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    骨髓活檢技術(shù)操作方法與要領(lǐng)

    2011-11-17 01:25彭云吉蒲祖煜向錦萍
    關(guān)鍵詞:骨髓

    彭云吉 蒲祖煜 向錦萍

    作者單位:418000 湖南省懷化市婦幼保健院(彭云吉);湖南省新晃縣人民醫(yī)院(蒲祖煜);湖南省新晃縣中醫(yī)院(向錦萍)

    通訊作者:彭云吉

    【摘要】 目的 探討骨髓活檢的操作成功的方法和要領(lǐng)。方法 對(duì)492例骨髓活檢的操作過程進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 492例骨髓活檢中除1例骨髓纖維化和1例慢性淋巴細(xì)胞性白血病引起骨髓纖維組織增生干抽,而不能作抽吸物涂片外,其余病例均順利完成涂片和活檢雙重操作,骨髓液無稀釋,活檢骨髓組織符合要求,麻醉效果好,術(shù)后無創(chuàng)口感染及不良反應(yīng)。結(jié)論 要使骨髓活檢操作穿刺順利、病人痛苦少、取材成功率高、局部創(chuàng)口愈合良好,必須做到定位準(zhǔn)確、麻醉過硬、手法正確、術(shù)后處理好穿刺部位。

    【關(guān)鍵詞】 骨髓; 活檢技術(shù); 操作要領(lǐng)

    骨髓活檢能觀察骨髓造血組織的細(xì)微結(jié)構(gòu),了解骨髓組織增生情況,能彌補(bǔ)單純骨髓穿刺抽吸物干抽帶來的診斷缺陷,不失為診斷骨病、血液系統(tǒng)疾病的一種良好方法,在病理診斷中越來越受到人們重視,從而要求病理科醫(yī)生對(duì)這一診斷技術(shù)熟練掌握,筆者從1992年8月~2007年10月,共作骨髓活檢492例,積累了一定經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)分析總結(jié)如下。

    1 材料與方法

    1.1 材料 骨髓活檢包[1]:上海注射針廠生產(chǎn)骨髓活檢針1套,5 ml、10 ml玻璃注射器各1具,6或7號(hào)注射針頭2個(gè),小紗布3塊,小孔巾1塊,橡膠手套1副。其它材料:絡(luò)合碘5~10 ml,棉扦1包,2%利多卡因5 ml×l支,創(chuàng)可貼(或膠布)1塊(或10 cm×l cm 3條),盛有固定液的青霉素小瓶1個(gè)。

    1.2 穿刺部位 成人:除少數(shù)行動(dòng)障礙或病情嚴(yán)重取仰臥位、骼前上棘外,一般患者取俯臥位、骼后上棘。幼兒:取脛骨粗隆。穿刺點(diǎn):髂前上棘-穿刺時(shí)在骼前上棘頂端后1~1.5 cm處,此處稍平、骨髓腔較寬。髂后上棘穿刺時(shí)為4~5腰椎間或第5腰椎椎體旁開2.5~3.5 cm處,此處可捫及一個(gè)三角形小平面或鈍圓形突起。脛骨粗隆穿刺時(shí)為脛骨粗隆下1~1.5 cm處,即近幼兒脛骨干骺部。

    1.3 方法與步驟 (1)于穿刺點(diǎn)用指甲作十字形標(biāo)記定位。(2)穿刺部位絡(luò)合碘消毒2遍,直徑12 cm,鋪無菌孔巾。(3)2%利多卡因3~4 ml,于標(biāo)記處表皮作一直徑為0.5~1 cm皮丘,繼而進(jìn)針至針尖觸及骨皮質(zhì),注射2%利多卡因0.5~1 ml;改變方向,向周邊0.5~1 cm處放射狀分別注入利多卡因0.3~0.5 ml;然后,邊退針、邊推2%利多卡因,直至皮下。注射完后局部按摩2~3 min,使利多卡因浸潤(rùn)擴(kuò)散。注射中要注意邊進(jìn)針、邊回吸,無血液抽出才能推利多卡因。(4)用紗布一塊墊于穿刺活檢針柄,右手握針柄,左手食、拇指壓緊、繃平、固定皮膚,使活檢針與穿刺點(diǎn)骨面垂直,旋轉(zhuǎn)進(jìn)針1~1.5 cm左右,拔出針芯,用10 ml注射器抽吸骨髓液0.1~0.2 ml,用于骨髓液涂片。抽吸力量不要過大,先用小力然后逐漸加壓,因骨髓活檢針孔較大,抽吸骨髓時(shí)壓力低,用力抽吸會(huì)使骨髓針內(nèi)負(fù)壓增大,吸入骨髓液增多造成稀釋。(5)撥掉注射器,扦入針芯,將活檢針退至骨膜外。(6)將活檢針偏離原穿刺部位0.5~1 cm,旋轉(zhuǎn)進(jìn)針0.2~0.3 cm拔出針芯,套上長(zhǎng)接柱(成人)或短接柱(小孩),再扦入針芯,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)進(jìn)針1.5~2 cm,在同深度位置,順時(shí)針、逆時(shí)針各旋轉(zhuǎn)3~5圈。(7)逆時(shí)針方向邊旋轉(zhuǎn)、邊提拔,退出皮下、體表,局部用紗布用力按壓3~5 min,無出血、滲血后用絡(luò)合碘消毒,貼創(chuàng)可貼或紗布,膠布固定,取下孔巾。(8)將活檢針退出針芯,取下接柱,再用針芯頂出骨髓組織于盛有固定液瓶中。貼標(biāo)簽送檢,術(shù)畢。

