清醒健康志愿者短暫肢體缺血的可接受性和安全性評價(jià)*

張南榮， 周 燕， 靳三慶， 龐 婷， 雷 泓

(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510655)

清醒健康志愿者短暫肢體缺血的可接受性和安全性評價(jià)*

張南榮▲， 周 燕▲， 靳三慶△， 龐 婷， 雷 泓

(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510655)

目的評估清醒健康志愿者短暫肢體缺血的安全性和可接受性。方法選擇60名20-30歲健康志愿者，男女各半，利用血壓計(jì)袖帶的充氣/放氣進(jìn)行3個循環(huán)的非優(yōu)勢上肢缺血再灌注，每個循環(huán)為缺血5 min/再灌注5 min，充氣壓力為200 mmHg。此過程中持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、脈搏氧飽和度等生命體征，操作結(jié)束后用調(diào)查問卷(主要以0-10分的數(shù)字評分法為量化尺度)評估可接受性和不適感覺，于第3 d重復(fù)進(jìn)行1次同樣的問卷調(diào)查，以評估問卷的可信度，保證結(jié)果的可靠性。結(jié)果短暫肢體缺血中，志愿者的心率、血壓和脈搏氧飽和度均波動在正常范圍內(nèi)。56.6%男性和66.7%女性的可接受度為7-8分，56.7%志愿者的舒適程度在4-6分，86.7%志愿者認(rèn)為麻木感是最主要的不適感覺，46.6%男性和50.9%女性的麻木感評分在7-8分，每個循環(huán)肢體缺血中麻木感持續(xù)2-5 min，再灌注后1-2 min消失。男女間的可接受度和不適感覺無顯著差異。問卷具有良好的重測信度(組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.990)。結(jié)論短暫肢體缺血是一種樂于被清醒健康志愿者所接受的、安全的遠(yuǎn)程缺血處理方法。

缺血預(yù)處理； 短暫肢體缺血； 健康志愿者； 安全性； 可接受性

1986年，Murry等[1]發(fā)現(xiàn)犬回旋支阻斷5 min/開放5 min共 4次的處理能減輕其后40 min長時間的缺血再灌注損傷，并首次提出缺血預(yù)處理 (ischemia preconditioning, IPC)的概念。但I(xiàn)PC本身可能造成組織、器官損傷，且操作困難，不易為患者和臨床醫(yī)生所接受。1993年，Przyklenk等[2]提出了遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理(remote ischemic preconditioning, RIPC)的概念，即回旋支短暫缺血可減少遠(yuǎn)隔左前降支隨后嚴(yán)重缺血導(dǎo)致的梗死面積。研究發(fā)現(xiàn)，眾多器官如腎臟、小腸和肢體的短暫缺血均可介導(dǎo)全身性的效應(yīng)，對多個遠(yuǎn)隔器官包括心臟和大腦的缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用，且保護(hù)強(qiáng)度與原位缺血預(yù)處理相當(dāng)[3]。2002年Kharbanda等[4]建立了遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理的無創(chuàng)方法-人短暫肢體缺血(transient limb ischemia, TLI)，即利用血壓計(jì)袖帶的充氣/放氣造成3個循環(huán)的上肢缺血5 min/再灌注5 min。臨床研究證實(shí)，該模型是一種無創(chuàng)的、有效的方法，對心、腦、肺、腎等器官的缺血再灌注損傷均具有保護(hù)作用[5-6]，其臨床應(yīng)用潛力日益彰顯。然而，短暫肢體缺血能否被患者樂于接受尚未見報(bào)道。本研究通過監(jiān)測生命體征和問卷調(diào)查的方法來探討清醒健康志愿者短暫肢體缺血的安全性和可接受性，為短暫肢體缺血模型的臨床應(yīng)用提供客觀依據(jù)。

