總額預(yù)付的實(shí)踐回答
——東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度分析報(bào)告

文/張亞林

總額預(yù)付的實(shí)踐回答
——東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度分析報(bào)告

文/張亞林

保障基本醫(yī)療、合理控制費(fèi)用、防范基金支付風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)患保共同發(fā)展，這是醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的基本目標(biāo)。東莞市實(shí)行的以總額預(yù)付為主的付費(fèi)制度改革初步實(shí)現(xiàn)了這個(gè)目標(biāo)。

一、東莞醫(yī)保付費(fèi)制度改革的背景

（一）社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況

我市2010年末戶籍人口181.77萬人,其中非農(nóng)戶籍人口92.09萬人，農(nóng)業(yè)戶籍人口89.68萬人。2010年全市職工年平均工資16108元，城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資46576元，城市居民人均可支配收入36350元，農(nóng)村居民人均純收入20486元。2010年東莞市生產(chǎn)總值（GDP）4246.25億元。社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步擺脫了金融危機(jī)帶來的影響，呈現(xiàn)出經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)較快增長，社會(huì)事業(yè)不斷進(jìn)步的格局。這為推進(jìn)付費(fèi)制度改革創(chuàng)造了良好的經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況

從2008年7月1日起，在全市范圍內(nèi)建立城鄉(xiāng)一體的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。按照統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用的原則，將全市職工（不分戶籍）、城鄉(xiāng)居民納入社會(huì)基本醫(yī)療保障體系。并于2008年10月建立“政府辦、政府管”、實(shí)行收支兩條線的社區(qū)門診醫(yī)療制度。

1 ．參保范圍。全市職工（含新東莞人）、按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或失業(yè)金的人員、本市靈活就業(yè)人員及城鄉(xiāng)居民均屬參保范圍。2009年9月將非本市戶籍大中專在校學(xué)生納入?yún)⒈７秶?/p>

2 ．基金籌集標(biāo)準(zhǔn)。按照“多方籌資，財(cái)政補(bǔ)貼”的原則，醫(yī)保費(fèi)以上年度全市職工月平均工資的3%籌集。分為住院及門診兩部分，其中住院繳費(fèi)費(fèi)率為2%，門診繳費(fèi)費(fèi)率為1%。職工由單位繳納2.3%，個(gè)人繳納0.5%，市鎮(zhèn)（街）財(cái)政補(bǔ)貼0.2%；靈活就業(yè)人員個(gè)人繳納2.8%，市鎮(zhèn)（街）財(cái)政補(bǔ)貼0.2%；城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納1.5%，市鎮(zhèn)（街）財(cái)政補(bǔ)貼1.5%。市鎮(zhèn)（街）財(cái)政補(bǔ)貼部分由市、鎮(zhèn)（街）按一定比例分?jǐn)偂?/p>

3 ．待遇標(biāo)準(zhǔn)。參保人可享受的醫(yī)保待遇包括住院、特定門診、社區(qū)門診以及生育醫(yī)療費(fèi)四項(xiàng)。住院及特定門診基本醫(yī)療費(fèi)用年度每人最高支付限額達(dá)20萬元。其中，住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)不足或等于5萬元的，基金按95%（退休人員按100%）核付，5萬元以上不足（或等于）10萬元的，基金按75%（退休人員按80%）核付,10萬元以上不足（或等于）15萬元的，基金按55%（退休人員按60%）核付,15萬元以上不足（或等于）20萬元的，基金按45%（退休人員按50%）核付；特定門診基本醫(yī)療費(fèi)按不同的病種，其限額從每人每年4000--60000元不等，支付比例為75%（退休人員80%）。社區(qū)門診基本醫(yī)療費(fèi)，基金按70%核付，不設(shè)起付線和最高封頂線。參保人連續(xù)參保并足額繳費(fèi)滿2年后，符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，可享受生育保險(xiǎn)待遇：剖宮產(chǎn)一次性計(jì)發(fā)3500元，經(jīng)產(chǎn)道分娩一次性計(jì)發(fā)2000元。

我市實(shí)行社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，取得了明顯成效，基金收支狀態(tài)良好，徹底解決了以往發(fā)展不平衡產(chǎn)生的各種矛盾，基本保障水平明顯提高,社區(qū)門診逐步完善，群眾滿意度不斷提高。

