 血氣分析。血氣分析是診斷PE的篩選性指標。應以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準,特點為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒。均有利于PE的診斷[19]。動脈血氧分壓隨年齡的增長而下降,血氧分壓的正常預計值應按照公式PaO2(mmHg)=106-0.14×年齡(歲)進行計算。值得注意的是,血氣分析的檢測指標不具有特異性,據(jù)統(tǒng)計,約20%確診為PE的患者血氣分析結(jié)果正常。

2 治療

2.1 對癥支持治療

2.1.1 一般處理。對高度可疑或確診PE的患者,應進行嚴密監(jiān)護,監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化,對大面積PE可收入重癥監(jiān)護治療病房(ICU)。為防止栓子再次脫落,要求絕對臥床,保持大便通暢,避免用力;對于有焦慮和驚恐癥狀的患者應予安慰并可適當使用鎮(zhèn)靜劑;胸痛者可予止痛劑;對于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應的對癥治療。

2.1.2 呼吸循環(huán)支持治療。對有低氧血癥的患者,采用經(jīng)鼻導管或面罩吸氧。當合并嚴重的呼吸衰竭時,可使用經(jīng)鼻或面罩無創(chuàng)性機械通氣或經(jīng)氣管插管行機械通氣。應避免做氣管切開,以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。應用機械通氣時需注意盡量減少正壓通氣對循環(huán)的不利影響。

2.1.3 對于出現(xiàn)右心功能不全,心排血量下降,但血壓尚正常的病例,可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺;若出現(xiàn)血壓下降,可增大劑量或使用其他血管加壓藥物,如間羥胺、腎上腺素等。對于液體負荷療法需持審慎態(tài)度,因過大的液體負荷可能會加重右室擴張并進而影響心排出量,一般所予負荷量限于500m l之內(nèi)。

2.2 抗凝治療 抗凝為PE和DVT的基本治療方法,可以有效地防止血栓再形成和復發(fā),同時,機體自身纖溶機制溶解已形成的血栓。目前臨床上應用的抗凝藥物主要有普通肝素(以下簡稱肝素)、低分子量肝素和華法林。一般認為,抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足PE或DVT的抗凝要求。臨床疑診PE時,即可安排使用肝素或低分子量肝素進行有效的抗凝治療。應用肝素/低分子量肝素前,應測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)(含血小板計數(shù)、血紅蛋白),注意是否存在抗凝的禁忌證,如活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未予控制的嚴重高血壓等。對于確診的PE病例,大部分禁忌證屬相對禁忌證。

2.2.1 肝素的推薦用法(供參考)。予2 000～5 000IU或按80IU/kg靜注,繼之以 18IU/(kg?h)持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24h內(nèi)每4～6小時測定 APTT,根據(jù) APTT調(diào)整劑量,盡快使APTT達到并維持于正常值的1.5～2.5倍。達穩(wěn)定治療水平后,改每天上午測定1次APTT。使用肝素抗凝務(wù)求達到有效水平。若抗凝不充分,將嚴重影響療效并可導致血栓復發(fā)率的顯著增高。因可能出現(xiàn)肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT),故在使用肝素的第3～5天必須復查血小板計數(shù)。若較長時間使用肝素,應在第7～10天和第14天復查。H IT很少于肝素治療的2周后出現(xiàn)。若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達30%以上,或血小板計數(shù)＜10萬/mm3,應停用肝素。一般在停用肝素后10d內(nèi)血小板開始逐漸恢復。需注意H IT可能會伴發(fā)PE和DVT的進展或復發(fā)。當血栓復發(fā)的風險很大而又必須停用肝素時,可考慮放置下腔靜脈濾器,但需警惕濾器處合并腔靜脈血栓。

2.2.2 低分子量肝素(LMWH)的推薦用法。根據(jù)體重給藥(anti-Xa IU/kg或mg/kg,不同低分子量肝素的劑量不同,詳見下文),1～2次/d,皮下注射。對于大多數(shù)病例,按體重給藥是有效的,不需監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量,但對過度肥胖者或妊娠婦女,宜監(jiān)測血漿抗Xa因子活性,并據(jù)以調(diào)整劑量。

