改良式肘內外側入路治療肱骨髁上骨折療效觀察

周延濤，張 礦，賀永峰

(1.延川縣人民醫(yī)院外科，陜西 延川 717200；2.子洲縣人民醫(yī)院，陜西 子洲 718400)

改良式肘內外側入路治療肱骨髁上骨折療效觀察

周延濤1，張 礦2，賀永峰1

(1.延川縣人民醫(yī)院外科，陜西 延川 717200；2.子洲縣人民醫(yī)院，陜西 子洲 718400)

目的探討改良式肘內外側入路治療肱骨髁上骨折的臨床療效。方法本組36例，均采用經(jīng)肘外側或肘內側切口入路切開復位，克氏針交叉固定，術后屈肘位70°～90°石膏托固定，早期行手指或腕關節(jié)功能鍛煉，2周取除石膏固定，適當練習肘關節(jié)伸屈，4周后取出內固定克氏針，繼續(xù)加強肘關節(jié)功能鍛煉。結果術后經(jīng)臨床及X線片復查隨訪4～20個月，平均12個月肘關節(jié)伸屈功能均在術后1～3月內全部恢復到正常范圍，無一例前屈及后伸或肘內外翻并發(fā)癥，經(jīng)治療神經(jīng)功能恢復。結論采用肘內外側切口入路治療肱骨髁上骨折，創(chuàng)傷小、復位及固定可靠，術后無明顯并發(fā)癥，肘關節(jié)功能可及早恢復，是治療肱骨髁上骨折的較佳方法。

肱骨髁上骨折；改良式入路；內固定

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男性25例，女11例，年齡在17～34歲，平均年齡8.5歲。骨折類型：伸直型32例，屈曲型4例，尺偏型24例，橈偏型12例；合并神經(jīng)損傷4例，其中正中神經(jīng)損傷3例，橈神經(jīng)損傷1例；骨折原因：摔傷6例，跌傷25例，騎車傷1例。

1.2 治療方法

仰臥位，基礎加臂叢神經(jīng)阻滯，患肢肘放后端，沿分離間隙術者一手置于骨折前側，食指置于后側，另一手持患肘在前后屈伸牽拉時，置于骨折前后側的拇指與食指可加持復位，并可手感捫及復位情況，捫及復位滿意，無前后屈及側方移位，骨性關系對合滿意，助手可沿內外側髁向上斜形各用一枚克氏針斜形穿入呈交叉固定，再沿對側髁經(jīng)皮用一枚克氏針呈交叉固定，檢查復位固定滿意后，沖洗縫合傷口，術后行石膏托固定，屈肘70°～90°；對腫脹明顯，粉碎型骨折，若采用肘內側或肘外側入路不易復位固定時，可采用肘內外側聯(lián)合入路，對神經(jīng)損傷可作神經(jīng)松解前置。橈神經(jīng)損傷1例經(jīng)復位后壓迫接觸。

1.3 術后處理

術后應用抗生素5～7 d，早期在石膏固定時可行手指及腕關節(jié)功能鍛煉，2周后去除石膏，行肘關節(jié)主動活動。4周后取出克氏針，逐步行肘關節(jié)的各種抗阻力活動，術后定期門診隨訪，常規(guī)X線片攝片檢查，了解肘關節(jié)的恢復情況及指導鍛煉。

2 結果

術后隨訪4～20個月，平均12個月，肘關節(jié)伸屈功能均在1～3月內恢復至正常范圍，1例患兒懼庝在4～5月后恢復，按Gassebaum評分系統(tǒng)[1]評定肘關節(jié)功能，骨折均愈合，優(yōu)28例，良8例，差0例。無1例肘內外翻畸形和前臂缺血性攣縮，正中神經(jīng)損傷在術后3月內恢復，橈神經(jīng)損傷在術后2月內恢復，手指感覺及活動均正常。

