32例巨大左心室瓣膜置換術(shù)的術(shù)后監(jiān)護(hù)

作者單位：510260 廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

通訊作者：郭慧玲

【摘要】 目的 探討巨大左心室瓣膜置換術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。方法 回顧性分析本科2007年1月～2010年12月共32例施行瓣膜置換術(shù)的巨大左心室（左室舒張末期內(nèi)徑>70 mm）患者的臨床資料。結(jié)果 本組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者18例（占60%），經(jīng)內(nèi)科治療或?qū)ΠY處理后均痊愈，全組無(wú)早期死亡病例。結(jié)論 術(shù)后早期的密切觀察和精心護(hù)理是保證合并巨大左心室瓣膜置換術(shù)成功的關(guān)鍵，能有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

【關(guān)鍵詞】 心臟瓣膜?。?巨大左心室； 瓣膜置換術(shù)； 術(shù)后監(jiān)護(hù)

近年的研究已經(jīng)證實(shí)，巨大左心室是影響心臟瓣膜手術(shù)近、遠(yuǎn)期療效的獨(dú)立高危因素之一^［1］。合并巨大左心室（左室舒張末期內(nèi)徑>70 mm）^［2］的瓣膜置換術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高，有報(bào)道顯示其死亡率高達(dá)11.1%～25%^［3］。筆者所在科室2007年1月～2010年12月連續(xù)施行心臟瓣膜置換手術(shù)230例，其中合并巨大左心室者32例，術(shù)后經(jīng)密切觀察病情，及時(shí)處理并發(fā)癥，全組無(wú)一例死亡病例，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者32例，男13例，女19例，年齡25～66歲，平均（46.23±7.63）歲，其中風(fēng)濕性瓣膜病24例，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎5例，瓣膜退行性病變3例，術(shù)前心胸比為0.57～0.95，平均為（0.63±0.23），術(shù)前超聲心動(dòng)圖示LVEDD為7.5～10.1 cm，平均（8.3±0.8） cm，左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）為6.8～9.9 cm，平均（6.67±0.83） cm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）20%～54%，平均（42±8.23）%，術(shù)前心功能（NYHA）分級(jí)為Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)7例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均在低溫（26 ℃～28 ℃）下建立體外循環(huán)，間斷順灌（經(jīng)主動(dòng)脈根部或冠狀動(dòng)脈口）+持續(xù)逆灌冷含血停搏液，主動(dòng)脈開放前5 min予以溫血持續(xù)灌注^［1］。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為36～160 min，平均（87.37±35.17） min，總體外循環(huán)時(shí)間為65～211 min，平均（122.97±42.01） min，行二尖瓣置換術(shù)17例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)5例，雙瓣置換術(shù)10例，術(shù)后使用呼吸機(jī)時(shí)間3～24 h，平均（6.90±3.58） h，術(shù)后住ICU時(shí)間18～48.45 h，平均（24.24±14.01） h。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者18例（占56%），無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，其中惡性心律失常5例，其中1例為尖端扭轉(zhuǎn)性室速至室顫，低心排綜合征6例，急性腎功能衰竭3例，肺部感染4例，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1例，出血2例。經(jīng)積極的對(duì)癥治療及內(nèi)科處理均痊愈出院，術(shù)后心功能有不同程度改善，其中Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)4例。

3 術(shù)后監(jiān)護(hù)