（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)情況

我市按照“結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、高效廉潔”的組織原則，由社保部門統(tǒng)一歸口管理全市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。以社保部門為中心形成社會(huì)化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，市社會(huì)保障局及33個(gè)鎮(zhèn)街社保分局業(yè)務(wù)全市通辦,廣大參保人和參保單位可以就近享受各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。大力推進(jìn)醫(yī)保管理服務(wù)的信息化，建立社保部門與各定點(diǎn)單位、相關(guān)銀行等合作單位信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)聯(lián)接，實(shí)現(xiàn)了各相醫(yī)保業(yè)務(wù)的實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)辦理。目前，我市有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)602家。其中市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院62家，市外定點(diǎn)醫(yī)院29家，定點(diǎn)零售藥店133家，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“社區(qū)機(jī)構(gòu)”）378家。

二、醫(yī)保付費(fèi)制度的內(nèi)容與結(jié)算程序

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用采用總額預(yù)付

我市目前采用總額預(yù)付的方式結(jié)算參保人住院基本醫(yī)療費(fèi)用，具體做法是每年初核準(zhǔn)各定點(diǎn)醫(yī)院年度總額，日常按每結(jié)算周期（月度）總額償付，年終進(jìn)行考核清算。

1.年度總額的確定

每年初按照“以收定支，收支平衡”的基本原則，根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)總量基數(shù)，適當(dāng)考慮增長部分確定年度總額。

（1）醫(yī)療服務(wù)總量基數(shù)：以上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的合理的醫(yī)療服務(wù)總量為基數(shù)；

（2）增長部分：增長又分為兩部分，一是普遍增長部分，根據(jù)年初測(cè)算的當(dāng)年醫(yī)?；鸬幕I集情況，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理設(shè)置、級(jí)別規(guī)模、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)總量基數(shù)上，給予適當(dāng)?shù)脑鲩L率；二是專項(xiàng)增長部分，用于支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)、特色專科的發(fā)展，從而促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療的形成和醫(yī)療資源的合理配置。

2.具體支付辦法

（1）月度計(jì)劃制定：年度總額確定后，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身實(shí)際將年度總量進(jìn)行按月分配，制定月度使用計(jì)劃報(bào)社保部門，月度計(jì)劃確定后不再更改。

（2）日常撥付辦法：社保部門在月度計(jì)劃范圍內(nèi)按參保人住院實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌記賬金額進(jìn)行撥付。當(dāng)月實(shí)際發(fā)生額小于月總量計(jì)劃時(shí)，按實(shí)際發(fā)生額償付；當(dāng)月實(shí)際發(fā)生額大于月總量計(jì)劃時(shí)，按月總量計(jì)劃償付。

（3）未完成月總量計(jì)劃的處理辦法：當(dāng)月出現(xiàn)結(jié)余時(shí)，結(jié)余率小于或等于30%部分可以支付前期超支金額，或結(jié)轉(zhuǎn)下月使用；結(jié)余率大于30%的部分返還給醫(yī)?；穑荒芙Y(jié)轉(zhuǎn)使用；當(dāng)月出現(xiàn)超支的，超出部分可用下期結(jié)余按上述原則進(jìn)行償付，否則繼續(xù)結(jié)轉(zhuǎn)。

3.年終考核清算

年終進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查考評(píng)，根據(jù)年終檢查考評(píng)結(jié)果以及年終總額使用率（實(shí)際發(fā)生的年統(tǒng)籌記賬金額占年度總額比例）進(jìn)行償付。

（1）使用率小于88%時(shí)，按實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌記賬金額支付；

（2）使用率在88%至100%時(shí)，按當(dāng)年總額支付；

（3）使用率在100%以上時(shí)，按當(dāng)年總額支付，超出年度總額部分統(tǒng)籌基金不予支付；

（4）根據(jù)年終考評(píng)結(jié)果，按規(guī)定償付服務(wù)質(zhì)量保證金。

4.實(shí)施總額預(yù)付的主要成效

（1）有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長，激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)水平提高。實(shí)施總額預(yù)付后，合理服務(wù)和合理結(jié)余是考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要標(biāo)準(zhǔn)，總額費(fèi)用結(jié)余越多或者服務(wù)出現(xiàn)不足，都會(huì)在考核指標(biāo)“總量控制指標(biāo)”項(xiàng)目中扣分；只有按照規(guī)定提供合理的服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能從合理結(jié)余中獲得獎(jiǎng)勵(lì)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍增強(qiáng)了主動(dòng)控費(fèi)、合理控費(fèi)意識(shí)。2010年參保人住院平均費(fèi)用增長率比2009年下降了10%，費(fèi)用控制的效果顯而易見。