材 料 和 方 法

1受試對象

選擇60名健康志愿者，年齡20-30歲，男女各半，簽署知情同意書、體檢合格后入選。體檢項(xiàng)目包括體格檢查、血常規(guī)、血生化、凝血四項(xiàng)、乙肝兩對半。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)體檢項(xiàng)目不合格者，即體檢項(xiàng)目中有超出正常值界限者；(2)既往有高血壓、心臟病、肝腎疾病、血液病等系統(tǒng)疾病及四肢病變者；(3)1年內(nèi)有重大外傷、手術(shù)者；(4)中途退出者。本研究得到本院倫理委員會的批準(zhǔn)。該研究的操作過程在具備心電監(jiān)護(hù)的條件下完成。操作前由工作人員詳細(xì)告知實(shí)驗(yàn)過程，盡可能地消除志愿者的緊張情緒。

2短暫肢體缺血模型

志愿者臥床，在左上肢放置12 cm寬的水銀血壓計(jì)袖帶(袖帶下墊一塊平整無皺褶的軟綿紙以減輕可能的皮膚損傷)，連接心電監(jiān)護(hù)，讓志愿者放松5 min后開始實(shí)驗(yàn)。袖帶充氣至200 mmHg，持續(xù)5 min，為肢體缺血過程；袖帶完全放氣后，持續(xù)5 min，為肢體再灌注過程；袖帶的充氣與放氣重復(fù)3個循環(huán)，即一個完整的操作過程為30 min[4]。此過程由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生進(jìn)行操作和記錄，操作結(jié)束后繼續(xù)觀察志愿者20 min，以保證志愿者的安全。整個操作過程保持室內(nèi)安靜，室溫維持在(24±2)℃。

3生命體征的監(jiān)測和不良反應(yīng)的觀察

利用Mindray BeneView T8監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測志愿者的心電圖、對側(cè)上肢的血壓及脈搏氧飽和度，在以下時點(diǎn)記錄志愿者的心率(heart rate,HR)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)和脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)：操作前5 min(t0)、操作開始即時(t1)、操作開始后5 min(t2)、操作開始后10 min(t3)、操作開始后15 min(t4)、操作開始后20 min(t5)、操作開始后25 min(t6)、操作開始后30 min(t7)、操作結(jié)束后20 min(t8)。在此過程中，由操作醫(yī)生觀察并記錄志愿者有無出現(xiàn)以下不良反應(yīng)：頭暈、暈厥、心悸、呼吸困難、惡心、嘔吐等。如志愿者出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，立即停止操作，給予對癥處理。

4問卷調(diào)查法評估可接受性和舒適程度

4.1數(shù)字評分法 在調(diào)查問卷中我們以數(shù)字評分法(numeric rating scale, NRS)為尺度，量化志愿者對短暫肢體缺血的可接受程度、疼痛程度、麻木程度及舒適程度等方面的主觀感覺，見圖1。NRS是一個0-10分的數(shù)字化量表，0分代表無某種感覺，10分代表某種感覺極其強(qiáng)烈，由志愿者選擇其中一個數(shù)字描述自身某種感覺的程度。

Figure 1. 0-10 numeric rating scale.

4.2短暫上肢缺血操作的調(diào)查問卷 操作結(jié)束后，立即對志愿者進(jìn)行關(guān)于短暫上肢缺血操作過程的問卷調(diào)查，問卷如下。

①請用NRS法(0-10分)評估您對本研究-短暫上肢缺血操作的可接受程度。

0分：非常難以接受； 10分：非常樂于接受。

②您認(rèn)為本研究短暫上肢缺血操作最主要的不適感覺是(僅選一項(xiàng))：

A:疼痛;B:手的麻木感;C:皮下淤血;D:僵硬;E:其它不適。

③請用NRS法(0-10分)評估您在短暫上肢缺血操作過程中的疼痛程度。

0分：沒有疼痛； 10分：非常劇烈的疼痛。

④短暫上肢缺血每個循環(huán)中疼痛持續(xù)多久時間？再灌注后多長時間疼痛感消失？均用分鐘表示時間。

⑤請用NRS法(0-10分)評估您在短暫上肢缺血操作過程中的麻木程度。

0分：沒有麻木； 10分：非常劇烈的麻木。

⑥短暫上肢缺血每個循環(huán)中麻木持續(xù)多久時間？再灌注后多長時間麻木感消失？均用分鐘表示時間。

⑦試驗(yàn)結(jié)束后，短暫上肢缺血的操作部位有無皮下淤血？

A:有皮下淤血;B:無皮下淤血。

⑧請用NRS法(0-10分)評估您在短暫上肢缺血操作過程中的舒適程度。

0分：很不舒適； 10分：非常舒適。

⑨您還有其它不適感覺嗎？若有，請用NRS法(0-10分)評價(jià)其程度。

4.3調(diào)查問卷的重測信度檢驗(yàn) 為提高問卷評估的可信度，該問卷調(diào)查于第3 d重復(fù)進(jìn)行1次，并通過計(jì)算2次問卷結(jié)果間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient, ICC)來評估問卷的重測信度。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1短暫肢體缺血過程中生命體征的變化

