2型糖尿病合并原發(fā)性高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓與動(dòng)態(tài)心電同步監(jiān)測(cè)

劉冬梅

原發(fā)性高血壓(EH)是2型糖尿病(T2DM)患者最常見的伴發(fā)危險(xiǎn)因素之一，兩者是心腦血管疾病的雙重殺手。合并EH更加速了糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展?；颊呖梢猿霈F(xiàn)視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、冠心病、腦卒中等病變［1］。本文對(duì)T2DM合并EH患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓與動(dòng)態(tài)心電同步監(jiān)測(cè)，以分析其24 h動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律的變化以及血壓變化與心肌缺血、心律失常的關(guān)系。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2007年2月至2010年5月在我院住院患者269例，其中EH 128例(A組)，其中男61例，女67例;平均年齡58．6歲;T2DM合并EH患者141例(B組)，其中男60例，女81例;平均年齡60．3歲。均符合1999年WHO/ISH診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除繼發(fā)性高血壓、心肌病、CAD和其他心血管疾病。2組性別比、年齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2 標(biāo)本采集 對(duì)入選患者于入院24～48 h內(nèi)均行動(dòng)態(tài)血壓和動(dòng)態(tài)心電同步檢查，動(dòng)態(tài)血壓采用德國(guó)MOBIL-O-Gragh型動(dòng)態(tài)血壓儀，袖帶固定于非優(yōu)勢(shì)臂上臂，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)間隔白晝?yōu)?5 min，夜間為 60 min，7∶00～21∶00為白晝記錄時(shí)間。動(dòng)態(tài)心電采用美高儀公司MGY-H12動(dòng)態(tài)心電記錄器。全信息記錄24 h心電資料，參照監(jiān)測(cè)日志，觀察ST段改變及心律失常情況與血壓波動(dòng)關(guān)系。

1．3 方法

1．3．1 動(dòng)態(tài)血壓:獲取以下參數(shù):24 h平均SBP與DBP，白天平均SBP(dSBP)與DBP(dDBP)，夜間平均SBP(nSBP)與DBP(nDBP)，記錄 dSBP≥140 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)、nSBP≥120 mm Hg。dDBP≥90 mm Hg、nDBP≥80 mm Hg的次數(shù)，計(jì)算夜間血壓下降率，即(白晝平均血壓－夜間平均血壓)/白晝平均血壓。以小于10%為血壓晝夜節(jié)律異常。

1．3．2 動(dòng)態(tài)心電圖檢查:心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。心電圖出現(xiàn)ST段壓低≥0．1 mV，持續(xù)時(shí)間≥1 min。與另一次缺血發(fā)作至少間隔1 min。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 動(dòng)態(tài)血壓比較 B組夜間血壓下降明顯低于A組，白天和夜間SBP負(fù)荷明顯高于A組(P ＜0．01)。見表1。

表12組ABPM結(jié)果比較mm Hg，ˉx±s

2．2 動(dòng)態(tài)心電圖比較 B組較A組ST-T改變及心律失常發(fā)生率明顯增多。見表2。

表2 2組患者心肌缺血、心律失常比較 例(%)

3 討論

T2DM與EH之間關(guān)系密切，常同時(shí)存在。EH合并糖尿病是大血管及微血管病變發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。糖尿病患者中高血壓患病率高達(dá)20% ～40%［2］。高血壓是促進(jìn)糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的重要原因之一，其發(fā)病機(jī)制可能與遺傳因素，胰島素抵抗，動(dòng)脈硬化等有關(guān)［3］。

正常人ABPM的晝夜血壓波動(dòng)曲線是雙峰一谷長(zhǎng)柄杓形，白晝基本處于相對(duì)較高的水平，晚18∶00～19∶00血壓是緩慢下降趨勢(shì)，夜間2∶00～3∶00時(shí)處于低谷，之后是上升傾向。有研究表明，血壓晝夜節(jié)律消失普遍存在與糖尿病與高血壓患者中，且夜間血壓下降減少現(xiàn)象與糖尿病患者和高血壓患者的心腦腎等靶器官損害的程度及個(gè)數(shù)有明顯相關(guān)。本資料中，不論是單純EH患者還是T2DM合并EH患者，均存在夜間血壓下降幅度減少，其中以T2DM合并EH患者的下降幅度減少量為明顯，特別是夜間SBP下降幅度減少為主。其原因可能與自主神經(jīng)病變、腎臟病變有關(guān)。正常人白天以交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，夜間以副交感神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)，糖尿病患者副交感神經(jīng)病變導(dǎo)致交感，副交感神經(jīng)活動(dòng)晝夜節(jié)律失常，引起夜間交感神經(jīng)活動(dòng)增加，導(dǎo)致夜間SBP，DBP增高及晝夜節(jié)律消失。有學(xué)者觀察到，有微量白蛋白尿的T2DM患者晝夜收縮壓增高，夜間收縮壓甚至高于EH組，尿白蛋白排泄率與夜間血壓有相關(guān)性。2型糖尿病患者存在胰島素抵抗和高胰島素血癥，通過促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的增值，膽固醇合成并降低高密度脂蛋白，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。加之原發(fā)性高血壓導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損、血管舒縮功能障礙，因而更容易造成大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生。因此心肌缺血與心律失常的心電圖改變勢(shì)必增加。表2中，B組102例(72．3%)發(fā)生心電圖異常，較A組63例(49．2%)顯著增多，表明早搏與收縮壓和舒張壓呈正相關(guān)，夜間血壓的增高和血壓節(jié)律的紊亂對(duì)心臟有一定的損害。

綜上，對(duì)于T2DM合并EH患者行動(dòng)態(tài)血壓與動(dòng)態(tài)心電同步監(jiān)測(cè)，既可以顯示出病人白晝、夜間血壓變化及血壓負(fù)荷，指導(dǎo)臨床根據(jù)時(shí)間分布調(diào)整降壓藥的種類與劑量，控制血壓;又對(duì)判斷心律失常、心肌缺血與高血壓的關(guān)系及尋找心臟病誘因有臨床意義。

1 Onuigbo M，Weir MR．Evidence-based treatment of hypertension in patients with diabetes mellitus．Diabetes Obes Metab，2003，5:13-26．

2 丁世鵬，班博，孫琳，等．糖尿病高血壓對(duì)大血管并發(fā)癥的影響．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，25:1033-1034．

3 張剛，曾雪濱，祝之明．高齡高血壓合并糖尿病患者靶器官損害的臨床研究．中華老年多器官疾病雜志，2009，8:405-408．