（2）有效減輕參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保看得起病。在總額預(yù)付方式下，對(duì)于入院指征、治療指征不明顯的醫(yī)療行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺把握“基本醫(yī)療”原則，強(qiáng)化節(jié)約意識(shí)，大大減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2010年參保人在市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院住院實(shí)際報(bào)銷率達(dá)到85%，參保人基本實(shí)現(xiàn)因病施治，小病住院現(xiàn)象大幅減少。

（3）有效改變了醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置。在年度總額的確定過程中，我局堅(jiān)持“基層醫(yī)院做大、三級(jí)醫(yī)院做強(qiáng)”的原則，結(jié)合待遇支付政策，引導(dǎo)參保人在基層醫(yī)院住院，從而使大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀的情形有所改觀。2010年，一級(jí)醫(yī)院參保結(jié)算人次增長11.4%，而三級(jí)醫(yī)院比上年下降3.5%。

（4）節(jié)省醫(yī)保管理經(jīng)辦資源，提高管理效率。以我市參保規(guī)模來看，住院及門診業(yè)務(wù)量動(dòng)輒幾百萬甚至上千萬，如果采用按項(xiàng)目付費(fèi)，應(yīng)用細(xì)目審查的辦法來進(jìn)行就醫(yī)管理，產(chǎn)生的工作量將無法想象。而采用總額預(yù)付的辦法后，把控制費(fèi)用的工作交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從中抽出力量進(jìn)行監(jiān)督管理，節(jié)省了大量的行政資源，提高了醫(yī)保管理效率。

（二）門診醫(yī)療費(fèi)用采用“按人頭激勵(lì)性總額付費(fèi)”

按人頭激勵(lì)性總額付費(fèi)，就是每個(gè)結(jié)算周期根據(jù)服務(wù)區(qū)域的參保人數(shù)、門診繳費(fèi)金額確定該期的費(fèi)用總額。社區(qū)機(jī)構(gòu)為區(qū)內(nèi)有需要的參保人提供醫(yī)療服務(wù)，費(fèi)用從總額內(nèi)給付，年終有結(jié)余的，將其中一部分劃給社區(qū)機(jī)構(gòu)作為費(fèi)用補(bǔ)充。

這里的“激勵(lì)性”具有嚴(yán)格的條件，只有同時(shí)滿足“合理支出、合理用藥、合理提供服務(wù)、基金不超支”四個(gè)條件，才能獲得最大利益，體現(xiàn)出激勵(lì)性特征。

1.總額的確定

每結(jié)算周期（目前是每個(gè)月）根據(jù)各定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)社區(qū)機(jī)構(gòu)覆蓋參保人數(shù)及門診繳費(fèi)金額確定。

2.每結(jié)算周期核付辦法

對(duì)于不超總額的，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)費(fèi)用使用情況，確定社區(qū)中心、轉(zhuǎn)診醫(yī)院和藥店的費(fèi)用撥款順序（由于“超支”原因未撥前期款項(xiàng)的優(yōu)先排序），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按實(shí)際撥付，結(jié)余費(fèi)用結(jié)轉(zhuǎn)下周期使用；超過總額（含上期結(jié)轉(zhuǎn)費(fèi)用）以上部分暫不予撥付，結(jié)轉(zhuǎn)下期。

3.年終考核清算

每年度社保部門會(huì)同衛(wèi)生局、財(cái)政局等有關(guān)部門，對(duì)定點(diǎn)社區(qū)機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、為參保人提供門診基本醫(yī)療服務(wù)、執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)規(guī)定、履行定點(diǎn)協(xié)議等情況進(jìn)行綜合考評(píng)，根據(jù)年終檢查考評(píng)結(jié)果以及年終總額使用率情況進(jìn)行償付。

（1）使用率低于75%的，償付金最高為合理結(jié)余費(fèi)用的30%，其中20%為社區(qū)機(jī)構(gòu)費(fèi)用補(bǔ)充，余下的80%由社區(qū)機(jī)構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)下年，作醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充；

（2）使用率大于或等于75%且不超過總額的，償付金最高為合理結(jié)余費(fèi)用總金額，其中30%為社區(qū)機(jī)構(gòu)費(fèi)用補(bǔ)充，余下的70%由社區(qū)機(jī)構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)下年作醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充；

（3）償付金和費(fèi)用補(bǔ)充的比例可視醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集等情況進(jìn)行調(diào)整；

