深圳市光明地區(qū)社區(qū)尿路感染患者抗菌藥物應(yīng)用分析

馮東輝，丘海軼(深圳市光明中心醫(yī)院藥劑科，深圳 518107)

尿路感染是常見的感染性疾病，在社區(qū)感染中僅次于下呼吸道感染，居社區(qū)感染的第2位。社區(qū)感染是指患者在住院前或住院48 h內(nèi)發(fā)生的感染［1］，根據(jù)感染部位及有無(wú)合并癥，可將尿路感染分為單純性上尿路感染(腎盂腎炎)、單純性下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)，依照其病程又可分為急性和反復(fù)發(fā)作性。尿路感染常見疾病為急性腎盂腎炎、急性膀胱炎、急性尿道炎、慢性膀胱炎急性發(fā)作。為了解光明地區(qū)醫(yī)院和社區(qū)尿路感染抗生素使用情況及用藥合理性，我們采用回顧性調(diào)查方法對(duì)光明地區(qū)的醫(yī)院和社區(qū)尿路感染患者712病例中抗生素的使用頻度進(jìn)行對(duì)比分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

調(diào)查光明地區(qū)2008年1月—2010年12月在我院經(jīng)病原菌檢測(cè)陽(yáng)性診斷為尿路感染患者712例。在712例中，醫(yī)院感染的占378例，社區(qū)感染的占334例。2組病例基本資料見表1。

表1 2組病例基本資料Tab1 General data of two groups

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中“泌尿系統(tǒng)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)”，并根據(jù)病史確定。

1.3 方法

對(duì)各種抗菌藥物的使用金額、用藥頻度(DDDs)、藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)、限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)、排序比等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。限定日劑量(defined daily dose，DDD)為成人每日的平均用藥量，DDD值的確定是根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量計(jì)算和《中華人民共和國(guó)藥典》(2010年版)［2］及《新編藥物學(xué)》(16版)［3］中成人的常用日劑量，新藥未收載按照藥物說(shuō)明書綜合確定。將同品種藥物消耗量折算成以克(g)為單位的藥物消耗總量，計(jì)算DDDs。DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD值，DDDs值越大，說(shuō)明藥物的使用頻度越高。DUI=DDDs值/該藥的實(shí)際用藥天數(shù)。DUI＞1.0，則處方日劑量＞DDD，表明用藥不合理;DUI≤1.0，表明用藥合理［4，5］。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)尿路感染的病原菌檢出及藥敏試驗(yàn)情況

通過(guò)對(duì)患者給予抗菌藥物前留取的清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導(dǎo)尿)做細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104 cfu·mL－1、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105 cfu·mL－1，部分念珠菌陽(yáng)性，經(jīng)分離檢出各類菌株863株，具體見表2。大腸埃希菌是臨床分離的革蘭陰性菌中最常見的菌種，可引起各種類型感染，常引起泌尿系統(tǒng)感染，對(duì)一般抗生素都敏感。我院在2008年1月—2010年12月共檢出大腸埃希菌感染403例、腸球菌177例、葡萄球菌60例、念珠菌106例、克雷伯桿菌52例、變形桿菌47例、銅綠假單胞菌18例。采用MIC法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果表明在醫(yī)院感染中大腸埃希菌所致的膀胱炎、尿道炎、腎盂腎炎對(duì)抗菌藥物敏感性依次為阿米卡星(78%)、(68%)、頭孢曲松鈉(31%)、頭孢呋辛鈉(21%)，對(duì)腸球菌菌敏感性依次為阿米卡星(55%)、頭孢呋辛鈉(43%)、頭孢他定(47%)、頭孢曲松鈉(12%)，對(duì)葡萄球菌菌敏感性依次為阿米卡星(75%)、頭孢呋辛鈉(63%)、頭孢他定(57%)、頭孢曲松鈉(25%);對(duì)社區(qū)感染膀胱炎、尿道炎、腎盂腎炎敏感性依次為阿米卡星(89%)、頭孢呋辛鈉(54%)、頭孢他定(89%)、頭孢曲松鈉(62%)，對(duì)腸球菌菌敏感性依次為阿米卡星(55%)、頭孢呋辛鈉(43%)、頭孢他定(47%)、頭孢曲松鈉(12%)，對(duì)葡萄球菌菌敏感性依次為阿米卡星(88%)、頭孢呋辛鈉(40%)、頭孢他定(84%)、頭孢曲松鈉(61%);醫(yī)院感染和社區(qū)感染對(duì)克雷伯菌、銅綠假單胞菌的敏感性無(wú)區(qū)別，均對(duì)頭孢他定、阿米卡星較敏感。

表2 社區(qū)尿路感染患者病原菌檢出及藥敏試驗(yàn)情況Tab2 Pathogens detected and susceptibility test for community urinary tract infection patients

