老年人急性腹瀉致腦梗死20例臨床分析

作者單位：543200 廣西岑溪市人民醫(yī)院

通訊作者：陳捷

【摘要】 目的 探討老年人急性腹瀉致腦梗死的臨床特點(diǎn)、診斷和治療。方法 對(duì)20例老年人急性腹瀉致腦梗死的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 20例腦梗死患者均有明顯的低血壓，且均發(fā)生在急性腹瀉后，其中16例患者并發(fā)有高脂血癥、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等側(cè)支循環(huán)不良的危險(xiǎn)因素，比例為80%。結(jié)論 老年人急性腹瀉容易出現(xiàn)持續(xù)急性低灌注狀態(tài)，有側(cè)支循環(huán)不良危險(xiǎn)因素的患者更容易發(fā)生急性低灌注性腦梗死；此類患者的臨床表現(xiàn)和頭顱CT或MRI的特點(diǎn)與其他腦梗死比較缺乏特異性，預(yù)后較好，重視該病預(yù)防有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 老年人； 急性腹瀉； 腦梗死

腦梗死的病因較多，但因急性腹瀉引起腦梗死的報(bào)道較少見，特別是老年人急性腹瀉所致者更少見，臨床對(duì)此往往認(rèn)識(shí)不足，容易忽視?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2005年12月～2009年12月收治的20例老年人因急性腹瀉后導(dǎo)致腦梗死病例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例因急性腹瀉導(dǎo)致腦梗死的老年患者均為住院患者，其中男15例，女5例，年齡66～80歲，平均73歲。所有患者均經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查確診急性腦梗死，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)^［1］。發(fā)病方式：急性起病16例，亞急性發(fā)作的4例；合并腦動(dòng)脈粥樣硬化8例、高血壓病3例、糖尿病3例、高脂血癥2例，無中風(fēng)危險(xiǎn)因素4例；既往有短暫性腦缺血反復(fù)發(fā)作史3例，腦梗死病史3例。血壓情況：平均動(dòng)脈壓5.32～6.5 kPa 2例，6.6～7.8 kPa 3例，8.0～9.3 kPa 5例，9.5～10.5 kPa 5例，11.0 kPa以上5例。從腹瀉到發(fā)生腦梗死的時(shí)間（T）：<24 h者3例；24～48 h者5例；48～96 h者12例。

1.2 臨床表現(xiàn) 神志模糊伴小便失禁1例，煩躁不安1例，智能障礙2例，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)2例，感覺性失語(yǔ)1例，混合性失語(yǔ)2例，單癱5例，偏癱伴偏身感覺障礙5例，視野缺損1例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞升高5例（10.1～13.8×10⁹/L）,血紅蛋白降低2例（8.5～9.8 g/L）,血小板正常；空腹血糖升高6例（8.0～15.0 mmol/L）；血肌酐升高6例（126～220 mmol/L）；膽固醇升高6例（6.6～7.57 mmol/L）,血脂大于4.0 mmol/L者5例，LDL大于6.0 mmol/L 者6例。

1.4 影像學(xué)檢查 頭顱CT或MRI提示左側(cè)額顳葉大面積梗死2例，右側(cè)額顳葉梗死3例，左側(cè)顳葉梗死2例，右側(cè)顳葉梗死3例，左側(cè)額葉梗死1例，右側(cè)頂葉梗死3例，左側(cè)頂葉梗死2例，左側(cè)枕葉梗死1例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死2例,雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死1例。

1.5 治療 （1）及時(shí)補(bǔ)充血容量：常規(guī)給予0.9%生理鹽水或低分子右旋糖酐靜脈滴注。（2）提升血壓：靜滴參脈或生脈，必要時(shí)使用升壓藥。（3）酌情脫水，減輕腦水腫：根據(jù)病情需要給予20%甘露醇、甘油果糖或速尿、人血白蛋白等。（4）抑制血小板聚集：腸溶阿司匹林0.1，每日1次或波立維75 mg，1次/d。（5）改善腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)腦細(xì)胞功能：使用生理鹽水配制30 mg依達(dá)拉奉后靜滴，2次/d，胞二磷膽堿1000 mg加入250 ml 0.9%生理鹽水中靜脈滴注，每日1次。（6）控制患者血脂及血糖的水平，防治并發(fā)癥。