短暫肢體缺血中，志愿者的心率、血壓和脈搏氧飽和度均在正常范圍內(nèi)波動,見表1。在操作過程中，志愿者的心率有增快的趨勢，與t0相比，t2、t7、t8的心率增快有顯著差異(Plt;0.05)。志愿者的血壓有下降的趨勢，t3-t7的收縮壓下降有顯著差異(Plt;0.05)，而t4、t5、t7的舒張壓下降有顯著差異(Plt;0.05)。不同時點(diǎn)的脈搏氧飽和度的變化無顯著差異。所有的志愿者均可耐受短暫肢體缺血的操作，未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

2短暫肢體缺血過程中可接受性及不適感覺的結(jié)果

2.1短暫肢體缺血的可接受度 56.6%男性和66.7%女性的可接受度為7-8分，30.0%男性和26.7%女性為5-6分，13.3%男性和10.0%女性選擇9-10分，所有志愿者的可接受度評分均在5分及以上,見圖2，男女間可接受度無顯著差異(Pgt;0.05)。

表1 短暫肢體缺血中不同時點(diǎn)心率、收縮壓、舒張壓和脈搏氧飽和度的變化

Figure 2. Description of the acceptability of TLI in conscious volunteers.NRS:numeric rating scale;TLI:transient limb ischemia.

2.2短暫肢體缺血中的主要不適感覺 86.7%志愿者認(rèn)為麻木感是最主要的不適感覺，其它的不適感覺還有皮下淤血(占3.3%)、指尖針刺感(占3.3%)、疼痛感(占1.8%)等,見圖3，這些不適感覺的程度均lt;5分。男女間不適感覺無顯著差異(Pgt;0.05)。

Figure 3. Description of the main discomfort during TLI in conscious volunteers.TLI:transient limb ischemia.

2.3短暫肢體缺血中的麻木程度 46.6%男性和50.9%女性的麻木感評分在7-8分，23.3%男性和20.0%女性為9分，16.6%男性和20.0%女性評分在5-6分，13.3%男性和10.0%女性選擇在1-3分,見圖4。圖5顯示了每個循環(huán)的肢體缺血中麻木感持續(xù)的時間。40.0%男性和63.3%女性認(rèn)為麻木感持續(xù)2-5 min，26.7%男性和16.7%女性的麻木感持續(xù)1-2 min，26.7%男性和16.7%女性的麻木感持續(xù)長于5 min，6.7%男性和3.3%女性的麻木感持續(xù)短于1 min。圖6顯示了每個循環(huán)肢體再灌注后麻木感消失需要的時間。46.7%男性和43.3%女性的麻木感在1 min內(nèi)消失，33.3%男性和26.7%女性在1-2 min消失，10.0%男性和10.0%女性的麻木感需要2-5 min消失，僅有10.0%男性和5.0%女性的麻木持續(xù)超過5 min。男女間的麻木感程度、持續(xù)時間和消失時間無顯著差異(Pgt;0.05)。

Figure 4. Description the degree of numbness during TLI in conscious volunteers.NRS:numeric rating scale;TLI:transient limb ischemia.

Figure 5. Description of the duration of numbness during every cycle of limb ischemia in conscious volunteers.

2.4短暫肢體缺血中的舒適程度 56.7%男性和56.7%女性的舒適程度在4-6分，36.7%男性和10.0%女性選擇了7分或8分，3.3%男性和6.6%女性的評分高達(dá)9分，3.3%男性和26.6%女性在3分以下,見圖7，男女間舒適程度的差異無顯著(Pgt;0.05)。

Figure 6. Description of the duration of numbness after every cycle of limb reperfusion in conscious volunteers.TLI:transient limb ischemia.

