小兒腹部閉合性損傷68例診治體會

袁 泉，劉 斌，梅樂園

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，陜西 延安 716000)

小兒腹部閉合性損傷68例診治體會

袁 泉，劉 斌，梅樂園

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，陜西 延安 716000)

目的探討對小兒腹部閉合性損傷的診治特點。方法回顧性分析2006-04～2011-03收治的68例小兒腹部閉合性損傷的病例臨床資料。結(jié)果68例患兒中，實質(zhì)臟器損傷占78%(53/68)，行非手術(shù)治療者占66.2%(45/68)，所有患兒均獲得治愈，無死亡病例。結(jié)論非手術(shù)治療對小兒腹部閉合性損傷有較高的成功率，但應(yīng)嚴(yán)格掌握指證，手術(shù)治療的術(shù)式盡量簡化，避免遺漏。

小兒；腹部；閉合性損傷；非手術(shù)治療

腹部閉合性損傷是小兒常見的外科急癥之一。近年來隨著交通事故的驟增，小兒腹部閉合性損傷發(fā)生率逐年增多，本研究回顧性分析了我院2006-04～2011-03收治的68例腹部閉合性損傷患兒的臨床資料，探討小兒腹部閉合性損傷的特點并總結(jié)診治體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組68例患兒中男46例，女22例，年齡2.5～13歲；致傷原因：車禍49例，高處墜落8例，摔傷或斗毆4例，硬物撞擊7例；損傷情況：肝破裂或肝挫裂傷34例，脾破裂或脾挫裂傷19例，腎挫裂傷3例，胰腺損傷2例，胃腸道損傷9例，腸系膜損傷1例，其中合并肺挫裂傷7例，合并腹膜后血腫5例，合并骨折5例，合并顱腦損傷4例。受傷時間至就診時間為30 min～20 h。

1.2 臨床表現(xiàn)

68例患兒均有不同程度的腹痛，腹脹，惡心，嘔吐等癥狀，其中有休克表現(xiàn)者10例，有腹膜刺激征者19例，有輕度意識障礙者2例。

1.3 實驗室檢查

所有患兒均行常規(guī)化驗及床旁腹部B超檢查，對無休克表現(xiàn)者行腹部立臥位X線檢查或腹部增強(qiáng)CT檢查，懷疑有胰腺損傷者查血、尿淀粉酶，有合并損傷者行及顱腦、胸腔CT及X線等檢查。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液者41例，膈下或肝下游離氣體者3例。對其中14例積液明顯的患兒均行診斷性腹腔穿刺，抽出不凝血者11例，渾濁血性液者3例。

1.4 治療及結(jié)果

本組非手術(shù)治療45例，手術(shù)治療23例。其中肝破裂修補(bǔ)10例，脾切除1例，小腸修補(bǔ)3例，胃修補(bǔ)1例，小腸切除吻合5例，腸系膜修補(bǔ)1例，2例胰腺損傷患兒中均行腹腔引流術(shù)。本組68例患兒經(jīng)保守或手術(shù)治療后均痊愈，無死亡病例。

2 討論

近年來，隨著交通工具及交通事故的的驟增，小兒腹部閉合性損傷更常見且更嚴(yán)重，已引起重視。與成人相比，小兒具有獨特的解剖和生理特點，其腹部閉合性損傷有以下特點：以較小的面積和體積吸收沖擊力，使得傳遞的能量相對集中，受傷概率大；腹部肌肉發(fā)育不完善，肋骨及胸廓鈣化程度低且柔韌，抵御外部打擊能力弱；肝脾相對位置較低，常突出于肋弓之下，外力作用下?lián)p傷幾率大；應(yīng)激能力差，循環(huán)血量絕對值少，對創(chuàng)傷后失血的耐受性差，易發(fā)生休克；病情發(fā)展變化快，易延誤診斷和治療，死亡率高達(dá)10%～20%[1]。因此，及時準(zhǔn)確的診斷及治療是降低死亡率的關(guān)鍵。

