特發(fā)性高嗜酸細胞綜合征一例報告

李世彬 馮淑芝 張 蘊 曹 麗

1 病例報告

圖1 2010年10月23日胸CT

患者 男，61歲。主因發(fā)現(xiàn)嗜酸細胞（eosinophil，EOS）增高10個月，間斷發(fā)熱1個月，于2010年11月2日入院?；颊哂谌朐呵?0個月因“痛風(fēng)”發(fā)作查血常規(guī)示白細胞及嗜酸細胞增高，間斷復(fù)查EOS 0.273～0.521。逐漸出現(xiàn)胸悶氣短乏力雙下肢水腫、脾腫大、蛋白尿、血紅蛋白及血小板減低，此后發(fā)現(xiàn)心尖部附壁血栓，于外院經(jīng)相關(guān)檢查除外寄生蟲感染、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、超敏反應(yīng)等，診斷為特發(fā)性高嗜酸細胞綜合征（idiopathic hypereosinophilic syndrome，IHES），口服阿賽松（曲安西龍片）治療后，EOS可降至正常，腹水、心包積液消失，心尖部血栓縮小，肝損害及脾大減輕。1個月前因受涼出現(xiàn)高熱，體溫達39.7℃，無咳嗽咳痰，胸CT示右肺上葉實變伴空洞形成，見圖1，于外院予青霉素類抗感染治療17 d，復(fù)查CT無明顯好轉(zhuǎn)，停藥3 d后再次發(fā)熱，遂收入我院。既往過敏性鼻炎、冠心病、高血壓病、痛風(fēng)病史。入院查體：體溫38.5℃，神清語利，皮膚黏膜無黃染及皮疹，雙肺無明顯干濕性啰音，心率127次/min，律齊，無雜音，腹軟，脾肋下2 cm，質(zhì)中，無壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。入院后查血常規(guī)示血紅蛋白102 g/L，EOS計數(shù)0.45×109/L；尿便常規(guī)、凝血及肝腎功能基本正常；免疫球蛋白A 6.23 g/L，血沉55 mm/1h，C-反應(yīng)蛋白50.50 mg/L，抗核抗體陰性，G試驗陰性；超聲心動示左房大，左室心尖部附壁血栓3.7 cm×1.7 cm×1.3 cm，二、三尖瓣輕度反流，見圖2；腹部B超示肝臟多發(fā)實性結(jié)節(jié)，脾大12.8 cm×4.7 cm；骨穿示骨髓增生極度活躍，EOS多見（0.323 2），片狀分布，形態(tài)偏成熟，散在偏成熟階段中性粒細胞及中晚幼紅細胞，巨核細胞正常，未見原始細胞、淋巴細胞增多；FIP1L1/PDGFRα融合基因檢測陰性；氣管鏡示支氣管炎癥，支氣管灌洗液無菌落發(fā)育，真菌陰性，抗酸染色陰性，病理示（右上葉后段、右上、尖后段間嵴）肺泡間質(zhì)纖維組織增生致間隔增寬，肺泡上皮輕度增生，肺泡腔內(nèi)充滿粉染物質(zhì)，考慮為肺泡蛋白沉著癥；胸CT右上葉大片實變，并空洞形成，右下葉背段斑片影，考慮感染性病變，見圖3。予口服阿賽松聯(lián)合抗感染抗真菌保護靶器官對癥治療后，患者肺內(nèi)實變影縮小，見圖4，心尖部血栓稍減小，見圖5，但于2010年12月8日突發(fā)全血細胞減少，血紅蛋白58 g/L，白細胞0.31×109/L，血小板11×109/L；總膽紅素75.5 μmol/L、直接膽紅素43.3 μmol/L，白蛋白24 g/L；尿素29.9 mmol/L、肌酐153.0 μmol/L、尿蛋白++；腦利鈉肽前體>9 000 ng/L、肌鈣蛋白T 0.18 μg/L；心尖部血栓增大4.0 cm×3.0 cm×2.1 cm，全心擴大，肺動脈高壓，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣輕度反流；復(fù)查骨穿示骨髓中EOS比例增高（0.067 5），外周血EOS比例正常，F(xiàn)IP1L1/PDGFRα融合基因檢測陽性；體溫38℃～40℃，肝區(qū)出現(xiàn)叩擊痛，整體狀況惡化。加大甲基潑尼松龍用量至80 mg/d，予丙種球蛋白及白蛋白靜脈滴注出現(xiàn)過敏癥狀，并伴有一過性抽搐、記憶力喪失、譫語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，補充造血刺激因子無效，于2010年12月13日死亡。

