文/劉登祥 蘇彩平 傅勤生
支付制度改革的福州歷程
文/劉登祥 蘇彩平 傅勤生
福州自2001年建立基本醫(yī)療保險制度以來,醫(yī)保事業(yè)不斷發(fā)展。截至2011年8月,全市共有職工參保人數(shù)108萬人,居民參保人數(shù)107萬人。11年來,在不斷提高參保人員支付待遇的同時,還不斷深化付費方式改革,連續(xù)11年實現(xiàn)基金收支基本平衡的管理目標(biāo)。
(一)按項目付費階段(2001年1月——2003年6月)
福州市在實施社會醫(yī)療保險制度之初,實行按服務(wù)項目付費的支付方式。醫(yī)療機構(gòu)對每個接收的病人,認真記錄其所享受的各項服務(wù),分別記費,然后將這些明細賬通過電腦實時傳送給福州醫(yī)保,福州醫(yī)保再對這些賬目進行審查、報銷或者拒付。這種支付方法,病人一次就診的費用等于每天接受的各項服務(wù)之和。這一時間采取的相關(guān)措施主要有:按月支付定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用,做到不拖不欠,以利于醫(yī)療機構(gòu)資金周轉(zhuǎn);對定點醫(yī)療機構(gòu)建立嚴格的監(jiān)督、檢查、考核和醫(yī)療費用審核支付等制度和管理辦法。如量化考核門診處方違規(guī)情況、住院病歷情況、服務(wù)態(tài)度投訴情況、大型設(shè)備檢查陽性率以及參?;颊咦再M比例、費用增長情況等管理項目,并與經(jīng)濟利益掛鉤,促進醫(yī)療機構(gòu)自我管理。
這階段取得的主要成績是:積累了大量的第一手資料,為后來支付政策調(diào)整提供了大量的數(shù)據(jù)支持;制定了一系列的管理辦法,為深化醫(yī)療保險醫(yī)療費用管理奠定了基礎(chǔ)。主要的問題是:醫(yī)療費用增長較快,次均費用年增長率超過10%。
(二)按定額付費階段(2003年3月——2009年4月)
這階段,醫(yī)療保險實行“按患者次均定額”支付方式,并規(guī)定“節(jié)約留轉(zhuǎn)、超支分擔(dān)”,即到年終支付時,定點醫(yī)療機構(gòu)如果定額指標(biāo)有結(jié)余,結(jié)余部分自動結(jié)轉(zhuǎn)下年,用以抵補下年的超定額支出。如果超支,對超支部分只支付70%,醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)30%?!岸~標(biāo)準(zhǔn)”是以各定點單位前3年一定比例的處方或病歷、病案中的費用清單為基礎(chǔ),剔除不符合社會醫(yī)療保險支付項目后的金額進行計算制定的?!岸~標(biāo)準(zhǔn)”有三項:門診定額標(biāo)準(zhǔn)、普通住院定額標(biāo)準(zhǔn)和特定住院定額標(biāo)準(zhǔn)。之所以將住院的次均定額標(biāo)準(zhǔn)再區(qū)分為普通和特定,是為了避免醫(yī)療機構(gòu)推諉那些耗費金額大的重癥患者。這種支付方法,是用門診或住院的次均費用數(shù)值來限制醫(yī)療服務(wù)提供方的過度服務(wù),從而把費用增量控制在合適的幅度之內(nèi)。醫(yī)療機構(gòu)要增加收入,只能在控制平均費用的前提下增加服務(wù)量。
實行該辦法為加強醫(yī)療保險管理奠定了基礎(chǔ),一定程度上糾正和遏制了就醫(yī)的混亂和浪費狀況,次均醫(yī)療費用年增長率降到5%以下。而且,區(qū)分住院普通病種和特定病種的辦法,既保障了參保職工的利益,也提高了醫(yī)療機構(gòu)的積極性。但這一支付方式也存在問題,醫(yī)療機構(gòu)為了自身的利益,針對“定額標(biāo)準(zhǔn)”采取了次數(shù)分解、診斷升級和變相轉(zhuǎn)嫁費用負擔(dān)等對應(yīng)措施。
(三)定額付費發(fā)展階段(2009年4月——2010年12月)
為解決上述問題,福州市從2009年4月開始對定額結(jié)算政策進行如下補充深化:
1.實行組合付費方式。主要做法:一是將“人均”與“次均”相結(jié)合?!叭司币曰颊呱矸葑C號為統(tǒng)計基數(shù),醫(yī)療機構(gòu)不能分解?!按尉币曰颊呔驮\流水號為統(tǒng)計基數(shù),醫(yī)療機構(gòu)很容易分解。采取“次均醫(yī)保定額”與“人均醫(yī)保定額”相結(jié)合的付費方式,對“次均”缺陷起到重要的修補作用。二是將“按定額付費”與“按項目付費”相結(jié)合,將不宜實行定額管理的醫(yī)療機構(gòu)或病種獨立,實行按項目付費。三是將“一般定額”與“??茖m椂~”相結(jié)合,把一些能夠代表福州市醫(yī)療技術(shù)先進水平的新技術(shù)新項目列入特定病種付費范圍。四是將“固定定額”與“浮動定額”相結(jié)合,注重定額管理的實效。從管理角度看,定額標(biāo)準(zhǔn)過高或過低,對醫(yī)療費用控制都有反向作用。所以,每年都要對下一年定額進行調(diào)整,過高的予以下降,過低的給予提高。
