硬化性胰腺炎一例

金涵弢 王儉 王勝裕 錢懿 韓希年

·病例報(bào)告·

硬化性胰腺炎一例

金涵弢 王儉 王勝裕 錢懿 韓希年

患者男，48歲，飲酒20年(250～500 g/d)，吸煙30年(20 支/d)。因“反復(fù)腹瀉伴左后背部酸脹感3月，體重下降6 kg”于2008年12月19日就診。US提示胰頭內(nèi)不均勻低回聲，診斷“慢性胰腺炎”。CT見胰尾明顯萎縮，主胰管擴(kuò)張，梗阻點(diǎn)局部略膨隆，腹腔干周圍有片狀軟組織密度影，增強(qiáng)掃描，上述病變呈相對乏血供；胃壁水腫，胃周可見眾多扭曲、增粗的血管影。診斷“胰頭癌侵犯十二指腸，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包繞腹腔干，門靜脈主干-腸系膜上靜脈癌栓形成”(圖1a)。MRI診斷“胰腺癌伴腹膜后廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀明顯改善，體重下降速度減慢。2個月后消化道出血1次，以后出現(xiàn)黃疸。2009年3月24日剖腹行“膽腸吻合+胰腺穿刺活檢”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰體部質(zhì)硬腫塊，活檢提示胰腺炎。術(shù)后體重回升3 kg，但胰漏不愈，4個月后復(fù)查CT，胰腺腫塊有所縮小，但胰周軟組織影范圍擴(kuò)大(圖1b)。2009年10月25日因長期胰漏、腸梗阻、肺部感染病死。發(fā)病以來多次CA19-9檢查，最高95.89 ng/L。

討論硬化性胰腺炎(sclerosing cholecystitis)并不罕見，但研究不多，且多集中在胰腺本身[1]，未見到對伴發(fā)的胰腺外纖維化的報(bào)道。與晚期胰腺癌相比，本例有如下特點(diǎn)：

圖1 CT門脈期圖像

(1)胰腺病變呈片狀，無明顯腫塊，病變遠(yuǎn)端胰腺明顯萎縮、胰管擴(kuò)張，膽腸吻合術(shù)后隨訪7個月，梗阻點(diǎn)局部無明顯增大，梗阻點(diǎn)遠(yuǎn)端胰腺灌注明顯改善。而胰腺癌癌灶呈腫塊樣，短期隨訪應(yīng)有明顯增大。(2)胰腺后方軟組織密度影呈片狀，邊緣模糊，占位效應(yīng)較輕，增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化，與腹膜后纖維化表現(xiàn)類似。而胰腺癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈膨脹性生長，邊緣多銳利，動態(tài)隨訪有增大[2]。(3)胰腺炎相關(guān)的胰源性門脈高壓起病突然，程度多較重，隨胰腺炎癥減輕、循環(huán)再通而改善；反之胰腺癌的胰源性門脈高壓程度多較輕，呈逐漸加重趨勢，胰源性門脈高壓常導(dǎo)致胃循環(huán)障礙、胃壁水腫，臨床上常有納差、胃出血表現(xiàn)，常被誤認(rèn)為胰腺癌終末期表現(xiàn)[3]。(4)消炎、利膽、改善局部微循環(huán)等內(nèi)科治療可有效遲滯炎癥進(jìn)展、擴(kuò)散，有助于胰腺炎恢復(fù)，但對胰腺癌價(jià)值有限，可作為良惡性病變隨訪鑒別指標(biāo)之一。

總之胰腺病變伴胰腺周圍廣泛纖維化而胰腺內(nèi)沒有明顯腫塊者，不應(yīng)貿(mào)然診斷“胰腺癌晚期”，若合并較重的胰源性門脈高壓，且無肝臟轉(zhuǎn)移，經(jīng)3～6個月以上隨訪，胰腺病變無明顯增大或縮小者，應(yīng)首先考慮慢性硬化性胰腺炎可能。膽腸吻合術(shù)能有效降低胰高壓，配合消炎、活血能明顯遲滯炎癥進(jìn)程，對診斷、治療都有幫助，宜盡早應(yīng)用，穿刺活檢可能誘發(fā)難治性胰漏，應(yīng)慎用。

[1] 楊桂元，錢祝銀. 慢性胰腺纖維化研究的新熱點(diǎn). 國際外科學(xué)雜志，2007，34：336-338.

[2] Ddbeke D，Pinson CW．Pancreatic tumors：role of imaging in the diagnosis，staging，and treatment．J Hepatobiliary Pancreat Surg，2004，11：4-10.

[3] 林德新，李旋，林楓. 胰源性門脈高壓癥的研究進(jìn)展. 國際外科學(xué)雜志，2008，35：51-53.

2010-04-12)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.016

200003 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院放射科

王儉，Email:wangjian_su@yahoo.com.cn