Figure 7. Description of the degree of comfort during TLI in conscious volunteers.NRS:numeric rating scale;TLI:transient limb ischemia.

3重測信度結(jié)果

2次問卷結(jié)果間的ICC值為0.990，95%置信區(qū)間為0.960-0.998,Plt;0.01，說明該問卷具有很好的重測信度。

討 論

自1993年P(guān)rzyklenk 等[2]的首次報(bào)道后，遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理的器官保護(hù)作用及其機(jī)制引起了眾多學(xué)者的重視和研究。遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理的方法在不斷發(fā)展和成熟，從有創(chuàng)性的體內(nèi)某個臟器動脈夾閉、股動脈的夾閉到無創(chuàng)性的肢體壓迫缺血，即反復(fù)短暫肢體缺血模型[4]。動物實(shí)驗(yàn)和前期臨床研究結(jié)果已顯示，短暫肢體缺血模型具有保護(hù)多個遠(yuǎn)隔器官如心臟、大腦等的作用[8,9]。目前，短暫肢體缺血模型已成功地進(jìn)行了多方面的臨床研究，如小兒心臟手術(shù)[10]、成人冠脈搭橋手術(shù)[11]、腹主動脈瘤修復(fù)手術(shù)[5]，充分顯示了其良好的臨床應(yīng)用潛力。更令人鼓舞的是，短暫肢體缺血也是遠(yuǎn)程缺血后處理的有效模型。數(shù)個循環(huán)5 min的下肢短暫缺血能誘導(dǎo)人遠(yuǎn)程缺血后處理，與遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理的保護(hù)作用相當(dāng)[12]，并已在急性心肌梗死患者血管成形術(shù)的研究中得到了良好的結(jié)果[13]。這說明短暫肢體缺血在心肌缺血后仍能夠發(fā)揮保護(hù)作用，從而突破了遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理僅適用于可預(yù)見性缺血事件的局限，進(jìn)一步了拓寬短暫肢體缺血的臨床應(yīng)用范圍。

但是，以往研究都僅僅關(guān)注于短暫肢體缺血對患者的器官保護(hù)作用，患者是否樂于接受這種方法并有無不適感覺目前仍未見報(bào)道。而短暫肢體缺血是無創(chuàng)的、有效的器官保護(hù)方法，有望將來在臨床上廣泛應(yīng)用。故有必要充分評估該方法的安全性和可接受性。本研究由此出發(fā)，首次以調(diào)查問卷的方法探討短暫肢體缺血在清醒健康志愿者的可接受性和安全性。

由于3個循環(huán)的上肢缺血/再灌注模型操作簡單有效、是人體實(shí)驗(yàn)最為常用的模型，因此本研究利用血壓計(jì)袖帶的充氣/放氣來造成左上肢的缺血5 min/再灌注5 min(充氣壓力為200 mmHg，重復(fù)3個循環(huán))，建立短暫肢體缺血模型。結(jié)果顯示在短暫肢體缺血過程中，志愿者的心率、血壓和脈搏氧飽和度均維持在相對穩(wěn)定水平，心率波動于71-77次/min，收縮壓波動于107-113 mmHg，舒張壓波動于67-71 mmHg，脈搏氧飽和度波動于98%～99%，未出現(xiàn)頭暈、心悸等任何不良反應(yīng)。這與Dang等[14]的研究結(jié)果一致，但他們僅觀察了短暫肢體缺血對志愿者生命體征的影響，并未研究該操作在志愿者的可接受性。我們的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，56.6%男性和66.7%女性樂于接受短暫肢體缺血的操作(7-8分)，56.7%志愿者認(rèn)為該過程的舒適程度為中等水平(4-6分)，從側(cè)面也反映了該操作并不對清醒志愿者造成明顯的不適，具有較好的可接受性。此外，男女間可接受度和舒適度無顯著差異，可見不同性別的志愿者均可很好地耐受短暫肢體缺血模型。這些結(jié)果說明了短暫肢體缺血模型是安全的方法，并能被清醒志愿者樂于接受。