2.2 抗菌藥物應(yīng)用情況

光明地區(qū)2008—2010年在治療醫(yī)院尿路感染和社區(qū)尿路感染所使用的抗菌藥物主要涉及2類5個(gè)品種。其中頭孢菌素類4個(gè)品種，氨基糖苷類1個(gè)品種。各種藥物的使用金額、用藥頻度詳見表3。由表3可見，DDDs排序前3位依次為頭孢呋辛鈉、阿米卡星和頭孢唑肟。頭孢菌素類占整個(gè)抗感染藥物消耗量的90%以上，從DDDs排序結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，頭孢曲松鈉、頭孢他定及頭孢唑肟的用藥金額較高而DDDs居后，說(shuō)明該藥單價(jià)較高，DDC高，提示臨床過(guò)多應(yīng)用會(huì)加重患者負(fù)擔(dān)。頭孢曲松鈉、頭孢他定的DUI＞1.0，則處方日劑量＞DDD，表明用藥不合理;頭孢呋辛鈉、阿米卡星、頭孢唑肟的DUI≤1.0，表明用藥合理。

表3 醫(yī)院與社區(qū)尿路感染患者抗菌藥物用藥頻度、金額排序Tab3 DDDs and consumption sum order of antibiotics for urinary tract infection patients in hospital and community

2.3 聯(lián)合用藥情況

醫(yī)院與社區(qū)尿路感染所致的急性腎盂腎炎、反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)分離的銅綠假單胞菌是主要病原菌之一，藥敏試驗(yàn)其對(duì)頭孢他定、阿米卡星均敏感，故臨床上常聯(lián)合應(yīng)用頭孢他定+阿米卡星治療急性腎盂腎炎、反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎，聯(lián)合用藥的比例為2.53%。

3 討論

3.1 社區(qū)尿路感染患者病原菌分布情況

急性單純性上、下尿路感染多見于門急診患者，病原菌80%以上為大腸埃希菌;復(fù)雜性尿路感染病原菌30% ～50%為大腸埃希菌，還有腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等;醫(yī)院獲得性尿路感染病原菌還有葡萄球菌屬、念珠菌屬。社區(qū)尿路感染患者病原菌分布排名前3位依次為大腸埃希菌、腸球菌、念珠菌。

3.2 社區(qū)尿路感染患者抗菌藥物的應(yīng)用情況

從光明地區(qū)2008年1月—2010年12月醫(yī)院和社區(qū)尿路感染患者抗生素使用情況調(diào)查中可知光明地區(qū)醫(yī)院和社區(qū)尿路感染患者使用的抗感染藥物主要為頭孢菌素類。社區(qū)急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，一般使用價(jià)格較低的頭孢呋辛鈉、阿米卡星，療程通常為3～5 d。急性腎盂腎炎伴發(fā)熱患者使用頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他定，療程14 d以上;反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程更長(zhǎng)達(dá)4周。

3.3 尿路感染患者抗菌藥物聯(lián)合用藥情況

在本次光明地區(qū)醫(yī)院、社區(qū)尿路感染抗菌藥物使用情況調(diào)查中，急性單純性上、下尿路感染一般選擇單用抗菌藥物，合計(jì)694例(占97.47%)，社區(qū)急性腎盂腎炎伴發(fā)熱、反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者選擇兩聯(lián)使用抗菌藥物，共計(jì)9例(占1.27%)，聯(lián)合用藥全部為頭孢他定與阿米卡星聯(lián)用，用藥基本合理。

3.4 社區(qū)尿路感染患者抗菌藥物用藥合理性評(píng)價(jià)

近年來(lái)由于尿路感染抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，病原菌耐藥現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)多重耐藥現(xiàn)象，已引起廣泛的關(guān)注。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［6］，抗菌藥物的選用應(yīng)根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)，選擇合理有效的藥物。給予抗菌藥物前留取清潔中段尿做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，治療初期按常見病原菌給藥，待藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后再調(diào)整用藥。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，頭孢呋辛鈉、阿米卡星、頭孢唑肟等抗菌藥物DUI≤1.0(占66.7%)，說(shuō)明社區(qū)尿路感染患者抗菌藥物使用基本合理;頭孢曲松鈉、頭孢他定的DUI＞1.0(占33.3%)，同時(shí)由于該類藥單價(jià)較高，DDC高，導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，說(shuō)明用藥不合理。

綜上所述，在光明地區(qū)社區(qū)尿路感染患者抗菌藥物使用大致合理，但存在不規(guī)范現(xiàn)象，如個(gè)別未在使用抗菌藥物前送檢尿樣;存在超權(quán)限、越線、過(guò)度使用抗菌藥物情況，對(duì)一些單純性尿路感染患者使用抗菌藥物的療程過(guò)長(zhǎng)，而對(duì)反復(fù)發(fā)作腎盂腎炎患者使用抗菌藥物的療程不足，導(dǎo)致抗菌藥物治療效果不理想。需進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)抗菌藥物應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握抗生素應(yīng)用指征，規(guī)范臨床醫(yī)師用藥行為，提高使用抗菌藥物的合理性。

［1］Nicolle E，Bradley S，Colqan R，et al.Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults［J］.Clin Infect Dis，2005，40(5):643.

［2］國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典:二部［S］.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2010.

［3］陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.

［4］張 瓊，劉素娟，盧智寶.聯(lián)用DDDs數(shù)排序和金額排序分析抗感染藥物使用情況［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2004，17(3):336.

［5］陳湛芳，莫曉媚，李 偉，等.我中心婦幼保健院2006年抗生素用藥頻度與耐藥現(xiàn)狀分析［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2007，7(9):1359.

［6］衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).