3 討論

肱骨髁上骨折可分為伸直型、屈曲型和粉碎型，其中以伸直型最多見，本組伸直型32例，屈曲型4例，平均年齡8.5歲，符合文獻報告[2-3]。其手術目的是重建正常的骨性對和關系，獲得可接受的復位并給予堅強內固定，早期肘關節(jié)功能鍛煉。但對于手術切口入路，傳統(tǒng)的治療方法是肱三頭肌頭舌型肌瓣入路，雖暴露充分，但創(chuàng)傷較大，破壞了肱三頭肌的連續(xù)性，同時也破壞了骨折后方完整的骨膜，且進入肱尺關節(jié)機會較大，術后肌肉橫斷面滲血、纖維化及關節(jié)囊周圍粘連，再加之術后石膏托固定，因大部分患心懼癥，主動配合練習差，若肘后有纖維化及粘連，肘關節(jié)稍有伸屈就可引起牽拉性疼痛，限制了早期肘關節(jié)功能鍛煉。

采用肘內側或肘外側及肘內外側聯(lián)合切口：①克服了傳統(tǒng)肘后入路缺點，保留了肱三頭肌完整性，同時肘后關節(jié)囊不被破壞，使術后纖維化及肘后關節(jié)囊粘連。于胸前，在氣囊止血帶下手術?？煞謩e采用肘內側或肘外側切口入路，對于難復性骨折，可采用肘內外側同時入路，手術切口的長度具體情況而定。切開皮膚、皮下組織、深筋膜。外側入路經(jīng)肱二頭肌與肱橈肌間隙進入，分離將肱二頭肌向外側牽開保護橈神經(jīng)及前內側血管神經(jīng)。內側入路可先于皮下潛行分離找到尺神經(jīng)用橡皮條保護，再沿肱三頭肌與肱肌間隙分離，將肱三頭肌向內側牽開，將肱二頭肌連同肱肌內側向外牽開。暴露肱骨下端，進一步分離骨折前粘連機會減少，早期肘關節(jié)屈伸功能練習時不受牽拉性庝痛影響，功能均在1～3月內恢復至正常范圍。②此入路暴露充分，創(chuàng)傷小，術者可捫及復位情況，容易得到滿意復位，入路舒適，操作簡單，因此，相當于解剖復位[4]。③肘內側或肘外側入路使患者術后痛苦少，肘關節(jié)功能可及早恢復，是治療肱骨髁上骨折的良好入路。

橈神經(jīng)位于肱橈肌與肱肌之間，位置恒定，顯露容易，本組1例橈神經(jīng)損傷，經(jīng)外側入路，既探查了損傷橈神經(jīng)，骨折復位后神經(jīng)壓迫解除，2周后手指活動正常。正中神經(jīng)損傷2例主要是由于局部組織腫脹，骨折端出血壓迫所致，術后隨著腫脹消退，3周后恢復，手術時機應在待腫脹減輕后進行，但不宜過遲于傷口5天[5]。1例是由于屈曲型骨折遠端向前移位，機械性壓迫所致。3例正中神經(jīng)損傷均采用肘內側入路復位固定，術后3月內自行恢復，不需過早地進行手術探查。

術后早期練習尤為重要，早期在7～10 d內只做手指腕關節(jié)及前臂的旋轉活動，不做左肘關節(jié)的屈伸活動。中期2周后拆除石膏，做肘關節(jié)的伸屈活動和前臂的旋轉活動。三期功能練習需循序漸進，不可強力為之，活動肘以骨折處不產生疼痛為度。須注意：屈曲型骨折不做過度屈曲活動，伸直型骨折不做過度伸直活動，防止骨折端承受不利的活動力，待后期骨折愈合后，加強過度屈曲或伸展活動。

[1]Jupiter JB,Neff URS,HoLzach P,et al.Intercondylar of the humerus an operavive approach[J]. JBJS,1985,67:226-239.

[2]Allman FL.Fractures and Ligamentous injuries of the clavicle and its articulation[J].JBJS,1967,49(4):774-784.

[3]姜丹生，曹楊，陳中，等.韌帶重建治療Ⅲ度肩鎖關節(jié)脫位[J].中國矯形外科雜志，2002,9(7):717-718.

[4]翟江華，尹玉葉.手術治療兒童肱骨髁上骨折78例臨床體會[J].實用骨科雜志2003，9(2)：155-156.

[5]A.H.克倫肖，過邦輔.坎貝爾骨科手術大全[M].上海：上海遠東出版社，1991：926-928.

R681.7

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1672-2639(2011)03-0027-01

2011-01-13；責任編輯趙菊梅]