2 .以“指標(biāo)體系”為導(dǎo)向,強化定點醫(yī)療機構(gòu)管理。為了防止醫(yī)療機構(gòu)降低住院門檻,根據(jù)歷年信息數(shù)據(jù),測算出各單位結(jié)算年度合理的門診和住院比例。比例內(nèi)的住院人次,按住院定額標(biāo)準(zhǔn)支付,比例外的住院人次則不予支付。為限制醫(yī)療機構(gòu)對住院診斷升級,還引入“特定住院病種人數(shù)/總住院人數(shù)”比例。在確定指標(biāo)時,參照各單位既往各月、各年費用記錄并與同類、同期、同等醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)數(shù)據(jù)進行比較后得出。
3.實行對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生并重控制管理。定點醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療費用發(fā)生和控制的終端平臺。醫(yī)療機構(gòu)與患者、醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的信息不對稱性和醫(yī)保機構(gòu)第三方支付特性容易導(dǎo)致醫(yī)療消費的費用失控,這既是人性弱點使然,也是制度使然。醫(yī)療機構(gòu)與自己的醫(yī)生必然是利益共同體,兩者之間約束動力不足。由于醫(yī)生就是醫(yī)療費用發(fā)生的直接經(jīng)辦人,對醫(yī)生的管理和控制十分重要,而且可操作性比較強。
4.健全居民社區(qū)就診優(yōu)先制度。近年來,福州市在付費方式改革中還體現(xiàn)優(yōu)惠政策向下傾斜的導(dǎo)向,大力扶植社區(qū)醫(yī)療機構(gòu),努力把社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也改造成像英國的全科醫(yī)生一樣,成為醫(yī)保機構(gòu)的“看門人”。如對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診的參保人數(shù)采用更高的支付比例,或者由參保人用個人賬戶購買初級衛(wèi)生保健服務(wù)。這樣,參保人到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時只需支付很少的自付費用,只有當(dāng)患者病重、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)無法治療時才可以轉(zhuǎn)診到指定的高等級醫(yī)療機構(gòu)。
5.增加醫(yī)療服務(wù)信息的供給。由于信息不對稱,醫(yī)療服務(wù)市場一直被認為是一個不完全市場。對于參保人來說,無法進行“貨比三家”來挑選醫(yī)療服務(wù)的提供者,這也是醫(yī)療費用快速增長的原因之一。近年來,福州醫(yī)保定期向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)的大量醫(yī)療信息,如服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、服務(wù)態(tài)度、價格水平、就診人次、技術(shù)水平、平均住院天數(shù)、患者滿意度等等。通過公示這些信息,既引導(dǎo)人們理性地選擇醫(yī)療機構(gòu),又培養(yǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)的危機意識,促使醫(yī)療機構(gòu)展開有效率的競爭,激勵醫(yī)療機構(gòu)降低成本,提高效率,吸引消費者前去就醫(yī)。
圖 4年人均支出情況對比
以上調(diào)整政策對控制費用增長逐漸顯現(xiàn)出正面效應(yīng)。如圖所示,自2007年以來大部分經(jīng)辦機構(gòu)人均統(tǒng)籌基金支出增幅普遍呈現(xiàn)下降趨勢。
根據(jù)國家有關(guān)文件精神的要求,當(dāng)前福州醫(yī)保付費方式改革的主要措施有:
(一)按人頭付費
在2011年居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌付費方式選擇上,對參保居民在社區(qū)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診采用了按人頭付費方式,即按照“40元/人/年”的標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)參保居民人數(shù)核定普通門診費用,“按季預(yù)撥,年終結(jié)算”。
