尋求醫(yī)保會付費 醫(yī)方會控費患者會看病的平衡點

文/孫春雨

尋求醫(yī)保會付費 醫(yī)方會控費患者會看病的平衡點

文/孫春雨

孫春雨 江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)保公費辦公室主任

針對部分地區(qū)出現(xiàn)的控制藥費“一刀切”的情況，當?shù)氐尼t(yī)保定點醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)大打口水仗，前者抱怨醫(yī)保付費預(yù)算不足，后者責(zé)怪醫(yī)院擅自異化醫(yī)保管理規(guī)定。表面上看似雙方在管理理念上存在差異，實質(zhì)則為供需矛盾所致，即參保人醫(yī)療需求與醫(yī)?；鹨?guī)模之間的不匹配。筆者以為，在供需矛盾存在的情況下，尋求醫(yī)保會付費、醫(yī)方會控費、患者會看病的平衡點極為重要。

隨著我國基本醫(yī)保制度建設(shè)的推進，醫(yī)保覆蓋面逐年擴大，參保人群迅速擴容，已初步實現(xiàn)全民醫(yī)保目標。醫(yī)院不可謂不重視醫(yī)保管理，一方面，為患者提供醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院的天職；另一方面，在政府財政投入不足的情況下，醫(yī)保定點可以帶來相對穩(wěn)定的病源和業(yè)務(wù)收入?；踞t(yī)療保險制度的實施，釋放了參保人的就醫(yī)需求，就醫(yī)行為大幅增加，隨之而來的新問題又出現(xiàn)了，醫(yī)院該如何把握“保基本”的“度”？醫(yī)療保險管理方并沒有給出“基本”的定義，各地基本醫(yī)療保險的診療項目、醫(yī)用材料和藥品目錄均稱得上“大手筆”，高價格的項目、材料和藥品比比皆是，使得基本醫(yī)療保險呈現(xiàn)“豪華化”。既然醫(yī)保允許，醫(yī)生和患者也樂于選用，客觀上推高了醫(yī)保基金的支出，造成經(jīng)費超支。隨著我國步入老年化社會，醫(yī)?；鸶叧跃o。

于是，有些地方的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在基金管理上采取簡單的支付方式，讓醫(yī)療機構(gòu)總額包干，由醫(yī)院自己想辦法控制醫(yī)療費用。醫(yī)院的管理方式幾乎是被動地跟著醫(yī)保政策和支付辦法轉(zhuǎn)，也就是上有政策，下有對策，醫(yī)保給多少經(jīng)費，醫(yī)院就提供多少醫(yī)療服務(wù)，否則超支無人買單。這樣就容易產(chǎn)生分解費用指標的行為。這是醫(yī)、患、保三方都不愿意看到但又必須面對的問題。

此外，基本醫(yī)療保險與衛(wèi)生行政部門有各自的管理規(guī)定和政策，相互溝通、銜接不夠。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)側(cè)重關(guān)心的是基金使用和參保人對醫(yī)保的滿意度；衛(wèi)生行政部門則根據(jù)醫(yī)療工作的行業(yè)特點，對病床使用率、周轉(zhuǎn)率、平均住院日、執(zhí)業(yè)醫(yī)生管理以及處方藥量都有具體的考核規(guī)定。在實際工作中，醫(yī)院要應(yīng)對保方、患方和衛(wèi)生主管方的要求，于是乎成了矛盾的聚焦點。

對于醫(yī)保的供需矛盾，筆者認為，政府首先應(yīng)履行職責(zé)，逐年增加投入，緩解基金壓力。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)，與衛(wèi)生、物價管理機構(gòu)及定點醫(yī)院共同研究、探討醫(yī)保管理問題，如高值耗材和藥品的合理定價及招標采購、醫(yī)保診療項目的準入、臨床路徑與單病種收費等，科學(xué)測算基金征繳水平和支付標準，制定監(jiān)管考核辦法。要改變原來的粗放式管理和單一的支付方式，使基金的使用更趨合理，并在加強監(jiān)管的同時，多與定點醫(yī)院溝通，協(xié)調(diào)解決醫(yī)院遇到的實際問題，調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)保管理的主動性。

參保人員要了解醫(yī)保的相關(guān)政策，在自覺維權(quán)的同時，愛護醫(yī)保制度，不斷提高科學(xué)素養(yǎng)，做到會看病、看好病。

醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行單位，在處于矛盾焦點的當前，一方面，要通過正常渠道溝通、呼吁，爭取外部環(huán)境的改善；另一方面，也要加強內(nèi)部管理，建立科學(xué)的考核辦法，合理分配醫(yī)保付費額度，加強監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，避免過度醫(yī)療的發(fā)生，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩Ｔ卺t(yī)療工作中公平地對待求醫(yī)的患者。對于困難人群，應(yīng)在政策框架下提供方便，減少患者的痛苦和麻煩。“醫(yī)者仁術(shù)”，為患者提供安全、有效、便捷、適度的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)宗旨。