2.1 小兒腹部閉合性損傷的診斷

多數(shù)患兒因恐懼、疼痛、哭鬧導(dǎo)致傷后表述不清或有意隱瞞，查體不配合，難以進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，尤其在受傷早期，因此診斷的重點是確定患兒有無腹腔內(nèi)臟器損傷，值得注意的是患兒早期陳述的腹痛部位往往能提示臟器損傷的所在部位[2]，本組5歲以上患兒62例，在詢問病史中最先描述的腹痛部位與后期輔助檢查或手術(shù)證實的符合率為88.7%(55/62)，說明在診斷過程中應(yīng)重視第一時間的病史采集。

在對患兒生命體征、尿量、腹部體征及血常規(guī)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測的基礎(chǔ)上，選擇合理的輔助檢查對診斷有極大的幫助，床旁B超檢查無創(chuàng)便捷，可在治療的過程中同時進(jìn)行，對腹腔實質(zhì)臟器有無明顯損傷、腹腔有無積液以及積液的部位、量可進(jìn)行早期判斷，還可同時對胸腔、膀胱等進(jìn)行初步篩查，尤其適用于循環(huán)不穩(wěn)定或復(fù)合傷的患兒，本組14例腹腔明顯積液的患兒均通過床旁B超檢查所發(fā)現(xiàn)，避免了因進(jìn)行其他檢查而導(dǎo)致的治療延誤。CT檢查適用于傷后生命體征尚穩(wěn)定者，特別是對B超未能明確或可疑的肝脾損傷、胰腺損傷及腹膜后血腫的診斷陽性率較高，本組中17例肝脾損傷、2例胰腺損傷及5例合并腹膜后血腫的患兒在床旁B超下未能較好顯示，均通過行增強(qiáng)CT后明確。

腹部立臥位X線檢查對空腔臟器破裂的診斷具有重要意義，本組有44例患兒行腹部X線檢查，其中9例胃腸道損傷的患兒僅有3例有膈下游離氣體，陽性率為33.3%，雖然陽性率并不高，對腹腔臟器損傷的患兒一定的限制，但卻有時可發(fā)現(xiàn)胸腔、肺臟的損傷及肋骨、椎體及骨盆的骨折等情況，在條件允許及存在復(fù)合傷時很有必要。此外，本組中有1例行腹部X線片無異常發(fā)現(xiàn)，但CT卻提示門靜脈少量積氣，因患兒腹部體征不明顯，生命體征平穩(wěn)而未行手術(shù)探查，保守治療1周后即痊愈出院，其可能的機(jī)制是外傷后腸腔內(nèi)壓力急劇增加，腸粘膜撕裂導(dǎo)致腸腔內(nèi)氣體通過粘膜下靜脈進(jìn)入腸系膜循環(huán)，若出現(xiàn)腹膜炎體征則考慮腸道破裂，應(yīng)積極手術(shù)[3]。

小兒腹腔容積相對較小，出血及胃腸內(nèi)容物溢出的絕對量少，患兒不合作等造成診斷性腹腔穿刺陽性率較成年人低[4]，且為有創(chuàng)操作，因此我們在本組41例腹腔積液者中僅選擇床旁B超提示積液量較多的14例患兒來進(jìn)行穿刺，陽性率為100%，而27例因腹腔積液量較少未行穿刺的患兒中26例經(jīng)非手術(shù)治療治愈，另外1例因血紅蛋白下降及時剖腹探查，術(shù)中明確為小腸系膜有活動性出血，術(shù)中腹腔積血300 ml，說明診斷性腹腔穿刺雖然對小兒腹部閉合性損傷的診斷有意義，但不合理的穿刺會降低陽性率，同時額外增加患兒不必要的創(chuàng)傷。