2 討論

IHES是一種罕見的以EOS增高、伴有靶器官損害為特征，合并與EOS增高相關(guān)的血管炎、骨髓增殖異常等的一類病征，臨床表現(xiàn)各異。本例患者院外EOS持續(xù)增高病程達10個月，經(jīng)多方檢查缺乏明確的引起EOS增多的原因，并有左室心尖部附壁血栓、脾大肝損、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，符合IHES的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

IHES的治療首選腎上腺皮質(zhì)激素，有血管神經(jīng)水腫、蕁麻疹、血清IgE水平增高的超敏型患者，潑尼松治療效果顯著，預(yù)后良好；單純潑尼松治療效果不好或伴有心臟、周圍神經(jīng)、皮膚等靶器官損害的患者，可加用或改用細胞毒藥物羥基脲或環(huán)磷酰胺，療程可根據(jù)外周血細胞數(shù)加以調(diào)整。效果仍不明顯者，可選用干擾素α，50周為1個療程[1]，或用環(huán)孢素A。嗜酸細胞計數(shù)較高者，可行白細胞或血漿置換，或選用長春新堿及烷化劑。2008年修訂的WHO慢性髓細胞系腫瘤分類中，將IHES歸于慢性骨髓增殖性疾病，并且強調(diào)了其腫瘤性質(zhì)。有關(guān)IHES發(fā)病分子機制的研究顯示，50%以上的IHES存在FIP1L1/PDGFRα融合基因，該基因是4號染色體q12中間缺失即del（4）（Q12Q12）形成的新的融合基因[2]。針對這一作用靶點，應(yīng)用治療慢性粒細胞白血病的特異性酪氨酸激酶抑制劑甲磺酸伊馬替尼治療IHES，可取得較好療效。最近有研究對于FIP1L1/PDGFRα融合基因檢測陰性患者予伊馬替尼治療效果仍較好，因例數(shù)少，需要積累更多的病例進行觀察[3]。本例患者院外融合基因檢測陰性，單予口服阿賽松1 mg/（kg·d）治療1個月后，EOS可恢復(fù)正常，心臟血栓縮小，肝脾腎損害好轉(zhuǎn)，遂將激素減量，此時合并肺部感染，予強有力抗生素抗真菌藥物治療的同時加大激素用量，肺部病變好轉(zhuǎn)，但血液、心臟、肝腎等靶器官進行性惡化，并出現(xiàn)譫語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，不除外與心臟栓子脫落、彌漫性腦病有關(guān)，患者此時復(fù)查融合基因檢測陽性，全血細胞減低造血系統(tǒng)衰竭，最終死亡。因此提高對EOS增多累及心臟臨床表現(xiàn)的認(rèn)識，有助于早期發(fā)現(xiàn)和給予積極的治療，從而可能會改善患者的預(yù)后[4]。

[1]Yoon TY,Ahn GB,Chang SH.Complete remission of hypereosinophilic syndrome after interferon-alpha therapy:report of a case and literature review[J].Dermatol,2000,27(2):110-115.

[2]Metzgeroth G.Safety and efficacy of imatinib in chronic eosinophilic leukaemia and hypereosinophlic syndrome,a phase-II study[J].Br J Haematol,2008,143(5)：707-715.

[3]劉紅.特發(fā)性嗜酸粒細胞增多綜合征多器官損害與預(yù)后的關(guān)系[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(7):1279-1280.

[4]田莊，方全，趙大春，等.嗜酸性粒細胞增多癥患者心臟受累的臨床和病理表現(xiàn)[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(8):684-687.