（4）根據(jù)年終考評(píng)結(jié)果，按規(guī)定償付服務(wù)質(zhì)量保證金。

4.按人頭激勵(lì)性總額付費(fèi)的主要成效

（1）對(duì)社區(qū)機(jī)構(gòu)的影響：激勵(lì)機(jī)制下不斷提高服務(wù)水平。在收支兩條線管理體制下，社區(qū)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)積極性是最值得關(guān)注的一個(gè)問題。按人頭激勵(lì)性總額付費(fèi)，就是通過結(jié)余費(fèi)用留歸社區(qū)機(jī)構(gòu)，激勵(lì)其既能向參保人提供合理的醫(yī)療服務(wù)，又能節(jié)約醫(yī)?；鸷蜏p輕參保人負(fù)擔(dān)。如果結(jié)余費(fèi)用全部上交財(cái)政專戶，就會(huì)削弱其積極性。我市從門診醫(yī)保付費(fèi)方式上突破這個(gè)難題，通過試行“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”的醫(yī)保付費(fèi)政策，對(duì)提供合理醫(yī)療服務(wù)的社區(qū)機(jī)構(gòu)返還一定比例的費(fèi)用補(bǔ)充，以鼓勵(lì)其合理提供醫(yī)療服務(wù)。從目前的運(yùn)行情況看，全市的社區(qū)機(jī)構(gòu)都能主動(dòng)加強(qiáng)自身建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，參保人的好評(píng)逐漸增多。這種對(duì)社區(qū)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用補(bǔ)充，也是收支兩條線管理體制下調(diào)動(dòng)其積極性的一個(gè)創(chuàng)新舉措。社區(qū)機(jī)構(gòu)除了從收支兩條線渠道獲得正常的財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障外，門診統(tǒng)籌總額中的費(fèi)用補(bǔ)充在其日常運(yùn)行費(fèi)用中占較大的比例，因此能起到較強(qiáng)的激勵(lì)作用。這里，合理服務(wù)和合理結(jié)余是考核社區(qū)機(jī)構(gòu)的重要標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用結(jié)余越多或者服務(wù)提供不足，都會(huì)在考核指標(biāo)“總量控制指標(biāo)”項(xiàng)目中扣分。

（2）對(duì)參保人的影響：改變就醫(yī)行為，緩解醫(yī)療資源壓力。我市每個(gè)鎮(zhèn)（街）都有一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下轄多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理，均屬于政府機(jī)構(gòu)。因此，人財(cái)物等醫(yī)療資源在各站點(diǎn)統(tǒng)一調(diào)配，有效緩解了醫(yī)療資源壓力和“看病難”問題。

（3）對(duì)平衡醫(yī)保基金的影響：增強(qiáng)了醫(yī)療費(fèi)用控制力度。我市實(shí)施按人頭激勵(lì)性總額付費(fèi)方式后，社區(qū)機(jī)構(gòu)由“開源”變?yōu)椤肮淘础?，必然要加?qiáng)“節(jié)流”措施，如醫(yī)療行為向合理施治回歸、向疾病治療與預(yù)防并重轉(zhuǎn)變等，均有利于參保人。在減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為和提高參保人保障水平的雙重效用下，改善了醫(yī)?；既疥P(guān)系。結(jié)余的費(fèi)用，在收支兩條線管理體制下，直接補(bǔ)償?shù)缴鐓^(qū)機(jī)構(gòu)，極大地刺激社區(qū)機(jī)構(gòu)節(jié)儉使用包干費(fèi)用。全市人均門診費(fèi)用從門診醫(yī)保實(shí)施前87元/次下降到 53元/次，費(fèi)用控制的效果顯而易見。

（4）對(duì)醫(yī)保管理部門的影響：節(jié)省經(jīng)辦資源，提高管理效率。目前，東莞市門診醫(yī)保日常經(jīng)辦業(yè)務(wù)，包括現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算、事后報(bào)銷、轉(zhuǎn)診結(jié)算、轉(zhuǎn)診登記審核、特定門診申報(bào)審核、指定門診就醫(yī)點(diǎn)變更等等，都通過信息系統(tǒng)全部交給社區(qū)機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更多的時(shí)間是加強(qiáng)監(jiān)督。

三、進(jìn)一步改革醫(yī)保付費(fèi)制度的設(shè)想

面對(duì)不斷出現(xiàn)的難題和挑戰(zhàn)，需要深入探索。一是探索完善雙向轉(zhuǎn)診制度，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新分工；二是繼續(xù)完善激勵(lì)政策，既保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極為參保人提供合理的醫(yī)療服務(wù)，又促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極主動(dòng)參與費(fèi)用控制；三是繼續(xù)研究各種付費(fèi)方式的特點(diǎn)，不斷調(diào)整完善現(xiàn)行付費(fèi)辦法,并進(jìn)一步探討實(shí)施多元付費(fèi)辦法的可行性。

（作者單位：東莞市社會(huì)保障局）