2.2 小兒腹部閉合性損傷的治療

2.2.1 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療主要是針對實質(zhì)臟器損傷，小兒肝臟包膜相對較厚、韌性大、肝臟韌帶較松弛，血管彈性好，收縮力強(qiáng)，凝血因子含量高，受傷后易形成包膜下血腫，且再生和修復(fù)能力強(qiáng)。小兒的脾包膜較成人厚，含肌上皮，有較多功能性平滑肌及彈性纖維組織，使脾臟損傷區(qū)血管較易收縮止血，且具有重要的造血、免疫、過濾等功能，脾臟切除后發(fā)生兇險性感染幾率高，上述解剖及生理特點為小兒肝脾損傷實施非手術(shù)治療提供了理論依據(jù)，目前國內(nèi)外對小兒腹部實質(zhì)臟器損傷皆主張保守治療，且成功率較高[5，6]。本組34例肝臟損傷及19例脾臟損傷患兒中分別有24例及18例采取非手術(shù)治療，均獲成功，值得注意的是，在10例肝臟損傷患兒的手術(shù)中，我們發(fā)現(xiàn)有2例患兒腹腔積血雖較多，但肝臟出血已經(jīng)基本停止，僅行簡單修補(bǔ)，提示仍可通過非手術(shù)治療治愈。在非手術(shù)治療的過程中不能因早期病情穩(wěn)定而放松警惕，小兒病情變化快，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患兒的生命體征變化，特別是血流動力學(xué)及血常規(guī)的監(jiān)測，必要時反復(fù)多次進(jìn)行影像學(xué)檢查，避免延誤治療。

2.2.2 手術(shù)治療 小兒傷后病情變化較成人快，尤其對失血的耐受性及代償性較差，要求醫(yī)護(hù)人員更加嚴(yán)密的監(jiān)測，根據(jù)病情、查體及輔助檢查綜合判斷，一旦出現(xiàn)手術(shù)指證應(yīng)毫不猶豫的盡快探查，尤其是對于休克明顯的患兒，不能過度依賴輔助檢查，不能存在休克短時間內(nèi)好轉(zhuǎn)就可以非手術(shù)治療的僥幸心理，盡可能爭取時間以最大程度的降低死亡率。術(shù)中應(yīng)根據(jù)臟器損傷的時間和程度，迅速作出正確的判斷，由于小兒尚處于生長發(fā)育階段，因此應(yīng)盡可能保留受損器官的功能，損傷控制理念對小兒腹部閉合性損傷的術(shù)中處理尤其適用，術(shù)式應(yīng)力求簡單、迅速、有效，本組10例肝臟損傷的患兒在術(shù)中發(fā)現(xiàn)均為Ⅱ～Ⅲ級損傷，但術(shù)式均為修補(bǔ)，術(shù)后1例出現(xiàn)少量膽瘺，保守2周后治愈，其余均經(jīng)B超或CT復(fù)查恢復(fù)良好，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。19例脾臟損傷中1例行手術(shù)治療，因脾臟破裂嚴(yán)重?zé)o法行部分切除術(shù)或修補(bǔ)術(shù)，故行脾切除加脾片大網(wǎng)膜移植，術(shù)后隨訪2年余，恢復(fù)良好。位于腹膜后的胰腺位置較深，臟器組織較柔軟，小兒胰腺嚴(yán)重?fù)p傷者臨床上較少，因此對于Ⅰ、Ⅱ級損傷者可試行保守治療，本組病例中胰腺損傷2例，術(shù)前CT均提示胰腺局部邊緣不規(guī)則，胰周有液性滲出，血淀粉酶分別為930U/L及1080U/L，其中1例入院時已出現(xiàn)腹膜炎體征，懷疑患兒合并腸道損傷而行探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸水平部漿膜下血腫，胰頸裂傷深約1 cm，主胰管可見，但未斷裂，故行修補(bǔ)后放置引流2周。另1例腹膜炎體征不明顯，CT明確顯示體尾部損傷，但非手術(shù)治療2 d后出現(xiàn)高熱，故急診探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為體尾部Ⅱ級損傷，少量包裹性積液，行簡單清創(chuàng)后同樣放置引流，術(shù)后加強(qiáng)抗感染支持等治療，2例患兒術(shù)后均未出現(xiàn)假性囊腫及胰瘺，恢復(fù)順利。

總之，對小兒閉合性腹部損傷的診治需根據(jù)其解剖學(xué)和生理特點，合理選擇輔助檢查及治療方式，非手術(shù)治療對小兒腹部閉合性損傷，尤其是實質(zhì)臟器損傷有較高的成功率，但應(yīng)嚴(yán)格掌握指證，手術(shù)治療的術(shù)式盡量簡化，盡可能保留受損器官的功能，術(shù)中應(yīng)全面仔細(xì)探查，避免遺漏。

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1672-2639(2011)03-0048-02

2011-05-17；責(zé)任編輯趙菊梅]