2 結(jié)果

20例腦梗死患者均有明顯的低血壓低灌注狀態(tài)，且均發(fā)生在急性腹瀉后，其中16例患者并發(fā)有高脂血癥、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等側(cè)支循環(huán)不良的危險(xiǎn)因素，比例達(dá)80%。本組治愈9例，顯著進(jìn)步8例，進(jìn)步3例，總有效率達(dá)100%。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制與病因 人體腦血流量的調(diào)節(jié)受到多種因素的影響。腦血流量多少直接與平均動(dòng)脈壓呈正相關(guān)系，但是由于腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能存在，在一定范圍內(nèi)，血壓波動(dòng)不會(huì)引起腦血流量的改變，當(dāng)血壓降低時(shí)，小動(dòng)脈和毛細(xì)血管動(dòng)脈端擴(kuò)張，降低腦血流阻力而使腦血流量得到相對(duì)的穩(wěn)定；當(dāng)血壓持續(xù)下降，降低至小動(dòng)脈和毛細(xì)血管動(dòng)脈端再也不能擴(kuò)張時(shí)，腦血流隨血壓降低而逐步降低，當(dāng)動(dòng)脈壓持續(xù)降低直至出現(xiàn)腦缺血癥狀即導(dǎo)致腦梗死。腦缺血后代謝及臨床結(jié)局不僅決定于該血管血栓引起的缺血損害本身，而且也決定于腦缺血的部位、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和側(cè)支循環(huán)的代償能力。老年人急性腹瀉導(dǎo)致腦梗死發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前認(rèn)為，（1）血流動(dòng)力學(xué)的變化：老年患者由于高脂血癥或糖尿病原因，在血壓升高及內(nèi)皮細(xì)胞損傷等情況下，易引起腦血管動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄，血液灌注減少；如果血壓不能維持在一定范圍內(nèi)（MAP低于70 mm Hg或大于180 mm Hg），如當(dāng)發(fā)生急性腹瀉引起脫水至血壓明顯下降時(shí)并發(fā)低滲性休克時(shí)，則易引起腦局部血液供應(yīng)障礙而導(dǎo)致局部腦梗死。腹瀉后脫水使全身血壓迅速下降，致有效循環(huán)血容量不足，末梢動(dòng)脈的血流量明顯減少^［3］，導(dǎo)致腦梗死發(fā)生。（2）炎癥反應(yīng)致血栓形成：遍及全身的炎癥也能使某些血液成分發(fā)生改變，并且促進(jìn)動(dòng)脈的粥樣硬化病變，同時(shí)削弱斑塊表面的穩(wěn)定性，使之更容易破裂脫落，還可以在一部分斑塊的尖端直接促進(jìn)血栓形成，從而引起或加重急性血管阻塞，導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生^［3］。（3）血液流變的變化：高?；颊吣X血管壁內(nèi)皮細(xì)胞的損傷至膠原的暴露可促使血小板在此處的粘附、積聚并促進(jìn)自身釋放五羥色胺等化學(xué)物質(zhì)，加速血栓的形成；另外此類患者血液流速的減慢也是促進(jìn)進(jìn)腦動(dòng)脈血栓形成的因素之一，導(dǎo)致血液流速的減慢的因素主要是紅細(xì)胞表面負(fù)電荷的降低及脫水后血液黏稠度的增高^［4］。（4）側(cè)支循環(huán)未建立：大量的研究表明，腦梗死發(fā)生的另一條件是當(dāng)出現(xiàn)低滲性脫水至腦血液供應(yīng)環(huán)障礙而側(cè)支循環(huán)未及時(shí)建立^［5］。本組病例病因均有明確腹瀉導(dǎo)致脫水病史，存在側(cè)支循環(huán)不良的危險(xiǎn)因素有腦動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等，部分患者有TIA反復(fù)發(fā)作史，16例合并有側(cè)支循環(huán)不良的危險(xiǎn)因素占80%。結(jié)果提示，老年人急性腹瀉合并有側(cè)支循環(huán)不良危險(xiǎn)因素的患者較容易發(fā)生急性低灌注性腦梗死，應(yīng)引起臨床足夠的重視。