2.2.3 華法林。在肝素和(或)低分子量肝素開始應用后的第1～3天內(nèi)加用口服抗凝劑華法林,初始劑量為3.0～50mg/d。由于華法林需要數(shù)天方能發(fā)揮全部作用,因此,與肝素需至少重疊應用4～5d,當連續(xù)2d測定的國際標準化比率(INR)達到2.5(2.0～3.0)時,或PT延長至1.5～2.5倍時,即可停止使用肝素和(或)低分子量肝素,單獨口服華法林治療。應根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量。在達到治療水平前,應每天測定INR,其后2周每周監(jiān)測2～3次,以后根據(jù)INR的穩(wěn)定情況每周監(jiān)測1次或更少。若行長期治療,約每4周測定INR并調(diào)整華法林劑量1次?？鼓委煹某掷m(xù)時間因人而異。一般口服華法林的療程至少為3～6個月。部分病例的危險因素短期可以消除,例如服雌激素或臨時制動,療程可能為3個月即可;對于栓子來源不明的首發(fā)病例,需至少給予6個月的抗凝;對復發(fā)性VTE、合并肺心病或危險因素長期存在者,如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏、易栓癥等,抗凝治療的時間應更為延長,達12個月或以上,甚至終生抗凝。

2.3 溶栓治療 溶栓治療主要用于2個肺葉以上的大塊肺栓塞、血液動力學障礙及右心衰竭的PE。若無禁忌證即可進行溶栓,美國胸科醫(yī)師協(xié)會已制定肺栓塞溶栓治療專家共識,對于血流動力學不穩(wěn)定的PE患者建議立即溶栓治療。我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。溶栓的時間窗為14d以內(nèi),其中48h內(nèi)溶栓獲益最大,但對癥狀發(fā)生6～14d的患者仍有效,甚至在螺旋CT觀察到部分血栓較新鮮時,更長時間之后溶栓仍然有效[20]。溶栓時的主要并發(fā)癥為出血,最嚴重的是顱內(nèi)出血,出現(xiàn)率為1%～2%,必要時可用新鮮冷凍血漿、氨基己酸等抗纖溶藥物。禁忌證包括顱內(nèi)、脊髓或眼睛手術(shù)或疾病,近期接受大手術(shù),活動性大出血或近期發(fā)生大出血、妊娠以及臨床明顯的出血危險。(1)尿激酶負荷量4 400IU/kg,靜注 10m in,隨后以 2 200IU/(kg?h)持續(xù)靜滴12h;另可考慮2h溶栓方案:2萬 IU/kg持續(xù)靜滴2h。(2)rt-PA 50～100mg持續(xù)靜滴2h。使用尿激酶溶栓期間勿同用肝素。對以rtPA溶栓時是否需停用肝素無特殊要求。溶栓治療結(jié)束后,應每2～4小時測定1次凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血激酶時間(APTT),當其水平低于正常值的2倍,即應重新開始規(guī)范的肝素治療。溶栓后應注意對臨床及相關(guān)輔助檢查情況進行動態(tài)觀察,評估溶栓療效。

2.4 介入或手術(shù)治療 介入放射學手術(shù),包括經(jīng)皮導管消栓及碎栓、高速旋轉(zhuǎn)導管裂栓、肺動脈支架、球囊血管成形術(shù)、靜脈濾器等。外科肺動脈栓子摘除術(shù)有可能成功治療證實存在大面積PE和血流動力學不穩(wěn)定的患者或溶栓治療失敗或有溶栓治療禁忌證的患者,但病死率高達30%～44%。放置靜脈過濾器的適應證:(1)有抗凝治療的禁忌證;(2)在抗凝治療過程中發(fā)生大出血并發(fā)癥;(3)患者在接受充分抗凝治療的過程中復發(fā)栓塞。但濾器處血栓形成發(fā)生率高達16%,因此術(shù)后需長期抗凝治療[20]。

PE臨床表現(xiàn)多樣,缺乏特異性,漏診率與誤診率高。及時的診斷和治療非常重要。診斷仍然是在臨床癥狀的基礎(chǔ)上加上1項或多項非侵入性或侵入性檢查來診斷。常用治療方法溶栓和抗凝、介入治療和手術(shù),臨床依據(jù)不同情況選擇合適治療。

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