3.1 術(shù)后維持循環(huán)穩(wěn)定

3.1.1 維持血壓與心率的平穩(wěn) 體外循環(huán)直視心內(nèi)手術(shù)可引起心肌不同程度的損害，致使心功能不全。術(shù)中失血、失液及大量利尿和輸血、補(bǔ)液過量均可導(dǎo)致血容量改變，從而引起血壓異常。巨大左心室患者心功能損害嚴(yán)重，低心排及心律失常是術(shù)后常見并發(fā)癥，術(shù)后早期因?yàn)榻桓猩窠?jīng)興奮性增加，外周血管收縮，肢端末梢皮膚較冷，這時(shí)血壓可能接近正常或偏高，隨著血管活性藥的應(yīng)用，體溫恢復(fù)正?；蛏?，血管擴(kuò)張，肢端末梢溫暖，造成血容量相對(duì)不足，這時(shí)血壓會(huì)降低。所以，在術(shù)后早期一定要密切監(jiān)控血壓和CVP的變化，及時(shí)給予輸血、補(bǔ)液，以保持血壓穩(wěn)定。應(yīng)用升壓藥或血管活性藥時(shí)，禁止與輸血、輸液、測(cè)中心靜脈壓及其他給藥管道混用。更換微泵時(shí)，中間不能有間隔時(shí)間，提前準(zhǔn)備好藥物，最好是泵與泵對(duì)換，否則血壓下降后較難恢復(fù)正常。術(shù)后早期應(yīng)嚴(yán)格控制液體入量，以減輕患者心臟負(fù)荷，術(shù)后1～3 d每日維持出入液量負(fù)平衡300～500 ml為佳。術(shù)后早期每30 min監(jiān)測(cè)CVP一次，穩(wěn)定后每小時(shí)監(jiān)測(cè)，根據(jù)血壓和CVP值判斷是容量不足或心功能不全，并做出相應(yīng)的處理。

3.1.2 心律失常的觀察與處理 巨大左心室患者術(shù)后室性心律失常發(fā)生率較高，如不及時(shí)處理，可誘發(fā)室顫，導(dǎo)致患者猝死，故術(shù)后須嚴(yán)密觀察心律的變化，電解質(zhì)失平衡是造成心律失常的主要原因之一，根據(jù)術(shù)后尿量及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。本組病例中共發(fā)生惡性心律失常5例，其中1例為尖端扭轉(zhuǎn)性室速至室顫，患者在術(shù)后第3天突然暈倒，心電監(jiān)護(hù)為室顫心律，即給予除顫，之后患者反復(fù)發(fā)作由室速轉(zhuǎn)為室顫，經(jīng)先后64次除顫、靜脈推注可達(dá)龍、臨時(shí)起搏器治療等措施，36 h后心律失常得到控制，循環(huán)穩(wěn)定，在這過程中給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，維持電解質(zhì)平衡，是保證患者安全的重要措施。

3.1.3 胸腔引流管的監(jiān)護(hù)與處理 患者回ICU后，將胸腔引流管與吸引系統(tǒng)連接，并使用20 cm H₂O的負(fù)壓，定時(shí)輕柔擠壓引流管防止其內(nèi)部形成血栓。必須嚴(yán)密觀察引流量，患者回ICU后第1小時(shí)可能引流液偏多，這是正?，F(xiàn)象，如果術(shù)后第2、3小時(shí)引流液持續(xù)較多，且顏色鮮紅，>300 ml/h，經(jīng)魚精蛋白及止血藥對(duì)癥處理后出血仍無(wú)減少趨勢(shì)，應(yīng)及時(shí)行二次開胸止血。本組有2例術(shù)后引流量較多，術(shù)后2 h內(nèi)引流量達(dá)1000 ml，及時(shí)行二次開胸止血后收到較好效果。

3.2 呼吸系統(tǒng)的管理

3.2.1 應(yīng)用呼吸機(jī)的觀察與處理 術(shù)后呼吸機(jī)輔助治療對(duì)維持患者呼吸功能、償還手術(shù)中氧的供需平衡、支持肺功能、支持心功能、保護(hù)腦及腎功能均有重要作用^［6］。巨大左心室患者心胸比增加，肺順應(yīng)性下降，二尖瓣病變?cè)斐煞斡傺头伍g質(zhì)水腫，導(dǎo)致肺功能不全，容易引起肺功能衰竭，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，患者返回ICU后應(yīng)在15 min內(nèi)查血?dú)夥治?，并根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，行床邊胸片檢查，以明確氣管插管的位置，并明確有無(wú)肺不張、氣胸、肺水腫等。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低水平的PEEP（5 cm H₂O）預(yù)防肺不張，但當(dāng)患者存在低血容量時(shí)要慎重使用PEEP。根據(jù)肺部聽診的情況進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，吸痰前后給予吸純氧3 min，每次吸痰時(shí)間不超過15 s，過度頻繁的吸痰可使支氣管黏膜損傷及引起支氣管痙攣。呼吸機(jī)輔助期間要持續(xù)充分鎮(zhèn)靜，以防止因患者與呼吸機(jī)對(duì)抗造成的低氧血癥。本組病例使用呼吸機(jī)時(shí)間為（6.90±3.58） h，均能順利脫機(jī)。