(二)按病種付費
對心瓣膜置換術(shù)、安裝心臟起搏器、老年白內(nèi)障手術(shù)、闌尾切除術(shù)、痔瘡切除手術(shù)、大隱靜脈曲張手術(shù)、甲狀腺切除手術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、疝修補手術(shù)、乳腺區(qū)段手術(shù)、急性心梗、急性心衰、肝硬化等試行單病種限價付費,以進一步降低醫(yī)療費用。單病種限價付費,涉及控制醫(yī)藥成本,規(guī)范內(nèi)部管理,改善醫(yī)療服務(wù),提高醫(yī)療技術(shù)水平等諸多環(huán)節(jié),是一個十分復(fù)雜的系統(tǒng)工程。目前,我市正在對實行單病種付費方式后的影響進行評估。
(三)總額預(yù)付
2011年,福州醫(yī)保全面推進定點醫(yī)療機構(gòu)試行總額預(yù)付制付費方式改革。具體做法是:“存量+增量”。存量以2010年基金支出為基數(shù),增量是根據(jù)各試點醫(yī)療機構(gòu)近4年的平均基金支出增長情況進行綜合測算?!翱傤~控制”雖能確保醫(yī)?;鹗罩胶?,但它嚴重影響醫(yī)療提供方的積極性,并導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)降低服務(wù)質(zhì)量、推諉病人以及拒診重癥病人。因此,在總額預(yù)付費制度中輔以“彈性支付”的調(diào)節(jié)內(nèi)容,以彌補“總額控制”的不足。
付費方式改革不僅是理論問題,也是實踐問題。十多年來付費方式的理論研究和實踐經(jīng)歷讓我們深切體現(xiàn)到:
(一)付費方式改革是一個長期而又艱巨的過程
特定地區(qū)特定的付費方式總是與該地區(qū)特定的政治、經(jīng)濟、科學(xué)與文化發(fā)展水平密切相關(guān)的。迄今為止,無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家,無論是福州還是國內(nèi)其他地區(qū),都不可能找到十全十美和一勞永逸的付費方式。這既是各方不斷博弈的結(jié)果,也是基本醫(yī)療保險制度賴以生存的社會政治經(jīng)濟背景不斷變化的結(jié)果。
(二)混合支付方式是歷史和現(xiàn)實的必然選擇
單一的支付方式總是利弊相隨,但不同支付方式的利弊因素不會總是呈現(xiàn)正向相關(guān),也不會總是逆向相關(guān),這就為福州醫(yī)保綜合利用各種支付方式提供了理論借鑒和實踐依據(jù)。例如:對醫(yī)療服務(wù)提供者先支付總預(yù)算,然后根據(jù)其所提供的服務(wù)明細項目,按服務(wù)項目分配給各個費用發(fā)生單位。這實際上是將總額預(yù)算制控制費用的優(yōu)勢與按服務(wù)項目付費制的優(yōu)勢相結(jié)合,既可控制醫(yī)療費用的總量,又能發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的積極性。又如:對患者實行起付線和按比例自付相結(jié)合,規(guī)定起付線以下由病人支付,起付線以上由保險機構(gòu)和病人按比例共付,這樣既可以提高患者的節(jié)約意識,又能提高醫(yī)?;鸬氖褂眯省?/p>
(三)預(yù)付制在未來的支付體系中日益凸顯出更加重要的地位
理論和實踐經(jīng)驗都告訴我們,后付制是造成醫(yī)療費用上漲過快的重要原因之一。實行預(yù)付制可以改變醫(yī)療保險機構(gòu)作為局外人和第三方的被動局面。預(yù)付制有各種形式,如前所述的單病種付費、按日費用定額支付、按病人人數(shù)定額支付和總預(yù)算制等,這些形式在實踐中可以綜合使用。通過制定科學(xué)合理的預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)來控制醫(yī)療服務(wù)提供方的總支出,可以促使醫(yī)療服務(wù)提供方精打細算、合理使用醫(yī)療保險資源,以達到控制費用的目的。
(四)科學(xué)的費用支付體系還要有科學(xué)配套的管理和監(jiān)督制度
支付方式與費用管理制度從來就不是孤立的,而是相伴相生的。為了更有效地控制醫(yī)?;鸬牟缓侠碇С?,必須制定和完善病案病例管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、補償后的管理以及前瞻性和回顧性的利用審核等制度。此外,還必須提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平,改善服務(wù)態(tài)度,加強對藥品價格的管理,增加醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)信息的有效供給,對違規(guī)行為采取嚴格的措施等。
(作者單位:福州市醫(yī)療保險管理中心)