本研究中志愿者最主要的不適感覺是缺血上肢的麻木感，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過疼痛感和針刺感等，46.6%男性和50.9%女性的麻木程度較為劇烈(7-8分)，但持續(xù)時間短暫(2-5 min)，再灌注后1-2 min內(nèi)即可消失。此外，我們還觀察了麻木感的集中部位，結(jié)果顯示以遠(yuǎn)端的手掌麻木為明顯(55.0%)，90.0%志愿者認(rèn)為麻木感主要在肘關(guān)節(jié)以下，僅10.0%志愿者感覺上臂麻木。再灌注開始，麻木感在1-2 min內(nèi)消失。這種麻木很可能與袖帶的壓迫造成上肢神經(jīng)麻痹有關(guān)，尤以遠(yuǎn)端肢體的麻木最為明顯。再灌注后隨著血流的恢復(fù)，麻木感很快消失，未對志愿者造成有害的影響或不良反應(yīng)。

數(shù)字評分法作為臨床上評估患者某種主觀感覺水平的常用尺度，其可靠性和有效性已被肯定[15]，但在短暫肢體缺血模型中的應(yīng)用未見報(bào)道。為了考察所用問卷的重測信度，本研究對所有志愿者進(jìn)行了2次相同的問卷調(diào)查，間隔時間為2 d。重測信度檢驗(yàn)的結(jié)果顯示ICC為0.990，說明該評估問卷具有很好的信度。

短暫肢體缺血是無創(chuàng)的、有效的遠(yuǎn)程缺血處理方法，本研究的結(jié)果證實(shí)該方法在清醒健康志愿者是安全的、樂于接受的方法，將為短暫肢體缺血的深入研究提供客觀依據(jù)，有助于推動其臨床應(yīng)用。

(致謝：感謝中山六院麻醉科李宏醫(yī)生在制定調(diào)查問卷時所作的工作，感謝中山六院麻醉手術(shù)科全體醫(yī)生和護(hù)士對本研究的支持，感謝參加研究的全體志愿者。)

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Assessmentforsafetyandacceptabilityoftransientlimbischemiainconscioushealthyvolunteers

ZHANG Nan-rong, ZHOU Yan, JIN San-qing, PANG Ting, LEI Hong

(DepartmentofAnesthesia,TheSixthAffiliatedHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou510655,China.E-mail:sanqingjin@hotmail.com)

AIM: To assess the safety and acceptability of transient limb ischemia in conscious healthy volunteers.METHODSSixty healthy volunteers (30 male and 30 female) aged from 20 to 30 years old were enrolled. The transient limb ischemia protocol consisted of 3 cycles of left upper arm ischemia and reperfusion induced by inflating a blood pressure cuff to a pressure of 200 mmHg for 5 min, and then deflating the cuff for 5 min. Physiological variables including heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) and pulse oxygen saturation (SpO2) were monitored and recorded during the procedure to assess the safety. A questionnaire was completed by every volunteer right after the protocol and repeated 2 days later. An 11-point numeric rating scale (NRS) was used to assess the acceptability and main discomforts in the questionnaire. Intraclass correlation coefficients (ICC) were calculated to analyze the reliability of the questionnaire.RESULTSHR, SBP, DBP and SpO2fluctuated in normal range. 56.6% male and 66.7% female chose 7-8 points for the acceptability and 56.7% of the volunteers chose 4-6 points for the degree of comfort during transient limb ischemia. Numbness was the predominant discomfort in 86.7% volunteers, which lasted for 2-5 min during every cycle of limb ischemia and disappeared 1-2 min after reperfusion. No difference between male and female in the assessment of acceptability and discomforts was observed. Our questionnaire had excellent test-retest reliability as ICC calculation was 0.990.CONCLUSIONTransient limb ischemia is a safe and well accepted model for remote ischemic preconditioning in conscious healthy volunteers.

Ischemia preconditioning; Transient limb ischemia; Healthy volunteers; Safety; Acceptability

1000-4718(2011)04-0666-06

R459.9

A

10.3969/j.issn.1000-4718.2011.04.009

2010-10-18

2011-02-16

廣東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.07001664)

△通訊作者 Tel:020-38254051;E-mail：sanqingjin@hotmail.com

▲共同第1作者