3.2 臨床特點(diǎn) 回顧性分析本研究對(duì)象發(fā)現(xiàn)，本病在有高血壓、腦血管硬化、糖尿病、高脂血癥等病史的老年患者中發(fā)病率增加，部分患者尚有TIA反復(fù)發(fā)作史或既往有過腦梗死病史；20例急性腦梗死患者發(fā)病前均有明確的以急性或亞急性急性腹瀉病史，并發(fā)低滲性脫水，造成腦血液灌注下降等病史，患者臨床表現(xiàn)則取決于腹瀉的程度、低血壓持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、腦梗死病灶的大小，常見表現(xiàn)為單純性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺性失語(yǔ)、混合性失語(yǔ)或偏癱、偏身感覺減退、智能減退、視野缺損、大小便失禁等；頭顱CT或MRI檢查均符合急性腦梗死的影像學(xué)特征，病灶分布有多發(fā)也有單發(fā)，有雙側(cè)也有單側(cè)，有皮質(zhì)區(qū)也有基底節(jié)區(qū)或分水嶺區(qū)，腔隙性梗死與大面積較梗死常并存，無明顯的特異性。診斷本病需要臨床醫(yī)生把握好病史、癥狀、體征和影像學(xué)檢查。誤被腹瀉導(dǎo)致的脫水休克癥狀所掩蓋而漏診，故因?qū)颊哌M(jìn)行認(rèn)真的神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查，早期則進(jìn)行頭顱MRI的檢查以免忽略了因CT掃描陰性或CT未顯示的小病灶。

3.3 防治 臨床必須重視本病的治療及預(yù)防，防治的關(guān)鍵要點(diǎn)在于以下幾方面：（1）病因治療是關(guān)鍵，治療消化道的原發(fā)病，及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正低血壓狀態(tài)及循環(huán)血容量不足。（2）脫水劑的使用應(yīng)注意，由于大部分老年患者長(zhǎng)期合并高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化，糖尿病等病史，當(dāng)出現(xiàn)有效血容量不足加上脫水劑的不正確使用，有可能加重腎功能損害導(dǎo)致腎功能不全；若使用20%甘露醇應(yīng)謹(jǐn)慎，應(yīng)選用甘油果糖，呋塞米及人血白蛋白等脫水劑為主。（3）腦細(xì)胞的保護(hù)：根據(jù)腦梗死病理?yè)p害，藥理作用，從本組療效看，對(duì)自由基毒性損傷具有強(qiáng)大的抑制作用新型自由基清除劑依達(dá)拉奉，能減輕自由基導(dǎo)致的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕腦水腫與組織損傷，延緩神經(jīng)元死亡，改善神經(jīng)功能障礙等治療作用^［6］。

對(duì)本病進(jìn)行預(yù)防是必要且應(yīng)盡早的，而檢測(cè)血壓又是簡(jiǎn)單而有效的方法之一，因?yàn)榧毙愿篂a導(dǎo)致低灌注性腦梗死的敏感指標(biāo)是血壓，且從發(fā)生腦組織低灌注到導(dǎo)致腦梗死還有一個(gè)時(shí)間窗，故臨床治療上應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，保證有效血容量，維持血壓，避免低血壓，對(duì)預(yù)防腦梗死具有重要意義。

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（收稿日期：2011-05-31）

（本文編輯：梅宏偉）