3.2.2 拔管后的呼吸處理與護(hù)理 拔管后密切觀察患情況，拔管后30 min復(fù)查血?dú)猓o予面罩霧化吸氧，利于濕化氣道，減少支氣管痙攣，減少肺部并發(fā)癥。指導(dǎo)患者做深呼吸，使用呼吸訓(xùn)練器，鼓勵(lì)患者自己咳嗽咳痰，咳嗽時(shí)注意保護(hù)傷口，防止過度的震動(dòng)而產(chǎn)生的疼痛，必要時(shí)指壓氣管協(xié)助患者咳出痰液。

3.3 腎功能的監(jiān)測(cè) 即使術(shù)前腎功能正常并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，體外循環(huán)手術(shù)后也不可避免地存在因腎小管損傷造成的亞臨床腎功能不全^［4］。腎功能不全常見原因是血容量不足、低氧血癥、低心排及應(yīng)用血管活性藥^［5］，術(shù)后要嚴(yán)格記錄出入液量，記錄每小時(shí)尿量，避免使用損害腎功能的藥物，定時(shí)應(yīng)用利尿劑，監(jiān)測(cè)血肌酐、血尿素氮等指標(biāo)的變化，出現(xiàn)急性腎功能衰竭時(shí)首選血液透析治療。實(shí)踐證明，急性腎衰一經(jīng)確診，透析治療早用比晚用效果好。本組有3例術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全，經(jīng)積極的血液透析治療，均恢復(fù)正常腎功能。

3.4 維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 體外循環(huán)后，由于血液稀釋，尿量較多，而鉀的排出量與尿量呈正相關(guān)，術(shù)后早期強(qiáng)效利尿劑的使用可以導(dǎo)致明顯的多尿和血鉀降低，血鉀過低時(shí)，心肌的興奮性增高，異位起搏點(diǎn)的自律性增高，傳導(dǎo)性降低，容易發(fā)生各種心律失常和傳導(dǎo)阻滯^［6］。密切觀察尿量變化，術(shù)后早期尿量增多，應(yīng)注意補(bǔ)充電解質(zhì)，定時(shí)抽血查電解質(zhì)，維持血鉀濃度在4.5～5.0 mmol/L，當(dāng)血鉀<3.0 mmol/L時(shí)，可給予10%氯化鉀2 g＋25%硫酸鎂1 g＋生理鹽水配成50 ml溶液，經(jīng)中心靜脈置管微泵注入^［7］，禁止從外周進(jìn)行高濃度補(bǔ)鉀，泵入過程中注意觀察尿量的變化，發(fā)現(xiàn)尿少要適當(dāng)減量，及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀濃度，以免導(dǎo)致高血鉀。

3.5 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 此類患者術(shù)前由于血流動(dòng)力學(xué)的改變，引起組織細(xì)胞缺氧，熱量攝入不足，熱量合成和儲(chǔ)備減少而消耗增加，體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)失衡，營(yíng)養(yǎng)狀況差，術(shù)后易發(fā)生低心排綜合征、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭、切口延遲愈合、感染等問題^［6］。所以術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持能提高手術(shù)的安全性，降低死亡率?；颊咴诎喂芎笾灰改c功能允許，應(yīng)盡早經(jīng)胃腸道進(jìn)食，早期宜少量多餐。對(duì)于延遲拔管的患者，可以經(jīng)胃管注入鼻飼液，必要時(shí)配合靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。

4 小結(jié)

心臟外科手術(shù)是一個(gè)復(fù)雜的過程，在全麻、低溫、體外循環(huán)下進(jìn)行，巨大左心室的患者術(shù)前心功能較差，在瓣膜置換術(shù)中缺氧缺血及再灌注損傷等因素，術(shù)后循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)等均未穩(wěn)定，出現(xiàn)低心排及心律失常的可能性增加，因此，術(shù)后進(jìn)入ICU的監(jiān)護(hù)非常重要，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，根據(jù)血壓、心率、CVP等指標(biāo)調(diào)整血管活性藥的用量，嚴(yán)格記錄出入液體量，為治療提供依據(jù)。及時(shí)處理突發(fā)的病情變化，是保證患者安全，提高手術(shù)成功率的重要保障。

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（收稿日期：2011-05-23）

（本文編輯：梅宏偉）