    2 結(jié)果

    492例骨髓活檢中除1例骨髓纖維化和1例慢性淋巴細(xì)胞性白血病引起骨髓纖維組織增生干抽,而不能作抽吸物涂片外,其余病例均順利完成涂片和活檢雙重操作,骨髓液無稀釋,活檢骨髓組織符合要求,麻醉效果好,術(shù)后無創(chuàng)口感染及不良反應(yīng)。

    3 討論

    骨髓活檢是一門經(jīng)驗(yàn)技術(shù),要求操作者有熟悉的解剖位置,熟練的麻醉技巧及操作手法。定位準(zhǔn)確、操作無痛、取材良好,防止重復(fù)操作和局部創(chuàng)口出血、感染是骨髓活檢成功與否的關(guān)鍵,也是評(píng)價(jià)骨髓活檢質(zhì)量的指標(biāo)。筆者認(rèn)為,為了使整個(gè)操作過程順利進(jìn)行,應(yīng)注重以下幾個(gè)方面。

    首先,是定位準(zhǔn)確。穿刺部位除患者行動(dòng)不便以外,一般采取骼后上棘取材,此處骨皮質(zhì)較薄,骨髓腔大,容易刺入[1],取材范圍寬,且因患者俯臥,不能直視手術(shù)過程,消除恐懼心理,同時(shí)術(shù)者方便操作。

    其次,麻醉要過硬。要減輕患者痛苦,達(dá)到無痛的目的,麻醉要搞好、搞扎實(shí),尤其是表皮和骨膜,神經(jīng)末稍豐富,麻藥用量應(yīng)適當(dāng)多些,主穿刺點(diǎn)周圍骨膜也要麻醉好,因?yàn)榇┐虝r(shí)進(jìn)針部位不一定非常的準(zhǔn)確,如稍偏位一些或麻醉定位偏差一點(diǎn)都會(huì)產(chǎn)生麻醉效果不理想,或因抽吸骨髓液后換位活檢而出現(xiàn)麻醉效果不理想, 從而使操作因患者痛苦而無法繼續(xù)進(jìn)行,最后只能是第2次麻醉,重復(fù)操作。

    再次,手法要正確。穿刺手法正確才能取材良好,防止重復(fù)操作。穿刺時(shí)操作的手法很重要。穿刺針要位于上述穿刺點(diǎn),因有些患者骨質(zhì)較硬,穿刺時(shí)容易滑針、偏位,要注意避免。且針的垂直軸要與骨面切線垂直,角度不對(duì)或偏位,易穿至周圍骨皮質(zhì)區(qū)內(nèi)、而抽不到骨髓液或取不到符合要求的骨髓組織,使操作失敗。穿刺針進(jìn)針深度也要有講究,過淺位于骨質(zhì)內(nèi)或髓、皮質(zhì)交界部,造成干抽或稀釋假象,或活檢時(shí)取出的組織為骨質(zhì)而無造血組織;過深,則易穿透骨髓腔進(jìn)入對(duì)面骨皮質(zhì)或穿通骨骼造成事故。一般是穿刺針剛剛能固定后,再進(jìn)針0.5~1 cm 抽骨髓液,1.5~2 cm內(nèi)取活檢;取活檢拔針前一定要逆、順時(shí)針各旋轉(zhuǎn)3~5圈、以攪斷骨髓,尤其是兒童,膠原豐實(shí)、鈣質(zhì)少、韌性大,不易折斷,抽針時(shí)才發(fā)現(xiàn)針管內(nèi)是空的。

    最后,要處理好穿刺局部創(chuàng)口。穿刺局部術(shù)后要處理好,拔針后要用力按壓局部,防止局部出血形成血腫而增加感染機(jī)會(huì),按壓時(shí)間視情況而定,凝血機(jī)制不好的人長(zhǎng)一些,且每按3~5 min,取開紗布看1~2 min,無出血后即可用絡(luò)合碘消毒、蓋敷料。術(shù)后囑患者仰臥,使穿刺部位壓在床上,亦可防止局部創(chuàng)口出血、滲血。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 張志宏,楊崇禮.血液病造血組織病理學(xué)圖譜.湖南:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1998: 1,81.

    (收稿日期:2011-05-30)

    (本文編輯:梅宏偉)

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